系统性红斑狼疮课件

系统性红斑狼疮(SLE)

系统性红斑狼疮-2概述系统性红斑狼疮（SLE）是一种表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病。其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。肾功能衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡的主要原因。以病情缓解和急性发作交替为特点。早期诊断及综合性治疗，预后可有明显改善。系统性红斑狼疮-2流行病学在我国的患病率为0.7-1／1000，高于西方国家。女性多发，尤其是于20～40岁的育龄女性，女：男比例为79：1。系统性红斑狼疮-2病因引起SLE病因目前尚不清楚，可能与多种因素有关，包括遗传、感染、雌激素、环境及某些药物等。SLE易感基因是SLE发病的基础，自身免疫耐受的破坏、多克隆自身反应性淋巴细胞增生及自身抗体产生是SLE发病的中心环节。

系统性红斑狼疮-2发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤系统性红斑狼疮-2发病机制致病性自身抗体：IgG型－DNA抗体抗血小板抗体抗红细胞抗体抗SSA抗体抗磷脂抗体抗核抗体致病性免疫复合物沉积T细胞和NK细胞功能失调系统性红斑狼疮-2病理主要病理改变：炎症反应和血管异常机制：中小血管因免疫复合物的沉积或抗体直接的侵袭而出现血管壁的炎症和坏死，继发的血栓是管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。累及器官：各个系统几乎都会收到影响，其中SLE患者几乎都存在肾脏病变。系统性红斑狼疮-2病理受损器官特征性改变：苏木紫小体－细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块

“洋葱皮”样病变－小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，形成赘生物。系统性红斑狼疮-2系统性红斑狼疮-2

WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：正常或轻微病变型（I型）系膜病变型（II型）局灶增殖型（III型）弥漫增殖型（IV型）膜性病变型（V型）肾小球硬化型（VI型）病理系统性红斑狼疮-2临床表现症状多种多样，个体差异较大；早期症状常不典型。一、全身症状

活动期患者大多数有全身症状。约90％患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热常见，此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等；系统性红斑狼疮-2临床表现病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。乏力：发病早期即出现，也是红斑狼疮活动的先兆。病情缓解后，乏力症状随之减轻或消失，病情加重后，乏力症状再度出现。系统性红斑狼疮-2二、

皮肤粘膜：

80%的病人皮肤或粘膜损害。其表现多种多样：

患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑，掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中颊部呈蝶形红斑最具特征性。

1．光过敏：患者受日光或紫外线照射后面部或暴露部分皮出现皮疹。为红色斑疹，丘疹或片状皮疹。伴灼热，瘙痒或刺痛。有时为多形红斑，蕁麻疹，盘状红斑或大疱性皮疹。系统性红斑狼疮-2

2．颊部红斑：在面颊部首发，突然出现为小片淡红，鲜红或紫红色斑，逐渐扩展到鼻梁，并相连成如蝴蝶样斑。病愈可完全消退而不留痕迹，也可留下色素沉着。复发此斑可再次出现。

3．大疱性红斑狼疮：为水疱样皮损（少见）。

4．40％患者有脱发

5．盘状红斑：皮疹外周略高于中心，周边色素加深，中心色素消失，毛细血管扩张，旧病灶有皮肤萎缩。

6．粘膜溃疡：30％的患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，以口腔，硬腭，颊粘膜和唇部粘膜最易受累。系统性红斑狼疮-2与SLE相关的特殊皮肤类型有亚急性皮肤型红斑狼疮光过敏：皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时尚可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕；深层脂膜炎型：此型较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节，但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。系统性红斑狼疮-2蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑系统性红斑狼疮-2蝶形红斑系统性红斑狼疮-2盘状狼疮系统性红斑狼疮-2系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮-2手指血管炎系统性红斑狼疮-2系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮-2雷诺氏现象系统性红斑狼疮-2亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹系统性红斑狼疮-2亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹系统性红斑狼疮-2日晒后大疱样皮疹系统性红斑狼疮-2

