心内科护理查房课件

护理查房：急性心肌梗死指导老师韦学萍主讲人刘阿兰

心内科护理查房2病史回顾护理问题护理措施心内科护理查房2一般情况J2床桂先靖62岁教师诊断：CHD:急性心肌梗死PCI术后急性上消化道出血主诉：反复发作性胸痛8年余，再发加重3小时既往史：心绞痛8年余心内科护理查房2病史回顾20号晚上九时左右休息时突发胸痛，性质难以描述，坐立不安，伴有出汗.胸闷等不适，无黑矇晕厥，无呼吸困难！急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.2~0.3mv急诊查心肌酶学均正常心内科护理查房2病史回顾入院时TPR正常，BP:169/111。心电示：窦性心律，齐，心率80次/分入院后床边心电图示ST段明显回落，患者胸痛症状明显缓解，医嘱下病危，心电血压监护，予以强化抗血小板聚集、抗凝、扩管、预防性制酸等处理，心内科护理查房2病情变化21号复查心肌酶学：谷草转氨酶97IU/L，肌酸激酶同工酶80IU/L肌酸激酶724IU/L乳酸脱氢酶585IU/L.超敏肌钙蛋白I定量5.1ug/L心内科护理查房2病情变化13:30左右患者突然出现头晕，上腹部恶心不适，心慌出汗，随后呕出鲜红色血性液体三次，约3300ML，无明显胃内容物，四肢冰冷，脉搏细弱BP150/100mmHg，心率106次/分予停用抗血小板聚集药物、停抗凝药、禁食水、扩容补液制酸止血输血等治疗，心内科护理查房2病情变化22号6:00又呕血一次，约300ML，解黑便一次，约800ML，BP：132/83mmHg心率86次/分，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF及V5、V6导联ST段再次抬高0.1~0.2mv9:00血压突然降至88/55mmHg,予以多巴胺400mg以4ml/h持续泵入，夜间复查心电图示ST段明显回落，下壁导联出现病理性Q波心内科护理查房2病情变化23号患者未有特殊不适主诉，白天小便量2250ML，血压波动在90~100/60~70mmHg,医嘱停多巴胺24号患者未有不适主诉，夜间可平卧入睡，BP110/70mmHg，24小时小便量为2750ml,入院至今共输血12个单位，医嘱停病危28号18点体温39.1，复测升高至39.8,予以消炎痛栓1/3枚纳肛及温水擦浴后降为38.3，晨起体温37心内科护理查房2病情变化1.4在DSA室行冠脉造影，示:三支病变.术中右冠植入一枚裸支架.术后安返病房.常规护理.一小时后患者突感胸闷不适并逐渐加重,伴出汗.心电图提示:窦性心律.80次/分,下壁导联ST段抬高,其余导联ST段轻度压低,怀疑急性支架内血栓形成.复查造影证实.予以替罗非班8右冠内推注及球囊扩张.血栓完全消失,安返病房后生命体征平稳.胸闷症状缓解心内科护理查房2辅助检查血常规 WBCRBChbPLT12.2115.243.8911619712.2212.852.878715312.239.983.22979812.256.443.310110012.276.013.169614612.288.043.129417512.3010.343.28992462011.1.26.383.4104318心内科护理查房2辅助检查12月31日大便隐血阳性2011年1月2日大便隐血阴性1月8日大便阴性心内科护理查房2辅助检查12.29胸片示:两肺无明显活动性病变上消化道造影示：慢性胃炎心脏彩超示：左室壁偏厚,左室舒张功能减低,二尖瓣返流(少量)双侧泌尿系统彩超示:胆囊内胆汁淤积,前列腺增生,脾脏稍增厚心内科护理查房2护理问题2010.12.21刚入院时：1.胸痛与心肌缺血缺氧有关2.潜在并发症:猝死3.潜在并发症：出血4.自理能力缺陷与医源性限制有关5.知识缺乏：缺乏相关疾病知识心内科护理查房2护理问题21号13:301.有效循环血量不足与消化道大出血有关2.恐惧与大量出血引起的濒死感有关3.有误吸的危险与呕血有关心内科护理查房2护理问题28号:体温过高与心肌坏死物质吸收有关

