胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊疗

1胃十二指肠溃疡

急性穿孔

acuteperforationofgastroduodenalulcer2病因溃疡病的反复发作过程破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被纤维疤痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性溃疡(后壁)幽门螺杆菌3病理十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多于老年妇女的胃小弯。少数病人是溃疡再次穿孔。后壁穿孔多为慢性，愈着性溃疡。急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔化学性腹膜炎数小时后细菌繁殖细菌性腹膜炎中毒性休克：细菌毒素被吸收4临床表现1．较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因。10％无溃疡病史。2．突然刀割样的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛。3．恶心、呕吐，休克征象。4．从化学性腹膜炎→细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期。55．卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征。6．气腹征，移动性浊音（＋）。7．肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹。8．X线游离气体，腹穿有消化液，80％游离气体。6诊断

溃疡病史突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失X线检查见有膈下游离气体腹腔穿刺7诊断困难的原因：

①既往无典型溃疡病史；②老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型；③空腹发病且穿孔小，漏出物少；④后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；⑤身体很虚弱；⑥肥胖者；⑦起病后使用了止痛剂；⑧X线检查无膈下游离气体。

8鉴别诊断1.急性胰腺炎

左上腹痛，向腰背部放射，X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。2.急性胆囊炎右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹压痛和反跳痛，可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B超提示胆囊炎和(或)胆囊结石。3.急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。右下腹固定压痛9

治疗

一.非手术治疗1.适应征：①症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔。②腹膜炎已局限，无感染现象或休克。

102.非手术治疗分成二阶段进行：A第一阶段：从穿孔到穿孔闭合，约1～2日，止痛，纠正生理功能紊乱，防止胃内容物继续外漏，进而促进穿孔闭合，以胃肠减压，输液，抗感染。

①半卧位②持续胃肠减压；

③针刺；④输液，维持水电酸硷紊乱；

⑤抗菌素；⑥腹腔穿刺抽液注入抗菌素。

如治疗6～8小时症状体征不见好转反而加重者，应手术治疗，如一般情况均有好转，可转入第二阶段的治疗。

11

约一周，穿孔闭合以后，治疗的重点是清除

腹腔内感染和促进胃肠功能恢复

①停止胃肠减压，进流质；

②输液；

③制酸刑治疗；

④抗菌素。B.第二阶段：12

①腹痛消失或仅留溃疡本身的症状；

②压痛、肌紧张消失或仅右上腹有轻

微的压痛；

③食欲恢复，大便正常；

④体温、WBC正常。

3.临床治愈标准：13二.手术治疗凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。适应：①有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）②有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽；③局限性腹膜炎，如治疗6～8小时观察中症状加重者。

14手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术1．单纯穿孔缝合术：

①一般在情况差时进行；

②时间>24小时，腹腔感染重。

优点：手术操作简单易行，手术时间短，

但2/3人因溃疡未愈而二次手术。15

2．彻底的溃疡手术：

适应：病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻手术方式：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括：

①迷走神经切断＋胃窦切除术；

②缝合穿孔后迷走神经切断＋胃空肠吻合术；

③缝合穿孔后高选迷切。16总治疗的原则：

凡是没有施行手术的必要、用非手术方法可以治愈者，优先考虑非手术方法；

凡复杂性溃疡穿孔需手术者，则优先考虑胃大部切除术；

凡