糖皮质激素临床合理应用-黄爱文

糖皮质激素的临床合理应用南京军区福州总医院九五临床部药学科黄爱文前言结论4前言激素的概念、来源1糖皮质激素的作用及副作用2糖皮质激素分类及常用药物3结论结论糖皮质激素的正确使用4目录前言前言激素的概念、来源1激素的概念激素（Hormone）音译为荷尔蒙。希腊文原意为“奋起活动”，是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用，它对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调节作用。

人体分泌激素的器官激素的分类（化学结构）类固醇——肾上腺皮质激素（糖、盐）、性激素氨基酸衍生物——甲状腺素、肾上腺髓质激素、松果体激素等肽类、蛋白质类——下丘脑激素、垂体激素、胃肠激素、降钙素、胰岛素、胰高血糖素等脂肪酸衍生物——前列腺素肾上腺皮质激素的来源肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，基本结构都是甾体化合物，其中球状带主要合成盐皮质激素；束状带主要合成糖皮质激素；网状带主要合成性激素类。球状带束状带网状带盐皮质激素醛固酮糖皮质激素氢化可的松性激素肾上腺皮质激素的化学结构R1120O36191617OHC=OCH2OH219CH312同时具备17α-羟基和11-O的为糖皮质激素不同时具备17α-羟基和11-O的为盐皮质激素C-21羟基酯化形成前药，活性不变C-1，C-2引入双键，增强抗炎活性C-9引入F提高作用强度，同时增加钠潴留作用C-6引入F提高作用强度，同时增加钠潴留作用糖皮质激素的作用及副作用2糖代谢蛋白代谢水、电解质代谢脂肪代谢促代谢、抑合成保钠排钾升糖激素之一促进脂肪分解糖皮质激素的生理作用对糖代谢的作用糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一刺激肝脏葡萄糖异生抑制外周组织对葡萄糖的利用增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用对蛋白代谢的作用促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、皮肤变薄、伤口愈合延缓，影响儿童的生长发育对脂肪代谢的作用糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸对水和电解质代谢的作用生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾起较弱的盐皮质类固醇的作用皮质醇过多时，大量皮质醇可使11β-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失糖皮质激素的药理作用药理作用抗炎免疫抑制抗毒抗休克……抑制感染性和非感染性炎症反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理破坏淋巴细胞干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖大剂量可抑制B细胞转化为浆细胞

抗体生成

稳定肥大细胞膜

致炎物释放

过敏反应

稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降低体温调节中枢对致热原的敏感性与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩提高血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成提高机体对细胞内毒素的耐受力糖皮质激素的副作用作用广泛，副作用亦多(双刃剑）药源性激素增多撤药综合症药源性激素增多物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖撤药综合征原发疾病复发HPA轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热乏力、关节痛、肌痛其他常见副作用诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔激素性青光眼、激素性白内障精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染注意事项避免使用的情况慎用的情况现正患严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术角膜溃疡抗菌药不能控制的感染如全身性霉菌感染妊娠初期及产褥期等

严重高血压结核精神病史

急性心衰青光眼

动脉粥样硬化等注意事项防止交叉过敏低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重合理选择糖皮质激素的品种和剂型注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用（如卡马西平、苯妥英、口服避孕药、利托那韦、非甾体类消炎药物等）糖皮质激素的作用机制基因作用机制或核受体依赖机制——激素可以非常容易地通过细胞膜进人细胞，并与普遍存在的胞浆内激素受体（GR）结合类固醇-—受体复合体易位进人细胞核，在细胞核内与特异性DNA位点结合，继之启动基因转录，然后合成各种蛋白质这是一种经典的受体介导的激素作用，归类于1型机制基因效应（调节机制1）糖皮质激素的作用机制存在膜结合类固醇受体的证据这一受体与类固醇的快速效应相关，目前这一受体已被克隆，其主要结构已清楚可能在大剂量激素的抗炎作用中起根本作用

T细胞凋亡是糖皮质激素静脉冲击效应的重要机制。给予甲泼尼龙500-1000mg可诱导自身免疫性疾病患者的Th凋亡非基因的受体介导效应（调节机制2）糖皮质激素的作用机制激素可以直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙的浓度，但极少影响蛋白的合成甲基强的松龙在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺细胞中，对不同分系统的氧化磷酸化有明显影响非基因的生化效应（调节机制3）糖皮质激素剂量和效应的相关性调节机制强的松剂量（分子数/L）作用机制开始作用时间1