视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血系统性红斑狼疮-2口腔无痛性溃疡系统性红斑狼疮-2从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠系统性红斑狼疮-2三、浆膜炎：半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。四、肌肉骨骼：关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形，关节X线片多无关节骨破坏。部分患者出现肌痛，5％出现肌炎。小部分患者在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致或为糖皮质激素的不良反应之一。系统性红斑狼疮-2浆膜炎系统性红斑狼疮-2

关节痛肌痛股骨头坏死肌肉骨骼系统性红斑狼疮-2系统性红斑狼疮-2五、肾脏

几乎所有的患者的肾组织有病理变化，案有临床症状者仅约75％，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等，电镜和免疫荧光检查几乎100％有肾脏病理学异常。系统性红斑狼疮-2依病理特点将狼疮肾炎分为：局灶增殖型（轻型）（FPLN），弥漫增殖型（严重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小变型）（MesLN）。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同。早期患者以蛋白尿和尿中出现多量红细胞常见，大部分患者在病程较早阶段，其肾损害经合理治疗后症状可以消失或缓解，也有一部分呈进行性发展为肾衰竭。系统性红斑狼疮-2

六、心脏

约30％患者出现心血管表现，其中以心包炎最常见，可为纤维素性心包炎或为心包积液，超声心动图可助诊断。10％的患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，心电图有助诊断，严重心衰可导致死亡；约10％可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。可由于疾病本身，也可能由于长期服用肾上腺皮质激素治疗。系统性红斑狼疮-2

肺脏的损伤35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压系统性红斑狼疮-2神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐系统性红斑狼疮-2神经精神狼疮(NP狼疮)有NP－SLE表现的提示病情活动引起NP－SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓、心脏赘生物脱落形成的微栓塞、针对脑细胞的自身抗体、抗磷脂抗体综合征脑脊液穿刺及头颅 MRI检查能帮助确诊系统性红斑狼疮-2消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。系统性红斑狼疮-2血液系统贫血60%的活动期SLE，10%Coombs试验阳性白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少：40%，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性血小板减少20%抗血小板抗体阳性无痛性淋巴结肿大20%病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎脾大15％系统性红斑狼疮-2抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS系统性红斑狼疮-2眼的损伤约15%患者有视网膜血管炎—眼底出血、视乳头水肿；血管炎可累及视神经，严重者可在数日内致盲早期治疗，多数可逆转。系统性红斑狼疮-2干燥综合征（SS)

SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）系统性红斑狼疮-2实验室检查一、一般检查：血、尿常规的异常代表血液系统和肾损害。血沉增快表示疾病控制尚不满意。血常规：多为正细胞正色素性贫血，也可表现为溶血性贫血；

白细胞减少，有继发感染时，白细胞可升高；血小板减少。

尿常规：有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿或脓尿。

生化检查：可有转氨酶升高；当有肾功能不全时,BUN、血钾升高，多数病人蛋白电泳示r-球蛋白升高。50%的患者有低蛋白血症。系统性红斑狼疮-2实验室检查二、自身抗体：患者血清中可查到多种自身抗体。临床意义为SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及可能出现的临床亚型。最常见而有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。（一）抗核抗体谱1、抗核抗体：是筛选结缔组织的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。特异性较低，常联合其他抗体以诊断。系统性红斑狼疮-2实验室检查（一）抗核抗体谱2、抗dsNDA抗体：诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE活动期，其量与活动性密切相关。3、抗ENA抗体：一组临床意义不同的抗体。（二）抗磷脂抗体协助诊断抗磷脂抗体综合征。（三）抗组织细胞抗体与并发症相关。三、补体补体的低下常是SLE活动的指标之一。系统性红斑狼疮-2实验室检查四、狼疮带试验方法：用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处是否有免疫球蛋白沉积带。SLE阳性率为50％；意义：代表SLE活动期。五、肾活检对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其指导治疗有重要意义。六、X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。系统性红斑狼疮-2

