支气管哮喘课件

支气管哮喘_1支气管哮喘

中南大学湘雅二医院呼吸科蔡珊支气管哮喘_1哮喘的定义是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。以气道高反应性为特征，存在广泛、可逆的气流受限。引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘_1支气管哮喘是一个全球性的

严重健康问题全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：6.5%中国:1%-4%我省：0.9%

普遍规律：城市高于农村儿童多于成人男、女相当中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.6亿支气管哮喘_1中国哮喘患者的控制率为28.7%全国哮喘控制现状及认知水平的调查.中国哮喘联盟20082008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查控制的定义：按GOAL研究中的完全控制和良好控制标准全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.2008.支气管哮喘_1病因遗传因素环境因素某些基因吸入物感染食物药物气候变化运动妊娠支气管哮喘_1粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.支气管哮喘_1急性炎症时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程支气管哮喘_1多细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境因素遗传易感个体环境激发因子症状性哮喘支气管哮喘_1病理改变BarnesPJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞

嗜酸性细胞浸润基底膜增厚粘液栓上皮脱落支气管哮喘_1临床表现症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或胸闷、咳嗽端坐呼吸发作——缓解——发作特殊类型：咳嗽变异型哮喘、运动性哮喘支气管哮喘_1临床表现发作时体征胸部呈过度充气广泛哮鸣音呼气音延长严重时：寂静胸、心率↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀注意：一般来说：哮鸣音↑→呼吸困难↑→病情↑如果哮鸣音↓→呼吸困难↑→病情↑则考虑： ①呼吸肌衰竭 ②小气道粘液栓塞，肺不张 ③并发有气胸支气管哮喘_1实验室及其它检查痰液检查：嗜酸性粒细胞↑呼吸功能检查动脉血气分析胸部X线检查特异性变应原检测支气管哮喘_1呼吸功能检测通气功能检测：FEV1%pre、FEV1/FVC支气管激发试验：乙酰甲胆碱或组胺、适用于FEV1%pre>70%、FEV1下降>20%为阳性支气管舒张试验：沙丁胺醇或特布他林、FEV1>12%且绝对值增加>200ml为阳性PEF及其变异率测定支气管哮喘_1呼吸功能检测支气管哮喘_1喘康速、奥克斯都保、万托林、全特林———解痉普米克都保、辅舒酮、必可酮

———抗炎支气管哮喘_1峰流速仪的正确使用1、确保指针指向零位（即L/Min）2、握住峰流速仪时，手指不要遮住刻度及指针槽，不要挡住峰流速仪末端的孔3、起立，深吸气，把峰流速仪放入口中，并保持呈水平状。将嘴唇含住峰流速仪的咬嘴。然后，尽您所能快速用力呼气4、记下指针所指的刻度上的数字5、将指针回复到位（即L/MIN），并将此过程再重复做两次，共得到三个读数，将这三个读数中最高的一个数值记录在表格中支气管哮喘_1峰流速值的具体应用个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEFR值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值。

最高PEFR值-最低PEFR值昼夜变异率=—————————————╳100%

（最高PEFR值+最低PEFR值）/2

正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值（或预计值）的80%及日间变异率不能大于20%。

支气管哮喘_1动脉血气分析低氧血症，甚至I型呼衰呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒，甚至II型呼衰代谢性酸中毒支气管哮喘_1胸部X线检查双肺透亮度增加合并感染时可见肺纹理增加及炎性浸润阴影支气管哮喘_1胸部X线检查注意观察有无:纵隔气肿肺不张气胸支气管哮喘_1特异性变应原检测体外检测：特异性IgE检测在体实验：皮肤变应原测试、吸入变应原测试支气管哮喘_1典型哮喘典型的病史典型的体征预后除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。非典型哮喘

临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性PEFR>20%诊断标准支气管哮喘_1临床分期缓解期：症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上。急性发作期：气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，有诱因或治疗不当。慢性持续期：没有急性发作症状，但相当长的时间内总有不同频度和(或)不同程度前出现喘息、咳嗽、胸闷。支气管哮喘_1

分级肺功能临床特点间歇状态（第1级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次轻度持续（第2级）FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次中度持续（第3级）FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次重度持续（第4级）FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状病情严重程度的分级支气管哮喘_1GINA2011:哮喘控制评估

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标A.哮喘控制水平临床特征控制(满足以下所有条件)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<正常预计值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。支气管哮喘_1心源性哮喘支气管哮喘起病年龄中老年人年轻人病史器质性心脏病史家庭史发病季节无有季节性诱因感染、劳累、过量或过快输液接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入刺激物症状粉红色泡沫液少许粘液体征双肺底湿罗音,左心扩大,奔马律、心脏杂音呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音缓解办法坐起、应用强心、利尿扩血管脱离过敏原,吸入平喘药心电图心律失常或房室扩大可有一过性肺性P波B超心脏扩大正常,晚期可有右室肥厚鉴别诊断支气管哮喘_1COPD支气管哮喘起病年龄中老年年轻人，多婴儿时期发病病史长期吸烟史，冬春季反复咳嗽、咳痰史反复发作，喘息，呼吸困难，过敏史、家庭史症状咳嗽，咳痰为主发作性喘息，呼吸困难，胸闷为主体征肺气肿干罗音或散在湿罗音双肺弥漫性哮鸣音对皮质H及β2激动剂起效慢起效快鉴别诊断支气管哮喘_1

中央型肺癌

支气管哮喘

症状咳嗽、咯血呼吸困难进行性加重

发作性喘息呼吸困难可缓解

体征

局限性吸气期喘鸣音

双肺散在哮喘音CT

肿块或淋巴肿大

(－)