10-12基因效应大于30分钟2

10-9非基因机制，受体介导的效应数秒~2分钟3

10-4非基因机制，生化效应数秒钟内糖皮质激素的作用机制大剂量激素所产生的立即效应可能与膜受体介导有关，并且对过度的免疫反应的抑制和某些离子的变化在治疗效果上起了决定性作用，这有利于终止病变的急性恶化在风湿病和临床免疫性疾病的急性阶段或风湿病变的严重时期，往往大剂量激素治疗能取得明显疗效。此时，“冲击治疗”导致大部份患者的严重病变的终止和消退。而副作用轻微前言结论4结论结论糖皮质激素分类及常用药3按结构分类人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的索）人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松(cortisone,考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松,肤轻松)等

与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，

如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较

氢化可的松强2、5、7倍按作用持续时间分类短效药物

氢化可的松和可的松（作用时间为6-12小时）中效药物

泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙（作用时间为12-36小时）长效药物

地塞米松、倍他米松（作用时间为36-54小时）前言结论4前言结论结论糖皮质激素的正确使用4

临床应用广泛风湿性疾病和自身免疫病过敏性疾病呼吸系统疾病严重感染或炎性反应神经系统损伤或病变慢性运动系统损伤预防治疗某些炎性反应后遗症重症患者（休克）异体器官移植内分泌系统疾病肾脏系统疾病糖皮质激素适用范围肾上腺皮质功能减退症、肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救、重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病等达200多种，如红斑狼疮、类风关、皮肌炎、系统性硬化症等，糖皮质激素是最基本治疗药物之一支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等严重细菌性感染，如重症肺炎，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用其辅助治疗。急性视神经病变、急性脑损伤等血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，一是治疗自身免疫病，如自免溶、ITP等，二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，用于淋巴系统恶性肿瘤原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等

正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。严格掌握治疗的适应症合理制定治疗方案重视疾病的综合治疗监测不良反应注意停药反应和反跳现象不能单纯以退热和止痛为目的的使用糖皮质激素治疗性应用的原则严格掌握糖皮质激素治疗的适应症以下四种情况可以考虑用糖皮质激素退热合并肾功能不全，肝功能不全，骨髓抑制的建议用激素退热，而不选用NSAID类

感染性休克的患者选用激素有可能优于NSAID类

AECOPD和肺炎的患者可以考虑用激素退热

合并心血管疾病尤其冠心病、心梗、脑梗的情况下，短期使用NSAID都可增加血栓事件风险，虽激素亦有相关副作用，但似乎使用激素更合理糖皮质激素临床使用存在的问题○无指征滥用。对无GC应用适应证甚至有禁忌证者用药。○有指征惧用。对有临床适应证者因担心副作用而畏惧用药，或在用药剂量方面过于保守。○使用方法及疗程安排不合理。对药物特性认识不足，以致不能选择正确的使用方法、确定治疗时间。○种类和剂量选择错误。对不同GC间的区别缺乏了解，造成对药物种类以及剂量的选择不当。○使用过程中忽略药物副作用。

总之，由于GC类似物是用途广泛的强效抗炎因子，所以在药理学中的应用几乎涉及医学的每一个领域（用途广泛，极易滥用）。特别是长期全身应用会带来许多可预期的不良反应（问题很多）。对慢性病而言，只能控制症状而不能治本。糖皮质激素的正确使用

●正确使用激素包括：合理应用激素，减少不良反应。当病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚激素的疗程计划有多长。●如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1～3d，最多不超过5d，如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期不良反应。●但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA)。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。糖皮质激素的正确使用

●一些危重急诊病人需要大剂量糖皮质激素治疗，如急性肾上腺皮质功能低减、过敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中枢性高热、甲亢危象、黏液性昏迷等，他们不需长期服用激素，这种病人一旦脱离危险或病情得以控制，可以将激素立即撤掉，不需逐渐减药，每天泼尼松数百毫克治疗不超过2d的病人，可以立刻停药。●在临床上遇到的情况多数是一些需长期服用激素的病人，如急性淋巴细胞性白血病、特发性血小板减少性紫癜、霍奇金病、溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亚急性肝坏死、颞动脉炎、多发性肌炎、严重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性贫血和播散性红斑狼疮。一些长期小剂量激素治疗的类风湿关节炎、克罗恩病、哮喘病人，糖皮质激素减药也需慢慢进行，因为存在疾病复发和激素依赖性的危险性，有时需一年或更久，个别病人甚至需终身服药。激素临床使用剂量长期服用维持剂量：相当于泼尼松15mg/d以下。激素占GC受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。小剂量：相当于泼尼松0.5mg/kg/d。激素占GC受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择小剂量。中剂量：相当于泼尼松0.5

1.0mg/kg/d。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg／d时几乎全部受体都被结合，Gc的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用中剂量激素。

激素临床使用剂量大剂量：相当于泼尼松剂量＞1.0mg/kg/d。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5