心内科护理查房2护理措施P1胸痛与心肌缺血缺氧有关护理目标：患者一周内无胸痛不适主诉Ia嘱患者绝对卧床休息，限制探视，休息可以降低心肌耗氧量及交感神经的兴奋性，有利于缓解疼痛Ib鼻导管吸氧3-4L/min，增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛Ic遵医嘱正确使用止痛的药物Id.病情监护:心电血压监测.注意心率及心律的变化，以及心功能情况Ie做好心理护理.允许病人表达内心感受，给以心理支持，向病人说明住进CCU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下，以缓解病人的焦虑心理O12.27患者主诉疼痛症状消失心内科护理查房2护理措施P2潜在并发症:猝死Ia严密心电血压监护，注意心律的变化，心电有异常时及时通知值班医生Ib监测电解质及心肌酶的变化，Ic抢救车及吸引装置完好备用O12.27患者病情稳定心内科护理查房2护理措施P3潜在并发症：出血护理目标：患者住院期间未发生出血或发生出血时得到有效救治Ia按医嘱正确使用抗凝剂Ib密切观察有无出血征像：如皮肤青紫.牙龈出血.血尿.严重头痛.神志改变等Ic:注意监测血常规、凝血象的变化Id在静脉采血应注意延长按压时间O12.2下午患者出现消化道大出血，停用抗凝剂、止血、输血输液等对症处理1.2患者未出现牙龈口腔黏膜出血、血尿、便血等心内科护理查房2护理措施P4自理能力缺陷：与医源性限制有关护理目标：病人日常需求得到满足Ia协助洗漱、进餐、大小便Ib每15~30min巡视一次，及时了解病人所需，及时解决Ic口护bidId保持病人清洁舒适Ie保持床单位的清洁、勤更换O12.27病人清洁舒适，日常需求得到满足心内科护理查房2护理措施P5知识缺乏：缺乏相关疾病知识护理目标：病人对心梗的诱因及药物作用有所了解并能按时按量服药Ia向病人讲解疾病过程，心肌梗死的诱发因素及先兆Ib指导病人注意饮食调节，低饱和脂肪和低胆固醇饮食Ic向病人讲解其所使用的药物的作用及不良反应O12.27患者对心梗的诱因及先兆基本了解1.4患者能说出所服药物的药名和作用心内科护理查房2护理措施P6有效循环血量不足与消化道大出血有关

护理目标：患者三日内血容量补足

Ia平卧位，患者呕血时，头偏向一侧 Ib补充血容量:建立至少两条静脉通路(使用留置针)，快速输血、输液 Ic遵医嘱使用止血药物 Id病情观察:严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环情况.呕血的颜色和性状O12.24患者停用多巴胺后血压稳定,24小时小便量2750ml，血容量已补足心内科护理查房2护理措施P7恐惧与大量出血引起的濒死感有关护理目标：患者能正确对待疾病、悲观情绪减轻Ia专人护理.安慰病人,必要时留一家属陪伴病人Ib及时清理呕吐物:擦净血迹,及时清理被污染的衣物、被褥Ic向病人简明介绍将要采取的一些治疗手段.增加病人的安全感

O12.26患者情绪稳定心内科护理查房2护理措施P8有误吸的危险与呕吐物误吸入肺内有关护理目标:患者未发生误吸或窒息Ia平卧位,将病人头偏向一侧,及时清理呕吐物,保持口腔清洁

Ib嘱病人勿将呕吐物咽下,以免引起咽喉部不适

Ic观察病人生命体征及意识状态,有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀等Id保持呼吸道通畅,床边备吸痰装置

O12.27患者病情稳定，未发生误吸心内科护理查房2护理措施P9体温过高与心肌坏死物吸收及机体抵抗力下降有关(T:39.8)护理目标：患者体温降至正常范围Ia卧床休息.病房内保持适宜的温湿度Ib鼓励病人多喝水Ic