再生障碍性贫血课件

再生障碍性贫血Aplasticanemia，AA再生障碍性贫血-11讲授目的和要求1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变。3.了解再障发病机制。再生障碍性贫血-11概述由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的疾病。发病率：我国发病不多，每年0.74/10万人口，其中每年有0.14/10万人口为重型再障。男、女发病率无明显差别再生障碍性贫血-11一、病因再生障碍性贫血-111.化学因素骨髓抑制药物：氯霉素、抗肿瘤药、磺胺工业化学物品：苯杀虫剂、重金属盐、染发剂与剂量有关：苯、抗肿瘤药与剂量无关：抗生素、磺胺、杀虫剂2.物理因素:干扰DNA复制，抑制细胞有丝分裂，从而造成干细胞数量减少。

X-ray、镭、放射性核素3.生物因素：病毒（肝炎、风疹、CMV）、严重感染再生障碍性贫血-11二、发病机制再生障碍性贫血-111.造血干（祖）细胞内在缺陷（种子）量：CD34+中自我更新能力的细胞和LTCIC↓↓质：在正常基质上不能增殖或增殖能力↓↓2.免疫异常（虫子）T及其分泌的造血负调控因子凋亡3.造血微环境缺陷（土壤）分泌细胞外基质支持造血因子调节基质细胞造血细胞生长发育再生障碍性贫血-11三、临床表现再生障碍性贫血-11主要表现贫血出血感染脾不大（AA时全身淋巴组织萎缩，脾因淋巴组织萎缩而变小）[临床表现]再生障碍性贫血-11【分型】根据症状急缓、贫血严重程度

重型再障（SAA）：（干C受损）非重型再障（NSAA）再生障碍性贫血-11比较SAA和NSAA的临床表现SAANSAA起病、进展急、迅速缓慢首发表现发热、出血贫血出血部位广泛、重，内脏、深部出血为主（便血、血尿、子宫出血、颅内出血）轻，皮肤粘膜为主感染重，皮肤、肺部多见；败血症，病情险恶轻，呼吸道感染多见；严重感染少再生障碍性贫血-11四、实验室检查再生障碍性贫血-11【实验室检查】血常规网织红细胞计数骨髓细胞学骨髓活检染色体T细胞亚群再生障碍性贫血-11血象：全血细胞↓；正细胞正色素贫血；

ret↓;

SAA血象诊断标准:

WBC<2×109/L,NC<0.5×109/L；

PLT<20×109/L；

ret<1%，绝对值<15×109/L再生障碍性贫血-11NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少。再生障碍性贫血-11骨髓象：外观：颗粒很少，油滴增多。多部位穿刺增生不良。粒系、红系↓，巨核系极少或消失，形态大致正常；淋巴、浆、组织嗜碱细胞↑增生良好：巨核细胞减少再生障碍性贫血-11SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低。NSAA骨髓象：有核细胞增生减低。再生障碍性贫血-11SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样。再生障碍性贫血-11骨髓活检：红髓脂肪变，造血面积减少正常：50.3%SAA：＜2.4%NSAA：＜11.8%再生障碍性贫血-11正常骨髓组织再障骨髓组织再生障碍性贫血-11染色体：正常，但FA可有断裂T4/T8↓再生障碍性贫血-11五、诊断再生障碍性贫血-11临床：贫血、出血、感染、发热、肝、脾不大血象：全血↓；ret↓，LC比例↑骨髓：多部位增生↓/↓↓，如增生活跃，则有巨核细胞↓，非造血细胞↑除外其他全血细胞减少性疾病AA诊断标准再生障碍性贫血-11AA分型诊断标准：SAA-Ⅰ型/AAA起病急，进展迅速，贫血进行性加重，严重感染、出血；ret绝对值<15×109/L;NC<0.5×109/L；PLT<20×109/L；骨髓增生广泛减低。VSAA:NC<0.2×109/LNSAA:

未达SAA标准。病情恶化达SAA标准称SAA-Ⅱ型再生障碍性贫血-11六、鉴别诊断与全血减少的其他疾病相鉴别再生障碍性贫血-11PNH：临床上反复发作的血红蛋白尿，黄疸、脾大；实验室检查:Ret↑，酸溶血试验(+),CD55(-),CD59(-);MDS：骨髓增生明显活跃，有病态造血，染色体异常，转为白血病；自身抗体介导的全血减少：包括evan’ssyn和免疫相关的全血细胞减少，表现为全血细胞减少并骨髓增生降低，但外周血Ret、NC不低，Bm红系比例不低，糖皮质素治疗有效急性造血功能停滞低增生性白血病恶性组织细胞病再生障碍性贫血-11七、治疗再生障碍性贫血-11一、支持治疗保护措施：预防感染：注意饮食、环境卫生，保护性隔离避免出血（防止外伤及剧烈活动）杜绝接触危险因素：骨髓抑制药物对症治疗：纠正贫血、控制出血、控制感染、保护肝脏再生障碍性贫血-11二、针对发病机制的治疗免疫抑制剂：ATG/ALG(SAA)3-15mg/kg/d×5d

机制：免疫抑制、直接刺激干祖细胞副作用：发热、过敏、出血、血清病CSA：3-6mg/kg×12m

机制：抑制T生成IFNγ,阻止IL-2R表达副作用：HBP、震颤、多毛、齿龈增生糖皮质激素大剂量丙种球蛋白：0.4g/kg×5d

机制：封闭抑制性T，阻断Mψ的FCR再生障碍性贫血-11三、促进造血的治疗雄激素：机制：刺激肾产生EPO；对干细胞直接刺激作用；起效：服药2-3月后制剂：康力龙（睾丸酮衍生物司坦唑醇）；安雄；达那唑；丙酸睾酮再生障碍性贫血-11造血因子GM-CSF：靶细胞：多能干C、粒单祖C、Eo、Mψ作用：ANC一过性↑，↑NC、Eo、Mψ功能G-CSF：靶细胞为NC及其祖CEPO：促进红系造血，改善贫血，大量EPO对AA有效TPO:作用于巨核细胞三、促进造血的治疗再生障碍性贫血-11同基因HSCT：最有效同胞异基因（allo-HSCT):最普遍无关供体allo-HSCT脐血移植：四、HSCT再生障碍性贫血-11重型再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有

相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植再生障碍性贫血-11思考题AA的分型诊断依据全血减少患者的鉴别诊断再障的治疗原则再生障碍性贫血-11思考题男性，67岁，贫血3年，无特殊药物服用史，皮肤散在出血点，巩膜无黄