糖尿病足的血管腔内治疗授课

糖尿病足的血管腔内治疗背景膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因

“Withinthefirstyearofillness,30%sufferamajoramputation(MA),25%willdie,and20%endurewithunresolvedpainortissueloss”.

NorgrenL,etal.JVascSurg2007;45Suppl:1–67.MillsJL.VascularSurgery.6thedition.2005:1154–74.6thedition.2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究组织缺血越严重越需要靶血管重建Nospecified膝下动脉病变引起的下肢重度30mmHg为诊断CLI的临界标准值。KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.Angiosome概念在实际运用中面临的问题X-pert4/60置入前Nospecified顺行胫后-足底动脉重建失败CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.Alexandrescu-SAVES糖尿病足的定义WHO的定义与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。糖尿病足分类神经型缺血型神经缺血型（混合型）我国最常见的分型糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据我国多中心资料50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例19.5%；单中心资料60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5%北京地区多中心资料װ型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达90.8%，重度以上占43.3%；糖尿病血管病变的特点常见发病年轻化无性别差异多节段性病变易发生于膝下血管糖尿病足血管病变的诊断病史症状及体征动脉搏动、溃疡表现特殊检查多普勒超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA,MRA,DSA经皮氧分压测定将传感器安装部位的皮肤升温至4344度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得TCPO2。30mmHg为诊断CLI的临界标准值。糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗血糖控制，降脂，戒烟血运重建创面管理CLI膝下溃疡愈合特点CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；

随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；

溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；

合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；Angiosome理论的定义最早由Taylor及Palmer提出

根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区早期用于整形科手术治疗胫前动脉供应小腿前肌间隔区域

远端汇入足背动脉，供应足背血供

与腓动脉及胫后动脉存在交通胫后动脉

供应小腿及内踝区域

跟骨侧枝供应足跟区域

远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域腓动脉

最易保持通畅的血管

供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通Angiosome概念在CIL治疗中的运用2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究结论

组织缺血越严重越需要靶血管重建DR的溃疡愈合率显著高于IRNeville,etal.AnnVascSurg.2009;23:267-373.严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率Angiosome概念在实际运用中面临的问题经胫前-PPL逆向开通2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究NospecifiedNospecified糖尿病足血管受累病变的治疗单中心资料60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.8%，重度以上占43.CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；血管腔内技术的不断进步Antegradeapproach,Retrogradeapproach,TranslateralapproachAngiosome理论的定义根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区X-pert4/60置入前PPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合FirstauthorYearofpublicationWoundhealingrateDRvsIRLimbsalvageDRVSIRNeville20090.03NospecifiedVarela20100.0080.02Iida2010Nospecified0.03Deguchi20100.43NospecifiedAlexandrescu-SAVES2011NospecifiedNospecifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma2012Nospecified0.855Iida2012Nospecified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.0210.06Fossaceca2013NospecifiedNospecifiedAngiosome临床运用回顾Sumpioetal.(JVascSurg2013;58:814-26.Angiosome概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异约50%病例无法实现供血血管直接再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Translateralapproach新一代球囊、导丝、支持导管的出现对Angiosome理论认识的不断深入8%，重度以上占43.PPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合新一代球囊、导丝、支持导管的出现DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr180umol/L经胫前-PPL逆向开通右足静息痛合并足趾坏疽半年2009;23:267-373.完整的PPL可有效降低高位截肢的风险KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.Nospecified8%，重度以上占43.单中心资料60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DM，皮肤血管炎ATA及足背足底弓血管重建血管腔内技术的不断进步Antegradeapproach,Retrogradeapproach,Translateralapproach溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；Alexandrescu8%，重度以上占43.Nospecified完整的PPL可有效降低高位截肢的风险Firstauthor顺行胫后-足底动脉重建失败组织缺血越严重越需要靶血管重建DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr180umol/L供应小腿前肌间隔区域组织缺血越严重越需要靶血管重建术后造影Angiosome在膝下治疗运用中的策略KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.一.按Angiosome概念建立溃疡区直接血供（DR）可显著提高溃疡愈合速度二.如无法建立DR，建立间接血供（IR）也能提高保肢率男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr180umol/LIR:腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接2周后行第一，二趾截趾。二期缝合。J.H.Peregrinetal.CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725三.可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道

四.完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显

完整的PPL可有效降低高位截肢的风险PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DM，高血压PPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合Nospecified组织缺血越严重越需要靶血管重建DRvsIR4、后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药模式？组织缺血越严重越需要靶血管重建Angiosome在膝下治疗运用中的策略右足静息痛合并足趾坏疽半年Sumpioetal.DRvsIR顺行股浅、胫后动脉重建Limbsalvage顺行股浅、胫后动脉重建CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725保守治疗血糖控制，降脂，戒烟溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725对Angiosome理论认识的不断深入经胫前-PPL逆向开通4、后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药模式？严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素经PPL足背、胫前动脉重建CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；Angiosome临床运用回顾经PPL足背、胫前动脉重建血管重建后2w行4,5趾截趾。一期缝合，愈合佳。五.严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女性，82岁。右足静息痛合并第三趾坏疽CRF，高血压胫后-足底弓重建X-pert4/60置入前X-pert4/60置入后2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。造影复查DRvsIRKabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.KabraAetalJVascSurg2013;57:44-9.DRvsIR合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；NospecifiedAngiosome概念对于CLI的治疗非常关键症状及体征动脉搏动、溃疡表现所有资料均来自于回顾性研究跟骨侧枝供应足跟区域对于无法进行DR的病例，IR亦能提高保肢率CardiovascInterventRadiol(2010)33:720–725顺行胫后-足底动脉重建失败

经胫前-PPL逆向开通ATA、PPL、PTA扩张2次腔内治疗后1月，截趾创面愈合结论Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键尽可能通过DR来实现溃疡的早期愈合对于无法进行DR的病例，IR亦能提高保肢率PPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合新一代球囊、导丝、支持导管的出现Nospecified单中心资料60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.NospecifiedPPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立