肝硬化的护理课件

第一节肝硬化病人的护理1肝硬化的护理2肝脏肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气2肝硬化的护理2门静脉3肝硬化的护理2病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）

病例导入4肝硬化的护理2

病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？5肝硬化的护理2概念

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点：肝细胞变性坏死、再生结节的形成、纤维组织增生。正常肝小叶结构破坏、假小叶形成

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。6肝硬化的护理2

①肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。

②纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。

③肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。

肝硬化的护理2肝硬化流行病学特点◆世界各国的年发病率25-400/10万◆中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3%~14.2%(中国)

高发年龄35~50岁男女比例约为3.6~8∶18肝硬化的护理2引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起。常见的病因包括：病毒性肝炎酒精性肝炎胆汁淤积严重心力衰竭肝豆状核变性-抗胰蛋白酶缺乏症病因Aetiology非酒精性脂肪性肝炎肝硬化的护理2一、病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型最常见60%-80%10肝硬化的护理2乙、丙、丁型肝炎病毒可导致急、慢性感染和肝脏炎症，可能引发肝硬化和肝癌。这些病毒构成了一项主要的全球健康风险，每年导致140万人死亡。每年的7月28日，世卫组织及其合作伙伴通过纪念世界肝炎日，提高人们对病毒性肝炎及其所导致的疾病的认识和了解。2013年的肝炎日主题是“这就是肝炎。了解它。面对它。”宣传活动强调，肝炎对健康造成危险，但在世界许多地区，依然在很大程度上不为人所知。肝硬化的护理2乙型和丙型肝炎病毒是造成严重疾患和死亡的主要原因。急性乙肝和丙肝以及肝癌和肝硬化造成的全球疾病负担很高（约占所有死亡病例的2.7%），预计在今后20年内其死因排名将上升。估计有57%的肝硬化病例和78%的原发性肝癌病例是乙型或丙型肝炎病毒感染造成的。全世界约有20亿人已感染乙型肝炎病毒，其中3.5亿以上的人患有慢性感染，每年有50至70万人死于乙型肝炎病毒感染。约有1.3至1.7亿人为慢性丙型肝炎病毒感染，并估计每年有35万人因与丙型肝炎相关的肝脏疾病死亡。肝硬化的护理2成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。HBV感染→免疫异常→肝细胞炎症、坏死、再生→纤维化→假小叶肝硬化的护理2

二、酒精中毒(alcoholichepatitis)

长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。

酒精可使肝细胞变性、坏死、纤维组织增生而致肝硬化。肝硬化的护理2

三、胆汁瘀积(cholestasis)

持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。

肝硬化的护理2胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化16肝硬化的护理2病因17肝硬化的护理2发病机制各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压18肝硬化的护理2演变过程有四个方面

广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷

残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）

纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶――典型、特异性

肝脏血液动力学变化发病机理Pathogenesis1234肝硬化的护理2肝脏血液动力学变化：

1）血管床缩小、闭塞、扭曲

2）血管受再生结节挤压

3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。

肝硬化的护理2近年肝纤维化的研究

纤维组织形成纤维组织降解

早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆肝硬化的护理2病理特点

为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。22肝硬化的护理2

肝小叶模式图中央静脉肝小叶肝动脉门静脉23肝硬化的护理2各种病因

肝细胞变性坏死－血管受到挤压

肝小叶模式图24肝硬化的护理2正常肝小叶纤维增生

假小叶血管闭塞扭曲25肝硬化的护理2正常肝脏26肝硬化的护理2肝硬化27肝硬化的护理2肝硬化的护理2一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化*。

临床表现Clinicalpresentation肝功代偿期

肝功失代偿期肝硬化的护理2一、代偿期：

1.

乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。

2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大

3.肝功：正常或轻度异常*

临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2二、失代偿期：

主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。

（一）肝功能减退

1.

全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等

。

*

临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理22.

消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。

原因：门V高压胃肠道瘀血水肿

消化吸收障碍

肠道菌群失调

半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度

黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2

黄疸约50～60%的病人出现黄疸，一般轻～中度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积，往往提示预后不良。临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2

男性乳房发育肝掌(liverpalms)临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2蜘蛛痣（spidernevi)

蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。

临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2(二)门静脉高压

门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。

三大表现：脾大、侧枝循环、腹水

其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义

临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2

1、脾大脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。肝硬化的护理22、侧枝循环建立和开放

门静脉压力增高>200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立.