纤支镜下

可见新生物

无鉴别诊断——上气道阻塞支气管哮喘_1支气管内膜结核由于管腔部分阻塞也可以有类似哮喘的症状有结核中毒症状局限性干鸣音痰抗酸杆菌检查纤支镜鉴别诊断——上气道阻塞支气管哮喘_1变态反应性肺浸润

支气管哮喘病程相对较短，多几个月，少数数年数年到数十年症状症状较轻，多有发热喘息明显，症状较重，一般无发热X线胸片有浸润病灶，多呈游离性无异常外周血嗜酸细胞多>10%常<10%鉴别诊断支气管哮喘_1并发症气胸纵隔气肿肺不张慢性支气管炎肺气肿肺源性心脏病发作时反复发作、感染支气管哮喘_1治疗治疗目的：

控制症状，防止病情恶化尽可能保持肺功能正常维持正常活动能力尽可能避免治疗副作用防止不可逆气流阻塞，避免死亡支气管哮喘_1治疗药物支气管舒张剂：缓解症状β2受体激动剂抗胆碱药（M受体阻滞剂）茶碱类抗炎药：控制发作

糖皮质激素白三烯调节剂色甘酸钠及尼多酸钠其他：酮替芬、H1受体拮抗剂缓三控四支气管哮喘_1解痉、抗炎-平喘两步曲解痉抗炎支气管哮喘_1哮喘药物给药途径血循环血循环肺肺口服注射吸入支气管哮喘_1为什么推荐吸入疗法？

吸入用药直达肺部量小，作用快，安全，疗效佳携带方便，无需特殊设备储物罐可增加气雾剂的疗效

支气管哮喘_1吸入疗法的现状吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗给药方法普及率<5％，普通医生、基层医生尚未普及病人使用错误率70－80％依从性低支气管哮喘_1（一）缓解哮喘急性发作的药物比较－1

作用部位种类起效和维持给药方式时间β2受体β2受体短效5－10’起效口服维持4－6h吸入激动剂长效维持12h吸入抗胆碱类胆碱能受体非选择性10’起效定量吸入维持4－6h

选择性可达24h

（M1，M3）茶碱类抑制磷酸二脂酶普通茶碱IV5’起效口服拮抗腺苷受体缓释茶碱12-24h静脉注射刺激分泌肾上腺素控释茶碱增强纤毛功能等支气管哮喘_1（一）缓解哮喘急性发作的药物比较－2

主要不良反应β2受体骨骼肌震颤心悸激动剂抗胆碱类口苦口干尿潴留茶碱类恶心呕吐心动过速心律失常血压下降多尿支气管哮喘_1（二）控制哮喘发作的常用药物比较－1

作用机理给药常用药物起效时间方式糖皮抗炎作用吸入倍氯米松1周以上质激素控制发作口服强的松

最有效药静脉甲强龙最快2－4h白三烯调节白三烯口服扎鲁斯特调节剂的生物活性孟鲁司特色苷酸钠抑制释放吸入尼多酸钠炎性介质其它药物口服(酮替芬)支气管哮喘_1（二）控制哮喘发作的常用药物比较－2

常用药物常用剂量糖皮倍氯米松200－500，500－1000，>1000（ug/d）质激素强的松30－60mg/d起始，症状缓解后递减至<10

甲强龙80-160mg/d，症状缓解后递减，然后口服和吸入维持白三烯扎鲁斯特调节剂孟鲁司特10mg,1/d色苷酸钠雾化吸入3.5-7mg3－4次/d，或干粉吸入20mg3－4次/d酮替芬因人而异支气管哮喘_1（二）控制哮喘发作的常用药物比较－3

常用药物常见副作用处理糖皮倍氯米松口腔念珠菌感染、声嘶等清水漱口质激素强的松肾上腺皮质功能抑制顿服甲强龙骨质疏松补钙二重感染抗真菌治疗白三烯扎鲁斯特调节剂孟鲁司特胃肠道症状，皮疹等停药色苷酸钠咽喉不适，胸闷，皮疹酮替芬主要用于轻症哮喘和季节性哮喘支气管哮喘_1支气管哮喘_1舒利迭®

（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）

信必可®（布地奈德+福莫特罗）联合治疗药物(ICS+LABA)支气管哮喘_1（三）哮喘急性发作期的治疗支气管哮喘_1

哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/ｍｉｎ辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脉率变慢或不规则奇脉无,<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ无,提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/ｍｉｎPaO2(吸空气mmHg)正常≥60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45SaO2(吸空气,%)>9591～95≤90ｐＨ正常正常降低降低支气管哮喘_1哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺神志改变：烦躁﹑疲乏或嗜睡奇脉严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟，或<60%正常预计值，或无法测定发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.支气管哮喘_1重症哮喘发作的常见原因致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道对β2-受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素……中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.支气管哮喘_1有死亡高危因素的哮喘患者以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入糖皮质激素者过度依赖于速效吸入型β2-受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.支气管哮喘_1哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.支气管哮喘_1在家庭和社区中的治疗措施家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂在第1小时每20min吸入2～4喷随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.支气管哮喘_1医院治疗流程-1初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)

初始治疗吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）雾化吸入短效β2-受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

中度发作标准PEF：60～80％预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：吸氧每60min吸入β2-受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗1～3h

严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％预计值或个人最佳值体检：静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗：吸氧吸入β2-受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.支气管哮喘_1医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验

疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常：没有病痛PEF>70%预计值血氧饱和度>90%（儿童95％）

疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF<70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变

疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF<30%预计值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg

急诊治疗吸氧吸入β2-受体激动剂±抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁溶液监测PEF、氧饱和度、脉搏

入住ICU吸氧吸入β2-受体激动剂±抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2-受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气定期评估

离院标准PEF>60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗家庭治疗继续吸入β2-受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访

疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-