外科主治医师考试-专业实践能力讲义16胰腺疾病

胰腺疾病

【大纲】

(1)环状胰腺

1.胰腺先天性疾病

(2)异位胰腺

(1)急性胰腺炎

2.胰腺炎

(2)慢性胰腺炎

3.假性胰腺囊肿【专有】

(1)胰腺癌

4.胰腺肿瘤

(2)胰腺囊腺癌【专有】

(1)胰岛素瘤

(2)促胃液素瘤

5.胰腺内分泌肿瘤

(3)胰高血糖素瘤

(4)胰致腹泻瘤(肠肽瘤)

(1)MENI型

6.多发性内分泌综合征

(2)MENU型

一、胰腺先天性疾病

(-)环状胰腺

1.部位：十二指肠降部的Vater壶腹水平，部分或完全包绕十二指肠(引起相关临床症状)一一呕吐。

2.治疗一一必须手术。

十二指肠梗阻部位的近侧与空肠做侧侧吻合，吻合口应在十二指肠膨胀部的最低点。

如同时有胆道梗阻应考虑加行空肠胆总管Roux-en-Y吻合术。

注意！不宜采用：切除或分离环状胰腺的方法（为什么？）

答：这部分胰腺组织多直接侵入十二指肠壁，分离困难，且有造成胰漏或十二指肠破裂的危险。

（二）异位胰腺

部位：最常见的是位于十二指肠、胃、空肠、回肠等肌层或黏膜下层。

可发生胰腺的任何疾病,以慢性胰腺炎较为多见。

出现胰岛细胞瘤的表现,而正常胰腺中不能发现肿瘤，注意异位胰腺。

二、急性胰腺炎

（一）病因

1.胆道疾病一一最常见，共同通道学说

2.酗酒、暴饮暴食

3.卜二指肠液反流4.损伤

5.胰腺血液循环障碍6.其他

（-）发病机制

胰液中的酶原在胰管或腺泡内被激活，产生“自身消化”。

①脂肪酶——中性脂肪分解

②胶原酶——胶原纤维溶解

③磷脂酶A——卵磷脂变为溶血卵磷脂

④弹性纤维醐一一血管壁损害（导致出血坏死性胰腺炎的原因之一）

（-）临床表现

1.腹痛：最常见。

左上腹，向后腰部及左肩部放射；累及全胰时疼痛范围宽，呈束带状向腰背部放射。

严重的急性胰腺炎伴有休克时，腹痛可能不明显。

2.腹胀一一炎性渗出致肠麻痹。

3.恶心、呕吐--呕吐后腹痛不缓解。

4.腹膜炎

5.休克

6.血钙降低的临床综合征。

7.出血征象

①Gray-Turner征：腰腹部蓝-棕色斑

②Cullen征：脐周围皮肤蓝色改变

（三）辅助检查

（1）胰酶测定（重要！）：

①血清淀粉酶一一早期。

②尿淀粉酶。

③血清脂肪酶一一晚期。

注意！！血尿淀粉酶的高低与病变轻重:不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎,腺泡破坏严重，淀粉酶

