护理规范课件

护理文书书写规范

护理规范-内容1.护理文书的概念、意义及基本要求2.书写内容（1）体温单（2）医嘱单（3）护理首次评估单（4）护理记录单护理规范-概念护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理规范-意义是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。护理规范-要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理规范-一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。护理规范-㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2.在体温单40～42℃之间的相应格内纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡——X时X分。3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。护理规范-㈠体温单的书写要求4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。连续写至末次手术的第10天。6.患者外出，在对应的时间栏35℃横线下写“外出”，返院后的体温、脉搏与外出前不相连,住院病人外出只要回病房，每天至少有一次体温记录。护理规范-㈠体温单的书写要求7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。8.体温单与护理记录单在同一时间点反映数值要一致，病人入院首次生命体征要与医生首程一致。护理规范-㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测试体温应与降温前体温相连。⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。护理规范-㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录⑷新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内，入院后4天内每天常规测量4次（6:00/10:00/14:00/18:00），第5天起体温正常者每日14:00测体温1次。⑸发热患者(体温≥37.5℃)每日测量4次（6:00/10:00/14:00/18:00）。体温正常后连测3天，再改为每日14:00测体温1次。（6）体温≥39.0℃时，应有降温措施，半小时后复测体温，绘制在体温单上，每日测量6次（2:00/6:00/10:00/14:00/18:00/22:00），至体温恢复正常3天后改为每日14:00测体温1次。护理规范-㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录2.脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。护理规范-㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录3.呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开（先上后下）填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。护理规范-㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录4.大便的记录⑴应在14:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。护理规范-㈢其他内容记录1.出入量及尿量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。2.血压、体重应当按医嘱常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。护理规范-医嘱单（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。（2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。护理规范-医嘱单①临时医嘱执行后及时签名。②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。③皮试结果及时填写。④非抢救时间，不得执行口头医嘱。⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。护理规范-住院患者首次护理评估单

1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。护理规范-住院患者首次护理评估单

（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正常的类别外，压疮、烫伤、外伤、其他栏还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。6、跌倒风险评估护理规范-住院患者首次护理评估单

（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。护理规范-护理规范-五大高危评估单根据病人时实际情况，进行逐项评估，包括压疮高危因素评估、跌倒坠床高危因素评估、管道滑脱高危因素评估、易走失高危因素和自杀倾向高危因素评估。评分达到高危标准时，建立相对应的高危评估措施表，时时评估，根据情况记录；对非高危因素患者采取预防措施和健康教育。护理规范-护理规范-护理规范-护理记录单适用范围：①告病重、病危患者②一般手术患者病情观察③病情发生变化、需要监护的患者④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者护理规范-护理记录单填写内容：（1）生命体征：注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。（2）意识：根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄。（3）瞳孔：①在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值㎜。②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失护理规范-护理记录单（4）管道①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写如“尿管”“置管”，每班观察通畅情况，记录”N”。管道名称。②相应栏内写引流液的（量∕颜色∕性状），如胸腔引流管下栏记(50∕红色∕血性)。（5）氧疗①在相应栏填写“氧管”“N”,同时在其他栏写给氧x升/分。②病危、病重患者每班至少记录一次氧流量及通畅情况。③更改流量时及时记录。护理规范-护理记录单⑹简要记录患者病情、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。①病重患者记录频次，入院前3天每天记录一次生命体征和病情，以后每3天记录一次，发生病情变化，随时记录。护理规范-护理记录单②病危患者每班至少记录一次T、P、R、BP及病情，有变化随时记录。③患者病情有变化时，应及时报告医生，医生有医嘱，应记录执行采取的措施；医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不能写“报告医生，未给处置”的字样。

护理规范-护理记录单④心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。）⑤手术病人术后护理记录至少记录到次日晨8点，且应满q1h×6次生命体征。护理规范-护理记录单⑥记录病人主诉要与医生病程记录一致。⑦病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。患者出院，记录出院时的一般情况，生命体征；出院指导的重要内容；出院后治疗、特殊用药；出院后的自我护理和观察，出院后功能锻炼、复查时间等。护理规范-抢救记录的书写要求记录病人神志、血压、脉搏、瞳孔等变化按时间顺序记录抢救过程中采取的具体措施记录停止抢救时间6小时内及时补写记录时间要求具体到分钟护理规范-护理记录中的常见问题①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有的不齐全、不正确。②护理记录与病程记录、护理记录单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。护理规范-护理记录中的常见问题④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。护理规范-护理文件中的法律问题①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。②为了应付检查或弥补差错、缺点，更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。护理规范-护理记录的要点⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。⑶医、护记录互为补充、保持统一。⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。护理规