脑损伤病人的护理之案例分析课件

脑损伤病人的护理3、脑损伤病人的护理之案例分析脑损伤病人的病情观察的学习目标

学会观察病情变化-心智+动作技能；完成案例分析报告3、脑损伤病人的护理之案例分析案例分析男患者,19岁,3小时前被人用刀砍伤,当时伤口大量流血,仍清醒,被送往南岭医院，行清创缝合后,出现昏迷，急转第一人民医院。体查:背部三处刀口，左踝部一处伤口，肌腱断裂，腓骨骨折。右颅顶和右枕各一处伤(各处伤口均已缝合)。眼周肿胀淤斑。体温37℃，心率88次/分，呼吸20次/分，BP135/80mmHg。glasgow3分。右侧瞳孔5.5mm,光反射消失，眼球固定,左瞳3mm,光反射迟钝。提睾及跖反射消失，双侧肱二肱三头肌肌腱反射未引出，膝腱反射未引出，双下肢巴氏征（+）颈抵抗(+),四肢肌张力稍高,肌力0级。辅助检查:CT提示,右额叶局限性分布团片状高密度灶，右侧额颞顶颅骨内板下方见约13CM×0.5CM大小新月形弧带状高密度灶，相邻大脑皮质受压内移，右侧脑室受压变窄，中线结构左移。3、脑损伤病人的护理之案例分析一、解释：该病人的主要临床表现1、中间清醒期的原因2、病人出现瞳孔变化的原因3、病人生命体征没有发生明显变化的原因3、脑损伤病人的护理之案例分析二、写出：该病人的疾病过程3、脑损伤病人的护理之案例分析三、观察该病人的病情，你会主要观察哪些内容？为什么？3、脑损伤病人的护理之案例分析1、意识的观察（用以观察垂直变化）

背景介绍：病情的同一阶段有轻重之分（垂直变化）轻→重重→特重重→轻病情可进入新的阶段（水平变化）脑挫裂→脑血肿→颅高压→脑疝

【脑损伤病人的病情观察原则】观察方法①传统方法②Glasgow昏迷评分法3、脑损伤病人的护理之案例分析传统收集意识障碍的方法特点：（1）把意识状态分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级（2）采用语言刺激、痛刺激、观察生理反应、大小便和检查配合等五种方式进行主观判断（3）模糊-误差大举例：意识状态清醒模糊浅昏迷昏迷深昏迷语言刺激痛刺激生理反应大小便能否自理配合检查灵敏灵敏正常能能迟钝不灵敏正常有时不能尚能无迟钝减弱不能不能无无防御减弱不能不能无无无不能不能3、脑损伤病人的护理之案例分析Glasgow昏迷评分法：客观、简便、清晰

评价：①三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，最低3分，8-15分为意识清醒，8分以下为昏迷，分数越低表明意识障碍越严重（细胞破坏较多）②有利于发现中间清醒期，及时发现颅内血肿语言：运动：睁眼：能自行睁眼4。呼之能睁眼3。刺痛能睁眼2。不能睁眼1能对答，定向正确5。能对答，定向有误4。胡言乱语，不能对答3。仅能发声，无语言2。不能发音1能按分咐完成动作6。刺痛时能定位，手举向疼痛部位5。刺痛时肢体能回缩4。刺痛时双上肢呈过度屈曲3。刺痛时四肢呈过度伸展2。刺痛时四肢松弛，无动作1。3、脑损伤病人的护理之案例分析2、生命体征的观察（观察水平变化）（1）观察顺序呼吸（R）脉搏（P）体温（T）血压（BP）（2）脑挫裂病人生命体征变化的临床意义①轻中度脑挫裂伤的生命体征多无明显改变

②血压上升、脉搏徐缓和呼吸深慢→颅高压、脑疝代偿期③血压下降、脉搏细快和呼吸浅快不规则→失代偿期提示：小脑幕切迹疝：意识障碍进行性加重、生命体征变化后期发生枕骨大孔疝：意识障碍出现晚，生命体征变化出现早减少人为干扰3、脑损伤病人的护理之案例分析3、瞳孔变化的观察（水平变化）（1）观察内容：两侧瞳孔对比：等大、等圆；对光反射良好（2）临床意义：单侧瞳孔变化意味着动眼神经损伤，但是可以反推颅内变化①单侧瞳孔散大，光反射减弱或消失：

颞叶沟回疝入脚间池，直接压迫动眼神经（主要）②单侧瞳孔散大，光反射减弱或消失：脑干下移，牵拉动眼神经③单侧瞳孔散大，光反射减弱或消失：脑干受压，动眼神经核附近发生缺血、水肿或出血双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝→脑桥、蛛网膜下出血双侧瞳孔大小多变、光反射消失伴眼球分离→中脑双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定→临终3、脑损伤病人的护理之案例分析4、神经系统体征观察（垂直变化）（1）观察内容：失语、失聪、失明、偏瘫、偏身感觉障碍、椎体束征（2