30.0

mg/kg/d。一般静脉给药，多为甲泼尼龙1g／d，连用3～5d后减量至1mg／Kg．d，非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。激素临床使用的疗程选择冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。激素临床使用的疗程选择长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。糖皮质激素减量法●激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击治疗可直接减量到0.5～1mg/kg/d；初始治疗剂量为60mg/d，可直接减量至40mg/d，然后每1-2周减原剂量的10％或5mg，当剂量<7.5mg/d后可维持相对时间长一些，小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。●一般在病情活动期一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。●短期用激素治疗的病人（如应激），遇到激素反指征时，如创伤、应激、过敏、全身性病毒感染或精神症状出现时，应用2～5mg/kg/d后，可以立即将激素撒除。糖皮质激素减量法●对大剂量激素治疗超过5d以上的病人，通常在4周内可以平稳地将激素撤除。在减药前，医生应仔细注意和记录病人的症状和体征，疾病的特殊表现，一些能说明疾病活动的实验室检查。如果泼尼松15～40mg/d，则每2～5d减少2.5～5mg，一直至泼尼松5mg/d，这过程约需1～2周。如果开始剂量较大，泼尼松超过40～120mg/d，减药幅度可以大些，每3～l0d减泼尼松5～20mg。当疾病复发时，减药暂时停止，甚至可以反跳到前一个剂量，以后减药要更加缓慢，还必须加用其他药物，如免疫抑制药或细胞毒药物。在第3至第4周时，剂量如果已经减到生理剂量时，即泼尼松5mg/d或地塞米松0.75mg/d，这剂量维持3～7d，然后将泼尼松和地塞米松换成氢化可的松20mg/d，每天早晨一次服用，允许病人的HPA得到合适的刺激。长期大剂量治疗第4周时，早晨8点的血皮质醇常常<l0μg/d,HPA抑制状态可能维持6～9个月；当减少到氢化可的松l0mg/d时，这个剂量可以维持机体的基本需要，又不至于引起皮质功能低减，除非遇到急性应激。在第6～9周时，早晨8点皮质醇＞l0μg/d时，此时有可能将激素完全撤除。糖皮质激素减量法●在撤药1～1.5年内，病人遇到急性应激时，根据情况仍然需要临时给适量的糖皮质激素。由于HPA受抑制病人的肾上腺对外源性和内源性促肾上腺皮质激素(ACTH)的反应是差的，所以在急性应激情况下，ACTH治疗是无益的。在糖皮质激素撤药后，下丘脑和垂体首先恢复，最后是肾上腺恢复，肾上腺的恢复可能需要数月至1年。●隔日减药法主要适用于那些撤药困难的病人，临床在减糖皮质激素过程中，为避免出现撤药综合征，能够平稳地减药，往往采用隔日减药法。实施隔日减药法首先将长效糖皮质激素制剂（如地塞米松或倍他米松）改成中效或短效制剂（泼尼松或氢化可的松），以它们对糖皮质激素的等效剂量进行替换。随后在此基础上将一天分次服用法改为一天早晨一次服用，而总剂量不变。●如果病人没有出现皮质功能降低和疾病复发，下一步进行隔日减药法，即单日减药，双日不减药，每5～l0d减药1次，直至药物完全减完。在减药过程中开始减药剂重幅度可以大些，越接近生理剂量时，即泼尼松25～7.5mg.d－1时，减药速度越要慢，防治原发疾病复发和皮质功能低减。●在撤药1～1.5年内，病人遇到急性应激时，根据情况仍然需要临时给适量的糖皮质激素。由于HPA受抑制病人的肾上腺对外源性和内源性促肾上腺皮质激素(ACTH)的反应是差的，所以在急性应激情况下，ACTH治疗是无益的。在糖皮质激素撤药后，下丘脑和垂体首先恢复，最后是肾上腺恢复，肾上腺的恢复可能需要数月至1年。●隔日减药法主要适用于那些撤药困难的病人，临床在减糖皮质激素过程中，为避免出现撤药综合征，能够平稳地减药，往往采用隔日减药法。实施隔日减药法首先将长效糖皮质激素制剂（如地塞米松或倍他米松）改成中效或短效制剂（泼尼松或氢化可的松），以它们对糖皮质激素的等效剂量进行替换。随后在此基础上将一天分次服用法改为一天早晨一次服用，而总剂量不变。●如果病人没有出现皮质功能降低和疾病复发，下一步进行隔日减药法，即单日减药，双日不减药，每5～l0d减药1次，直至药物完全减完。在减药过程中开始减药剂重幅度可以大些，越接近生理剂量时，即泼尼松25～7.5mg.d－1时，减药速度越要慢，防治原发疾病复发和皮质功能低减。严格掌握糖皮质激素治疗的适应症朱燕彬等报道了不适当使用糖皮质激素而诱发各种结核病变57例，认为某些结核性变态反应性表现如发热、多关节炎、结节性红斑、皮下结节等酷似某些结缔组织病的临床表现．因此而常被误诊。长期给予糖皮质激素治疗，极易使原有静止结核病变再活动以至播散，而且在糖皮质激素疗程中诱发的结核病常缺乏明显的中毒症状．常在全身播散或病情恶化时才获诊断，因而更易延误病情，造成严重危害。严格掌握糖皮质激素治疗的适应症女，35岁，因情绪高涨与低落交替发作20天，门诊以双相情感障碍、抑郁相收入院。患者8年前曾患牛皮癣、多发性皮肤白化病，就医多年，效果均不理想。入院前20天就诊于一私人诊所。该诊所对其采取分批次、多个病灶处皮下注射地塞米松和氢化可的松疗法。经连续治疗5天后出现夜间不眠，来回走动，逐渐出现话多，不听劝告，挥霍性购物，吹嘘和夸大自己的能力，家人难以管理。遂入院，诊断为糖皮质激素所致精神障碍。糖皮质激素致精神障碍误诊一例近年来，一些个体诊所有滥用糖皮质激素现象，糖皮质激素造成精神异常的比例可高达70%。重视疾病的综合治疗在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。糖皮质激素的不良反应