值反而不高。

（2）腹腔穿刺一一淀粉酶增高。

（3）B超一一首选的影像学检查方法

（4）CT——鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎

（5）胸腹部X线片

（6）其他：MRE细胞升高、高血糖、低血钙、血气及DIC指标异常等

急性出血坏死性VS急性水肿性胰腺炎

临表：高热持续不退、黄疸加深，出现神经、精神症状，以及血性或脓性腹水、出血征象、休克

等。

化验检查：血白细胞＞16X10"/L、血红蛋白和血细胞比容进行性降低、血糖＞11.Immol/L、血钙

〈2.Ommol/L、PaO：〈8kPa（60mmHg）、血尿素氮或肌酊升高、酸中毒。

（四）并发症（急性出血坏死性胰腺炎）

1.休克--最常见

2.化脓性感染——胰腺脓肿

3.MODS一一急性肾衰竭、ARDS,上消化道出血、胰源性脑病等

4.胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎和糖尿病

（五）治疗

1.非手术治疗

禁食、胃肠减压，抑制胰液和胰酶分泌，解痉镇痛（禁用吗啡），预防性应用抗生素。

2.手术一一坏死组织清除+充分引流。适应证：

A.起病凶猛，进展快，开始即出现休克。

B.出现ARDS。

C.严重感染征象：腹膜炎明显，高热，体温38.5℃以上，WBC>20X10"/L。腹腔穿刺液可见大量白细

胞或呈血性，胰腺脓肿形成。

D.合并胆道疾患，如胆管炎、胆管结石、严重黄疸。

三、慢性胰腺炎

特征：反复发作的上腹部疼痛伴有不同程度的胰腺内、外分泌功能失调。

（一）病因

主要病因：长期酗酒。

我国：胆道疾病。

（二）临床表现

——四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻。

1.腹痛一一主要症状，向肩背放射。仰卧时加重。

2.胰腺功能低下一一食欲缺乏、饱胀、暖气，排便次数增多、腹泻、量多，尤以进食脂肪后明显。脂

肪泻、体重减轻及糖尿病表现。

3.黄疸，同时可伴胆囊肿大（像胰头癌）。

4.上腹部肿块一一继发胰腺假性囊肿。

5.腹水一一胰源性腹水。

（三）诊断及鉴别诊断

意义

（1）腹部平片胰腺部位钙化点,沿胰管方向有胰石影。

（2）胃肠钢餐造影十二指肠系膜侧肠壁僵直，黏膜皱壁消失、受压。

胰腺纤维组织增生呈线状强回声，胰腺内的钙化点和结石则有强回声团伴声

(3)B超

胱

(4)CT显示胰腺腺体的形态改变，有无钙化，胰管有无扩张、狭窄和结石。

(5)ERCP最典型的是胰管不规则的串珠样扩张。

【鉴别诊断】

（1）术前：胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾患以及胰腺癌；急性发作期与急性胰腺炎。

（2）术中：胰腺癌——术中冰冻切片或细针穿刺细胞学检查。

（四）治疗

1.非手术。

2.外科治疗一一不能治愈。原则：纠正原发病、解除胰管梗阻和减除疼痛。

A.胆总管切开取石、Oddi括约肌成形术、胆肠吻合术、胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术。

B.胰管近端梗阻一一切除胰体尾+胰管空肠端端吻合术。

C.胰腺全部纤维化一一全胰腺切除术。

D.顽固性剧烈疼痛者一一自主神经切除术。

四、假性胰腺囊肿【专有】

（-）概论：

①原因：胰腺炎的并发症，也可由外伤引起。

②部位：胰体尾部。

（二）临表和诊断

①症状：上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫十二指肠一一恶心、呕吐,影响进食。合并感染时有发热和触痛。

②查体：上腹部触及半球形、光滑、不移动、有囊性感的肿物。

③辅检：B超、CT。

（三）治疗一一手术指征（9个字，3条）

A.症状重：持续腹痛不能忍受；

B.囊肿大：N6cm,出现压迫症状；

C.合并症：嬴泡染或出血。

手术方法：

①囊肿时间短、壁薄一一经皮穿刺置管外引流术。

②囊壁成熟后（6周以上）一一囊肿空肠Roux-en-Y吻合术（内引流术）。

五、胰腺癌

1.临床表现

①上腹疼痛、不适一一常见的首发症状。

②进行性加重黄疸一一最主要。

③消化道症状。

④消瘦、乏力，晚期恶病质。

CA19-9常用于辅助诊断和术后随访（注意：并不特异，不用于明确诊断！）

2.辅助检查

A.B超：可发现直彳仝2cm的癌肿，

B.内镜超声：可发现直彳仝1cm的微小癌灶。

C.CT：可发现肿瘤的最小的彳仝为1cm。可发现转移灶，了解血管受侵犯的程度。

Dd贝餐检查：卜二指肠降部呈反3字征。

E.穿刺细胞学：确诊。

F.ERCP、PTC。

胰头部大肿瘤，呈分叶状，有坏死（黄色箭头），主胰管轻微扩张（蓝箭头）。

ERCP：可显示肿瘤以远的胆、胰管扩张情况。

PTC(经皮经肝胆道适用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统,也

造影)可用于术前插管引流减黄。

3.治疗一一手术切除。

(1)胰十二指肠切除术(Whipple手术)