狼疮带试验阳性病理检查

系统性红斑狼疮-2狼疮细胞

系统性红斑狼疮-21.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%

SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）诊断标准系统性红斑狼疮-2鉴别诊断原发性肾小球肾炎：特殊抗体的检查；类风湿关节炎等结缔组织病：辅助检查及特殊临床表现；药物作用：病史及相关辅助检查；系统性红斑狼疮-2病情的判断一、疾病的活动性或有急性发作——依据特殊评分来判定。二、疾病的严重性——依据受累器官的部位和程度来判断。三、合并症——有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。系统性红斑狼疮-2治疗早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用系统性红斑狼疮-2治疗原则由于临床表现多种多样，起病早晚，病情轻重以及活动性预后不一，加以患者过去用药情况和疗效副作用如何也不都一样，因而治疗原则一是应个别化，根据患者具体情况考虑决定治疗方案。系统性红斑狼疮-2治疗原则另一原则是要权衡风险／效果比率。例如环磷酰胺可招致性腺功能抑制，于无子女处于生育期的年青女性患者，较已有子女的中年妇女则更为重要。又比如对环磷酰胺的耐受性，我国人似较西方人为高。西方患者用后出血性膀胱炎达5％～10％，而中国人很少见（1％）。还比如激素的应用，尽管人们强调激素长期使用量要小，或隔日服用，服用时将总量早晨一次服下，但其产生的副作用如骨质稀疏、缺血性骨坏死、糖尿病、感染等，依然是存在的。系统性红斑狼疮-2狼疮的治疗一般治疗糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗系统性红斑狼疮-2对病人的全面教育1.避免阳光直接照射皮肤。太阳下穿长袖衣服，戴太阳帽和防光镜，因皮肤暴露于紫外线下可加重皮肤损害。

2.避免使用有刺激性的化妆品、头油，面部忌用碱性肥皂及油膏。

3.女性要避孕，但不宜使用含雌激素的避孕药，因其可使疾病复发。已妊娠者应立即中止，待病情稳定1年以上，经专科医生同意，才能在医生指导、临护下考虑妊娠。

4.当病人出现精神症状时，嘱家属加强精神和生活护理，要施行保护措施，防止意外事故发生。

系统性红斑狼疮-2对病人的全面教育

5.患者出现低热，乏力，关节痛等症状时，说明病情加重，应及时就诊。无症状者也应定期到医院检查。

6.饮食最好用低脂肪膳食，至少在动物中显示低脂肪对自身免疫有益。一项双盲交叉研究显示狼疮患者进低脂肪饮食并补充每日10g海鱼油六个月，病情较对照组明显进步。

7.近年不断有报告一些新的药引起狼疮表现或狼疮加重，如降血压的卡托普利，降血病胆固醇症的livastatin，α或γ干扰素也有引起狼疮报告。系统性红斑狼疮-2药物治疗一、糖皮质激素：一般病例可用口服法。如急性重症患者可用冲击治疗，可短期加强激素作用；常选用泼尼松、泼尼松龙等；鞘内注射时用地塞米松。二、免疫抑制剂：活动程度较严重的SLE，可更好的控制SLE活动，减少SLE的爆发，以及减少激素的需要量；狼疮肾联合环磷酰胺可显著减少肾衰竭的发生；常用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等；系统性红斑狼疮-2药物治疗三、静脉注射大量丙种球蛋白：适用于病情严重而体质极度虚弱患者或/和并发全身性严重感染者；为一种强有力的辅助治疗措施。四、控制合并症及对症治疗：根据病情选择治疗方案。系统性红斑狼疮-2多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害轻合并感染？慢性损害评估是否诊断SLE是否存在病情活动活动性评估自身免疫证据重4～6周后评估是否有效大剂量GC大剂量GC+CTX4～12周后评估是否有效对症治疗避免免疫抑制保护脏器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC减量+CTXGC减量使用其他免疫抑制剂对症治疗抗疟药NSAID小剂量