急性胰腺炎幻灯片

急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）一、定义

是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 常见的急腹症 病情轻重不一，多见于青壮年，女性高于男性（约2:1）。 轻症：自限性，易于治疗，预后好。 重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%~40%。急性胰腺炎-3_1二、胰腺的解剖生理人体内仅次于肝第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。分为胰头、胰颈、胰体和胰尾，各部分无明显界限。胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。急性胰腺炎-3_1三、病因与发病机制引起急性胰腺炎的病因较多，常见的病因有胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食。我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。急性胰腺炎-3_1胆石症胆道蛔虫胆道感染1.胆道疾病主要病因急性胰腺炎-3_12.胰管阻塞①胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞。②少数胰腺分离(系胰腺胚胎发育异常)时主胰管和副胰管分流且引流不畅．与急性胰腺炎有关。主要病因急性胰腺炎-3_13.大量饮酒和暴饮暴食（1）一般认为酒精对胰腺的作用是间接地消化道和神经作用而产生的；(2)暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。

主要病因急性胰腺炎-3_1高脂血症其原因为脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁；高钙血症：如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等．均可刺激胰液分泌增多；血钙易在胰管内沉积，导致胰管钙化，胰管结石，阻塞胰管引起胰腺炎的发作，促进胰蛋白酶原激活。4.内分泌与代谢障碍

主要病因急性胰腺炎-3_1十二指肠乳头邻近病变手术与创伤自身免疫性疾病病毒感染：流行性腮腺炎，败血症等药物：皮质激素及避孕药等原因未明次要病因急性胰腺炎-3_1酶原激活部位胰蛋白酶原酶原活性酶胰蛋白酶肠激酶三

病因和发病机制急性胰腺炎-3_1临床分类轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）急性胰腺炎-3_1四、病理间质炎症型（水肿型、轻型）：

胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死出血坏死型（重型）：

广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死急性胰腺炎-3_1由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液．并易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合征时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理变化。急性胰腺炎-3_1五、临床表现常在饱餐或饮酒后12-48小时突然发作

1.腹痛呈持续性刀割样疼痛（主诉重而体征轻）。位于上腹正中偏左，严重时两侧腰背部有放射痛，以左侧为主。进食可加剧，取弯腰抱膝可减轻疼痛。一般解痉镇痛药难以缓解。胆源性急性胰腺炎的腹痛始于右上腹，逐渐向左侧转移，并向左肩、左腰背部放射。水肿型腹痛一般3~5天后缓解；出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。症状急性胰腺炎-3_12.恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。症状急性胰腺炎-3_13.发热和黄疸多数病人有中度以上发热，但无寒战，一般持续3~5天。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。如合并胆管炎胆石症或胰头组织压迫胆总管，阻止胆汁排出，肝功能不全时可伴有

黄疸。症状急性胰腺炎-3_14.休克和脏器功能障碍（重症急性胰腺炎）早期以低血容量性休克为主，后期合并感染性休克。伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀，有胰性脑病者可引起中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊甚至昏迷。症状急性胰腺炎-3_15.水电解质及酸碱平衡紊乱

（1）多有轻重不等的脱水，重症者明显脱水（2）电解质紊乱①低血钙：约69.2％的患者血钙降低，若<1.75mmol/l，提示病情加重，预后不良。②低血镁：镁沉积于脂肪坏死区，可致血镁降低。③其他电解质紊乱：尤其是血钾紊乱。（3）酸碱失衡：①呕吐频繁可有代谢性碱中毒②重症明显脱水或并发急性肾功能衰竭者，可有代谢性酸中毒。（4）代谢紊乱：50％患者可有一过性高血糖，一般多为轻度升高；血糖显著升高（如>33.33mmol/l）提示胰腺有广泛坏死。

症状急性胰腺炎-3_1腹膜刺激征：轻型急性胰腺炎压痛多局限于中上腹，常无明显肌紧张。

重症急性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失。体征急性胰腺炎-3_12.皮下出血:腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-turner征；脐周皮肤出现蓝色改变，称Gullen征。3.黄染4.腹部包块急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1

（一）局部并发症脓假性囊肿3-4周胰腺脓肿2-3周

（二）全身并发症败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死消化道出血慢性胰腺炎并发症重症急性胰腺炎常见多种并发症！急性胰腺炎-3_1白细胞计数血清淀粉酶（血、尿、胸腹水）血清脂肪酶C反应蛋白血糖血钙四、辅助检查中性↑、核左移血清淀粉酶一般在起病后2h开始升高，24h达高峰，48h后开始下降，持续4~5天。血清淀粉酶超过正常3倍即可诊断本病。

尿淀粉酶升高较晚，常在发病24h后开始升高，48h达高峰，持续1~2周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响