(2)保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)一一早期

(3)姑息手术一一高龄、已有肝转移。包括：胆肠吻合术解除胆道梗阻，胃空肠吻合术解除肠梗阻。

强调：壶腹周围癌

——参考【相关专业/专业知识】

六、胰腺囊腺癌【专有】

从胰腺囊腺瘤恶变而来。以胰腺体、尾部较多见。

1.临表

(1)症状：上、中腹部隐痛或腰背痛。食欲下降、恶心、消化不良、体重减轻、黄疸等。

(2)体征：腹部肿块。

(3)继发改变：

①继发囊内出血一一腹块骤然增大，腹痛加剧。

②浸润或压迫胆总管一一梗阻性黄疸。

2.辅助检查

(1)B超

(2)腹部CT——多房囊性。

(3)X线：囊壁钙化影为圆形或月牙状。

(4)选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影一一血供丰富。

(5)ERCPo

3.鉴别诊断

A.假性胰腺囊肿

B.囊腺瘤

C.胰腺癌

4.治疗

手术切除一一唯一有效的方法。

术中注意一一尽可能使囊肿保持完整，避免种植性转移。

化疗和放疗均不敏感。

七、胰腺内分泌肿瘤(略，见专业知识)

八、多发性内分泌综合征(略，见专业知识)

【实战演习】

男性，40岁，聚餐后3小时开始出现上腹部疼痛，伴左肩、腰、背放射痛，恶心，呕吐，腹痛腹胀逐

渐加重，6小时后就诊。既往曾有胆结石史。查体：T38.0℃,R24次/分，BP90/75mmHg,巩膜黄染，全

腹压痛左上腹明显，伴有肌紧张和反跳痛，移动性浊音（+）.

1.此时适宜的检查有

A.心肌酶谱B.腹部磁共振C.腹部CT

I）.腹腔穿刺测定胰淀粉醐E.风湿系列

F.三大常规G.胰腺穿刺H.腹部B超

1.肿瘤系列J.血清钙K.领灌肠L.胃镜

。[答疑编号700869160101]

【正确答案】CDFHJ

围绕胰腺炎展开。C、H影像学检查对胰腺炎很重要，B超为首选，CT可以鉴别水

肿性和出血坏死性胰腺炎；D腹水淀粉酶升高可诊断胰腺炎；F常规检查是急腹症是

必须的检查；J血清钙鉴别水肿性与出血坏死性胰腺炎。

2.下列哪些检查支持重症急性胰腺炎的诊断

A.增强CT提示胰腺略肿胀伴胰腺周围少量渗液

B.出现全身中毒症状及代谢障碍C.腹腔穿刺呈血性

D.上腹部明显压痛，轻度肌紧张，轻度腹胀

E.体温38℃左右

F.出现急性肾功能衰竭、ARDSG.Pa02<60mmIlg

G[答疑编号700869160102]

【正确答案】BCFG,A：重症胰腺炎时CT胰腺弥漫肿大，不均质，假性囊肿、胰腺脓

肿等；D：轻症；E：高热----重症。

3.重症胰腺炎的手术适应证有

A.病情发展快，伴多脏器功能损害，病情无好转

B.胰腺坏死继发感染者C.合并肠穿孔

D.合并胆道疾病E.既往慢性胰腺炎

F.胰腺出现脓肿者G.胰周出现脓肿者

H.不排除其他外科急腹症

」[答疑编号700869160103]

【正确答案】ABCDFGH

4.关于其预后正确的是

A.血胰淀粉酶