⑴撤药综合征长期大剂量糖皮质激素治疗后的撤药过程中，最常见的问题是原发疾病的复发和因HPA受抑制而表现出的肾上腺皮质功能低减，临床称其为撤药综合征。⑵感染虽然有抗炎和免疫抑制作用，同时也使机体抵抗力减低，○在有感染情况下，一般不给予激素治疗，除非疾病治疗需要并且必须同时在有效的抗生素治疗情况下才能应用。○所以一般感染性疾病应用激素必须严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；○仅重危细菌感染出现严重毒血症者可短期应用大剂量激素，且必须同时应用足量有效的抗感染药物。病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。

糖皮质激素的不良反应

⑶消化性溃疡药理剂量糖皮质激素治疗引起胃酸和胃蛋白酶产生过多；胃黏液组成改变，对胃黏膜保护作用减弱；迷走神经兴奋性增强；导致消化性溃疡和出血。故应加用抑酸药及胃黏膜保护药。⑷血糖、血脂异常、血液黏稠度增加糖皮质激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病面血糖进一步升高，使隐性糖尿病表现为临床糖尿病，估计发生率为3%～19%。故病人在应用激素治疗，尤其是激素冲击治疗时，应该控制饮食，每日主副食总量控制在250～300g，患者一旦出现血糖升高应当停药或使用胰岛素。⑸心血管不良反应糖皮质激素引起血压升高、动脉硬化、脑卒中、高血压心肌病、血管脆性增加等。糖皮质激素的不良反应

⑹精神神经症状有多种表现，包括神经质、失眠、情绪和精神改变等，过去有精神病史的病人不是糖皮质激素的反指征，同样无精神病既往史的病人应用糖皮质激素后也可能出现精神病。故有精神病倾向、精神病病人应禁用或慎用。一旦出现精神症状应及时停药，同时使用镇静药，并加强心理疏导及监护。⑺白内障白内障发生与糖皮质激素剂量和用药时间有关，儿童的危险性更大。对长期服用泼尼松10～15mg．d—1的病人需定期进行检查，有无激素引起的后囊性白内障。⑻骨质疏松激素引起的骨质疏松和剂量、时间有关，在用药的12—18个月内骨量丢失最快。长期服用激素的病人，30%—50%可发生骨质疏松。糖皮质激素直接抑制成骨细胞活性，减少骨生成；还增加甲状旁腺激素(PTH)分泌，PTH作用破骨细胞增加骨吸收；此外糖皮质激素增加肾脏排泌钙和抑制肠道的钙吸收；这些总的结果造成机体钙负平衡，导致骨质疏松。建议长期大剂量治疗的病人应补钙剂。糖皮质激素的不良反应

⑼生长迟缓激素对儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如泼尼松1mg．Kg－1．d－1）治疗后，立即停止长高，停用激素后才恢复生长。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而应以免疫抑制药、激素助减药等替代，以缩短激素疗程。⑽库欣综合征长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征，包括向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、高血压、低钾血症等。一般无需特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗。凡有高血压、动脉硬化、心肾功能不全的患者应慎用糖皮质激素。对同时应用强心苷和利尿药的患者应注意补充钾盐。糖皮质激素的不良反应

⑾创伤愈合困难皮质激素抑制机体抵抗力和合成代谢，促使蛋白质分解，使手术后伤口难愈合。⑿发生无菌性骨坏死最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死的早期症被忽略，磁共振对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易导致无菌性股骨头坏死。一旦发现无菌性股骨头坏死者即应停药或配合补钙、维生素等治疗。对保守治疗无效的也可考虑手术治疗。监测不良反应如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