血清脂肪酶常在病后24~72h开始升高，持续7~10天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。

血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。急性胰腺炎-3_1其他生化检查影像学检查可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；

腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。急性胰腺炎-3_1五、治疗要点

1．轻症急性胰腺炎的治疗要点禁食及胃肠减压；

静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。急性胰腺炎-3_12．重症急性胰腺炎的治疗要点

抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。急性胰腺炎-3_1六、治疗原则减轻腹痛；减少胰腺分泌；防治并发症。1.非手术治疗：抑制胰腺分泌，纠正休克与水、电解质平衡失调，镇静止痛，防止继发感染及其他并发症。2.手术治疗：清除坏死组织，灌洗引流，三造瘘（胃造瘘，空肠造瘘，胆囊造瘘）。急性胰腺炎-3_1七、护理诊断/问题1.疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关2.有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关4.体温过高与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关5.舒适状态改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关6.潜在并发症出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、急性呼吸窘迫综合征等7.知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识急性胰腺炎-3_1八、护理措施1.疼痛护理遵医嘱给予抗胰酶药物、解痉剂和抑制胰腺分泌的药物，必要时在4-8小时后可重复使用。明确诊断和治疗措施后，可适当应用止痛剂。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。协助病人变换体位，使腹肌放松以减轻疼痛；按摩背部，增加舒适感。急性胰腺炎-3_12.防治休克、维持水、电解质平衡密切观察病人生命体征，观察神志，皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况；准确记录24小时出入水量，早期应遵医嘱迅速补充液体和电解质，根据缺水程度、年龄和心脏功能，调节输液速度和量。若病人有休克表现，应立即通知医师，并备好抢救物品。迅速建立两条有效输液通路，有条件时放置中心静脉导管，监测中心静脉压的变化，快速输液积极抗休克治疗。重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，根据病情及时补充。护理措施急性胰腺炎-3_13.维持营养供给禁食期间给予肠外营养支持。在血尿淀粉酶降至正常，腹痛、恶心、呕吐等症状消失后，进低糖、低脂流食，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻。护理措施急性胰腺炎-3_14.引流管护理术后放置引流管较多，包括胃肠减压管、腹腔引流管、双套管引流管、T管等。应分别标明每根导管的名称、放置部位及其作用，将各种导管与相应引流袋连接，妥善固定，防止滑脱，保持引流通畅。定时更换引流袋，注意严格无菌操作，观察引流液的色、致、量，及时准确记录。护理措施急性胰腺炎-3_1腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死组织、粘稠的脓液或血块。持续腹腔冲洗：常用生理盐水加抗生素，现配现用，冲洗速度为20~30滴/分钟。保持引流通畅：持续低负压吸引，压不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。观察引流液的颜色、量和性状：引流液开始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体；2-3日后颜色逐渐变淡、清亮。若引流液呈血性，伴脉速和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂引起继发出血，及时通知医师并做急诊手术准备。护理措施急性胰腺炎-3_1维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量，保持平衡；发现引流管道阻塞应及时通知医师处理，必要时更换内套管。保护引流管周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。动态监测引流液淀粉酶值，了解病情变化；若引流液混浊时，应作细菌培养。拔管指征：病人体温维持正常10日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。拔管后应注意拔管处伤口有无渗漏，若有渗出应及时更换敷料。护理措施急性胰腺炎-3_15.控制感染，降低体温：密切监测体温和血象中白细胞的值；遵医嘱合理应用抗菌药；协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强基础护理，预防口腔、肺部和尿路感染；有体温升高者要遵医嘱给予物理降温，如冷敷、温水或乙醇擦浴，必要时给予药物降温。护理措施急性胰腺炎-3_16.并发症的观察与护理（1）术后出血：术后出血原因包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血或应激性溃疡等。护理措施：密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化；观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便；保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化；监测凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱；遵医嘱使用止血和抑酸药物；应及时清理血迹和倾倒引流液，避免不良刺激，并做好急诊手术止血的准备。护理措施急性胰腺炎-3_1（2）胰瘘：病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，警惕发生胰瘘。护理措施：取半卧位，保持引流通畅；根据胰瘘程度，采取禁食、胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施；严密观察引流液颜色、量和性状，准确记录；必要时作腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管；保护腹壁瘘口周围皮肤，用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。护理措施急性胰腺炎-3_1（3）肠瘘：出现明显腹膜刺激症状，引流出粪便样液体或输入的肠内营养液时，应考虑肠瘘。护理措施：持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅；纠正水、电解质紊乱，加强营养支持；指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤。（4）胰腺或腹腔脓肿：急性胰腺炎病人术后2周出现发热，腹部触及肿块，应检查有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。护理措施急性胰腺炎-3_17.心理护理为病人