食管、胃底V曲张

腹壁静脉曲张

痔静脉曲张

临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理21．门V—胃冠状V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V

常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。2．门V—附脐V—脐周V丛—胸腹壁V胸廓V—上腔V

腹壁浅V腹壁下V—下腔V3．门V—肠系膜下V—直肠上V—直肠V丛—直肠中下V—下腔V

*

临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2肝硬化的护理23、腹水

肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。

表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水*临床表现Clinicalpresentation肝硬化的护理2腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：

门V压力增高>300mm水柱、静水压增高

低蛋白血症<30g/L

淋巴液形成增加

继发性醛固酮增加

抗利尿激素增加

有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少肝硬化的护理2肝硬化的护理2（三）肝触诊

肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关

质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症

（脾脏触诊）肝硬化的护理2健康史心理社会状况身体状况护理评估实验室检查45肝硬化的护理2健康史病史用药史46肝硬化的护理2身体状况代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退门静脉高压47肝硬化的护理2（一）肝功能代偿期

早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常48肝硬化的护理2肝功失代偿期肝功能减退（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状食欲减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸49肝硬化的护理2临床表现--肝功失代偿期肝功能减退（3）

出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜50肝硬化的护理2临床表现--肝功失代偿期肝功能减退内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素

51肝硬化的护理2肝掌蜘蛛痣（4）内分泌功能紊乱腹水52肝硬化的护理2临床表现--肝功失代偿期门静脉高压53肝硬化的护理2门脉高压症

脾大脾亢

侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张

腹水

？54肝硬化的护理2临床表现--肝功失代偿期门静脉高压脾大、脾功能亢进：全血细胞减少55肝硬化的护理2临床表现--肝功失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成56肝硬化的护理2蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水腹水：

最突出的临床表现57肝硬化的护理2腹水形成机制腹水的形成门静脉高压抗利尿激素醛固酮有效循环血量不足淋巴液生成低蛋白血症58肝硬化的护理2三侧支循环脾大腹水59肝硬化的护理2临床表现--肝功失代偿期侧支循环的建立与开放60肝硬化的护理2体征--肝功失代偿期肝触诊61肝硬化的护理2并发症

1.上消化道出血：最常见的并发症

2.肝性脑病：最严重的并发症

3.感染

4.肝肾综合征（功能性肾衰）

5.原发性肝癌

6.体液平衡失调

7.肝肺综合征62肝硬化的护理2临床表现—并发症上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂

63肝硬化的护理2上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎64肝硬化的护理2临床表现—并发症肝性脑病

为最严重的并发症,最常见的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减65肝硬化的护理2临床表现—并发症肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症66肝硬化的护理2临床表现—并发症原发性肝癌

短期内肝迅速大持续性肝区疼痛或腹水呈血性电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：

摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。考虑67肝硬化的护理2心理、社会评估麻痹大意，延误病情——多见于早期患者消极、悲观情绪——多见于失代偿期患者68肝硬化的护理2辅助检查

（1）血常规：全血细胞减少（2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水检查:一般为漏出液69肝硬化的护理2（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况。（5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6）免疫功能检查70肝硬化的护理2

X钡餐检查虫蚀样改变

71肝硬化的护理2纤维胃镜检查72肝硬化的护理2腹腔镜检查73肝硬化的护理274肝硬化的护理2

诊断要点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据75肝硬化的护理2治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：

1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快76肝硬化的护理2治疗要点—腹水治疗3、放腹水

适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免诱发肝性脑病77肝硬化的护理2治疗要点—腹水治疗4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等

禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱78肝硬化的护理2常用护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病79肝硬化的护理2护理措施休息与活动代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息为主

80肝硬化的护理2饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素

81肝硬化的护理2饮食护理注意：

血氨升高——限蛋白质

腹水——限制水钠,盐每天小于2克

曲张静脉———

食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。82肝硬化的护理2皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。83肝硬化的护理2病情观察观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察84肝硬化的护理2用药护理

（利尿剂）常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克85肝硬化的护理2利尿剂不良反应密切观察不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在1～2分钟注完。86肝硬化的护理2腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3）观察利尿剂的效果和不良反应（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重（5）避免腹内压骤增的情况（6）皮肤护理：预防压疮87肝硬化的护理2腹水的护理—饮食限制水盐的摄入

无盐、低盐饮食。钠：500～800mg，盐：1.2～2.0g水：小于1000ml/d

少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。88肝硬化的护理21、每日钠摄入量限制在500~800mg2、每日进液体量一般不超过1000ml酱菜无盐、低盐饮食89肝硬化的护理2咸肉罐头酱油含钠味精90肝硬化的护理2心理护理向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力：作些自己喜欢的事情。91肝硬化的护理2

护理措施健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。92肝硬化的护理2

病例分析1．诊断分析

该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。93肝硬化的护理22、护理分析腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少——皮肤护理观察尿量、水肿情况乏力、消瘦——饮食、休息护理焦虑、恐惧——心理护理本病知识缺乏——健康指导

病例分析94肝硬化的护理2课堂小结◆肝硬化是肝脏弥漫性硬化◆肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现◆肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常◆门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放◆治疗、护理主要是对症处理95肝硬化的护理2自测题1.我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括A．精神紧张和忧虑B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E