膝关节骨性关节炎诊治课件

膝关节骨性关节炎诊疗徽郎中2019年4月1.2019/11/26概念膝骨关节炎（OA）是一种发生在滑膜关节，发展缓慢，以局部关节软骨破坏，并伴有相邻软骨下骨板骨质增生或骨唇形成为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。该病的始发部位在软骨2.2019/11/26概念3.2019/11/26概述膝骨性关节炎中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50％，75岁的人群则达80％。该病的致残率可高达53％。软骨破坏骨质增生4.2019/11/26局部解剖5.2019/11/26病因OA病因不明，可能与以下因素有关：

年龄因素软骨结构改变、弹性下降生物力学肥胖、股四头肌力量薄弱，过度使用、形状异常

生物化学滑膜炎产生炎性蛋白和酶、透明质酸增加但质量和粘度下降

遗传因素遗传缺陷致胶原蛋白合成障碍、软骨发育不良

其他软骨下骨内高压、外伤、某些毒素6.2019/11/26症状疼痛晨僵肿胀畸形本图片来源于网络7.2019/11/26体征

(一)压痛

(二)关节膨大

(三)关节摩擦感

(四)关节活动受限

(五)关节畸形

(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见8.2019/11/26X线检查关节间隙不对称关节间隙狭窄Ahlback按x线片表现将膝关节骨性关节炎分5级：1.关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）2.关节线消失3.轻度骨磨损4.中度骨磨损（磨损0.5~1cm）5.严重骨磨损及关节半脱位9.2019/11/26膝关节骨性关节炎影像学K-L分级0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。10.2019/11/26关节镜下软骨损伤的分度0度：正常关节软骨

I度：软骨表面纤维化

II度：软骨纤维束样改变

III度：软骨脱落，软骨下骨暴露11.2019/11/26诊断疼1；近一个月内经常反复膝关节疼痛2；活动时有摩擦音3；膝关节晨僵不超过30min4；中老年患者超过40岁5；膝关节骨端肥大伴有骨质增生12.2019/11/26治疗缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化改善功能矫正畸形减轻残疾目的13.2019/11/26治疗

非药物治疗

物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具药物治疗

改善症状药物、改善结构药物

手术治疗

关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换14.2019/11/26治疗---药物治疗

改善症状的药物

NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂改善结构的药物

软骨提取物：硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖片

关节内注射药物透明质酸钠、糖皮质激素15.2019/11/26膝关节骨性关节炎改善症状的药物ACR就骨性关节炎治疗指南的更新

目的

控制疼痛、改善活动功能、提高健康相关的生活质量、避免治疗的毒副作用

用药规则更新乙酰氨基酚仍作为一线用药（价廉、有效、安全）

特异性COX-2抑制剂（coxibs）作为非选择性NSAIDs的替代药曲马多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或无效者关节内注射或局部治疗可作为单一治疗方式或作为口服止痛药的辅助性治疗外科治疗主要针对保守治疗无效且日常生活活动进行性受限者其他预防或治疗方法正在研究和观察中，包括补充营养性物质，如氨基葡萄糖和电磁治疗SchnitzerTJ.JPainSymptomManage,2002Apr,23(4Suppl):24-30.16.2019/11/26多模式镇痛

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.降低每种镇痛药物剂量产生协同作用,增强对伤害感受的抑制减轻每种药物的不良反应阿片类NSAIDs

对乙酰氨基酚辣椒碱神经阻滞作用增强17.2019/11/26手术治疗症状严重、药物治疗无效不能完全依赖非手术治疗如何掌握手术时机？选择什么样的手术方式？18.2019/11/26手术治疗手术目的清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒矫正关节和肢体力线或畸形增强关节的稳定性修复关节缺损重建毁损关节19.2019/11/26手术治疗结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案20.2019/11/26手术治疗患者分类单侧或双侧（对侧膝关节置换成功）单侧，对侧膝关节有症状多发性关节炎或一般状况差疼痛

分数功能

分数无50行走50轻度或偶尔45不受限40仅在上下楼时出现40>10个街区30行走与上下楼均出现355~10个街区20中度<5个街区10有时20扶手杖5

不能外出持续10不能行走0严重0上下楼梯

活动范围正常上下楼梯50

（5°=1分）25正常上楼，下楼需扶栏40稳定性（任何位置的最大活动度）上下楼均需扶栏30前后方向上上下需扶栏，不能下楼15<5mm10均不能05~10mm5减分10mm0屈曲挛缩5～10°-2内外方向上扶手杖或10～15°-5<5°1016～20°-106～9°5>20°-1510～14°5双侧手杖-1015°0腋杖或助行器-20HSS评分方法21.2019/11/26手术治疗I级疼痛HSS评分（＞80）根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗22.2019/11/26手术治疗II级疼痛HSS评分（60～80）选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复23.2019/11/26手术治疗III级疼痛HSS评分（40～70）选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检，截骨术、单髁置换胫骨高位截骨优良率2年97%、5年85%、10年63%24.2019/11/26手术治疗IV级疼痛