脑出血幻灯片

脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH脑出血(6)原发性非外伤性脑实质出血，自发性脑出血占全部脑卒中的10%~30%概念脑出血(6)高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗脑出血(6)长期高血压导致小动脉玻璃样变、纤维素坏死，深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)发病部位：基底节（壳核）最多见—原因见后病因&发病机制2.发病机制脑出血(6)豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层脑出血(6)病因&发病机制2.发病机制

CT动态监测发现,脑出血分两型:

稳定型--血肿形态规则,密度均一活动型--形态不规则,密度不均

多发性脑出血多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤脑出血(6)

出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状、体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复病因&发病机制2.发病机制脑出血(6)图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压性脑出血发生部位-P40基底节区约70%--最常见壳核其次：丘脑\脑叶\脑干（脑桥）\小脑齿状核各及脑室10%脑出血(6)脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理豆纹动脉--42%（基底节-壳核）基底动脉脑桥支--16%

大脑后动脉丘脑支--15%

小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12%

顶枕叶、颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位脑出血(6)壳核出血常侵犯内囊或破入侧脑室血液充满脑室系统及蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室向外损伤内囊脑桥、小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形

Moyamoya病脑出血(6)出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成病理脑出血(6)幕上半球出血,

血肿向下挤压丘脑下部、脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干、小脑大量出血→枕大孔疝病理

脑疝是脑出血最常见的直接死因脑出血(6)壳核&--高血压性脑出血最常见部位其次是丘脑外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征（内囊）(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节（P40）区出血脑出血(6)临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂

较对侧偏瘫、偏身感觉障碍同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视主侧半球可有失语(1)基底节区出血脑出血(6)临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍、自发性疼痛和感觉过度对侧偏瘫短暂的同向性偏盲可产生失语症丘脑痴呆、丘脑语言-言语缓慢不清，重复、发音困难、复述差、朗读正常。(1)基底节区出血脑出血(6)临床表现上下肢瘫痪较轻深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血脑出血(6)临床表现③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征可无明显瘫痪,对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血脑出血(6)脑动静脉畸形-常见原因\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca（运动性）失语\摸索等颞叶出血—Wernicke（感觉性）失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲脑出血(6)临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位、侧视麻痹呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

去大脑强直-P75，通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间脑出血(6)临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好可表现为Fcville综合症、Millard-Guble综合症、闭锁综合症等。P45脑出血(6)临床表现中脑出血少见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊脑出血(6)小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&共济失调等构音障碍，吟诗样语言，无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血脑出血(6)临床表现(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震，吟诗样语言，构音障碍，无偏瘫大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象外展麻痹、侧视麻痹\周围性面神经麻痹、吞咽困难\两眼凝视病灶对侧\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别脑出血(6)占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF(颈强\Kernig征\Brudzinski征)

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好脑出血(6)大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去大脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血脑出血(6)

CT检查--首选圆形或卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查脑出血(6)脑出血(6)脑出血脑出血(6)脑出血(6)分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死

显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查脑出血(6)根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2d~1W):T1WI等或低信号,T2WI低信号③亚急性期(2~4w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>4w):T1WI低信号,T2WI高信号

辅助检查2.MRI检查脑出血(6)脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出脑出血(6)无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高

CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿脑出血(6)中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状可有脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊

诊断&鉴别诊断1.诊断脑出血(6)高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干、小脑梗死

(CT,MRI)脑出血(6)(1)脑出血表8-2

脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下（50-65岁）起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰--迅速血压正常或增高明显增高偏瘫多见多见意识障碍通常较轻或无较重、持续脑膜刺激征无多见CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液多正常压力增高，含血(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断脑出血(6)发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断脑出血(6)全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断脑出血(6)目的：挽救生命、减少神经功能残疾、降低死亡率、降低复发率

治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；控制血压；防止继续出血；减轻压迫症状；防治并发症安静卧床2-4周。昏迷及吞咽困难者与鼻饲。镇静剂重症严密观察生命体征\瞳孔及意识变化保持呼吸道通畅、吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

预防感染、留置导尿、便秘者予缓泻剂，护理，防褥加强营养，维持水电解质平衡1.内科治疗--一般治疗治疗脑出血(6)Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)。首先应进行脱水、降低颅压。降压可导致低灌注、脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗血压处理--合理降压(≥180/100mmHg时降压治疗。降压幅度不宜过大。个体化原则。)血压‹<180/100mmHg时可不必降压。脑出血(6)脑出血3-5d水肿达高峰。ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因。

目标：ICP70-200H2O目的：减轻脑水肿，降颅压

皮质类固醇减轻脑水肿、降低ICP(副作用大，不建议使用)脱水药--20%甘露醇（最重要的降颅压药），用5-7天

甘油果糖，作用温和，适用于肾功能不全者20%血浆白蛋白价格昂贵利尿药--速尿(2)脱水降低颅压治疗脑出血(6)表8-4脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d甘油果糖500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压20%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久治疗脑出血(6)早期(<6h)可给予亚低温治疗至少持续48-72h(3)亚低温治疗治疗脑出血(6)日液体输入量=尿量+500ml

高热、多汗、呕吐、腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养及水电解质平衡治疗脑出血(6)①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗脑出血(6)②应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白药0.5g,p.o,4次/d

胃镜直视下止血(5)并发症防治治疗脑出血(6)③中枢性高热-丘脑下部散热中枢受损，物理降温解热镇痛剂无效(5)并发症防治治疗脑出血(6)目的：挽救重症患者生命及促进神经功能恢复手清除血肿，降低颅压预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗治疗脑出血(6)①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等基底节区出血，壳核出血>30ml、丘脑出血>15ml②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室及脑池受压消失脑干受压、急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM（动静脉畸形）所致占位效应明显者(1)手术适应证治疗脑出血(6)凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗脑出血(6)①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗脑出血(6)病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)及心理支持3.康复治疗治疗脑出血(6)预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差预后脑出血(6)四．中医辨证论治㈠辨证要点

1．辨中风与头痛根据临床表现，若以头痛