流行性乙型脑炎患者的护理课件

流行性乙型脑炎患者的护理传染病护理学

案例3-11

患儿，男，2岁5个月，因“发热4天，意识障碍8小时”门诊以“流行性乙型脑炎”于2011年8月28日收入感染科抢救治疗。患儿抱入病房，呼之不应，护理体检：体温40.2℃，脉搏160次/分，呼吸50次/分，呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未接种乙脑疫苗。问题：①根据以上病情以及流行病学资料你考虑患儿患了哪种疾病？②可提出哪些护理诊断？③列出主要的护理措施。一、疾病概述流行性乙型脑炎(epidemicencephalitisB)简称乙脑，是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质病变为主的急性传染病。流行于夏秋季，多发生于儿童。临床上以高热、意识障碍、惊厥或抽搐、病理反射及脑膜刺激征为主要特征。重症者伴有呼吸衰竭,病死率高达20%～50%，可留有严重后遗症。

病原学Etiology

乙脑病毒encephalitisBVirus:属虫媒病毒乙组的黄病毒科，为RNA病毒。为嗜神经病毒，抗原性稳定，人或动物感染后可产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。病毒抵抗力弱，不耐热，对常用消毒剂如酸、乙醚均很敏感。但耐低温和干燥。发病机理PathogenicMechanism

注射百日咳菌苗或患脑囊虫病、癫痫病毒的毒力与数量机体的免疫力和其他防御机能

发病机理PathogenicMechanism

乙脑的发病机制有：1.直接侵袭：使细胞变性、坏死、胶质细胞增生和炎性细胞浸润。2.免疫损伤：抗原-特异IgM抗体沉积，激活补体系统和细胞免疫，使脑细胞和血管受损。

病变部位不平衡，如脑膜病变较轻，脑实质病变较重；间脑、中脑病变重，脊髓病变轻。

病理

Pathology

大脑和脑膜充血水肿和出血、软化灶大体标本大脑皮质、间脑和中脑最为严重。图注：神经细胞肿胀变形，胞浆突起消失，Nissl小体减少。少突胶质细胞增生，环绕退变的神经细胞，形成卫星现象。

神经细胞病变—神经细胞变性、肿胀和坏死，形成软化灶。可发生钙化或形成空洞。图注：脑实质内小血管高度扩张充血，血管周围间隙增宽，炎细胞增生围绕血管周围间隙，形成血管套。

细胞浸润和胶质细胞增生—

形成“血管套”

图注：小胶质细胞增生侵入变性坏死的神经细胞内（←），形成吞噬现象，称噬神经细胞像。

血管病变—形成脑水肿流行病学Epidemiology（一）传染源

包括家畜、家禽和鸟类猪（特别是幼猪）是主要传染源人不是重要传染源（病毒血症期<5天）流行病学Epidemiology（二）传播途径

蚊虫叮咬。既为传播媒介，也是储存宿主。三带喙库蚊为主。蚊虫的飞行（活动）半径约1-2.5KM。流行病学Epidemiology（三）易感人群普遍易感，多呈隐性感染。病人:隐性感染者=1:1000～300010岁以下（尤其2～6岁）发病较多。病后免疫力强而持久，罕有二次发病者。母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用。

流行病学Epidemiology（四）流行特征1.疫区:亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。我国除东北北部、青海、新疆及西藏等地外的其他地区流行病学Epidemiology（四）流行特征2.季节性：亚热带及温带80～90%的病例都集中在7、8、9三个月内。3.地理环境：可随地理环境、气温和雨量轻度波动。4.流行状况：高度散发性，同一家庭罕见同时有多个患者。

临床表现Clinicalfeature潜伏期4～21天，一般为10～14天。典型经过为四期：

（一）初期

1～3天，起病急，体温1～2天达39～40℃，伴头痛、恶心、呕吐，多有神情倦怠和嗜睡。小儿可有呼吸道症状或腹泻。可有颈强直及抽搐。临床表现Clinicalfeature（二）极期

第4～10天，突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状，经过“三关”

。

高热抽搐呼吸衰竭临床表现Clinicalfeature1.高热

是乙脑必有表现。体温高达40℃以上。一般持续7～10天，重者可达3周。热度越高，热程越长则病情越重。临床表现Clinicalfeature2.意识障碍由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷。昏迷越深，时间越长，病情越重。一般7～10天恢复正常，重者持续1月以上。

乙脑患者持续高热、昏迷临床表现Clinicalfeature3.惊厥或抽搐多见于病程2～5天局部或全身性，持续时间不等，均伴意识障碍频繁抽搐→紫绀、呼吸暂停临床表现Clinicalfeature4.呼吸衰竭

中枢性呼衰（主要）呼吸表浅，节律不整表现双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止外周性呼衰（少数）节律始终整齐表现呼吸先快后慢、胸式或腹式呼吸减弱、发绀呼吸中枢损害脑水肿、脑疝低钠性脑病

呼吸肌麻痹呼吸道阻塞肺部感染呼吸衰竭是最重症状和主要死因临床表现Clinicalfeature5.脑膜刺激征

6.其他神经系统症状和体征

：锥体束受损---痉挛性瘫痪小脑及动眼神经受累---眼球震颤瞳孔扩大或可缩小，不等大对光反应迟钝植物神经受损---尿潴留、大小便失禁

临床表现Clinicalfeature（三）恢复期多数发病10天后进入恢复期，体温正常，昏迷清醒神经精神症状（低热、多汗、神志迟钝、痴呆、吞咽困难、失语、瘫痪等）多在2周左右恢复正常，部分病人＞1～3月，重症病人经积极治疗多在6个月内恢复。临床表现Clinicalfeature（四）后遗症期虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约5～20%。以意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛及精神失常最为多见。积极治疗，可部分恢复。癫痫可持续终生。临床表现Clinicalfeature

依据病情，乙脑有4型：

轻型、普通型、重型、暴发型

轻型和普通型占2/3。流行初期重型多见,后期轻型多见。临床表现Clinicalfeature

体温神志脑膜刺激征抽搐呼衰病程后遗症

轻型

<39℃清不明显—

—1周—

普通

<40℃浅昏有偶有—2周多无

重型

>40℃昏迷明显反复±3周常有

极重

>41℃深昏明显持续＋＋<1周或存活者

>3周严重并发症发生率为10%左右。以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出或应用人工呼吸器后引起。也可出现肺不张、败血症、尿路感染、压疮、消化道出血等。治疗Therapy

乙脑病情重，变化快，无特效疗法，重点是对症治疗---高热、惊厥和呼吸衰竭

。早期可用抗病毒治疗。

（一）一般治疗

病室安静；昏迷护理，保护角膜，防止舌咬伤；口腔护理，皮肤清洁，防止生褥疮；定时拍背、翻身、吸痰，防止肺感和坠床；注意病情，水盐平蘅；足够的营养。治疗Therapy（二）对症治疗

1.降温

物理降温为主，室温控制在30℃±。药物降温为辅，消炎痛、牛黄清心丸、柴胡注射液等。最后可采用亚冬眠疗法，肌注氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6小时一次，同时加用物理降温，使T38℃±。治疗Therapy（二）对症治疗2.惊厥或抽搐的治疗多数抽搐----降温即可呼吸道分泌物阻塞----及时吸痰脑水肿或脑疝----立即脱水脑实质炎症----镇静剂或亚冬眠疗法频繁抽搐可加用氢化考的松低钙----补钙低血钠性脑病----3%盐水治疗Therapy（二）对症治疗3.呼吸衰竭的治疗脑水肿——脱水中枢性呼吸衰竭——洛贝林、尼可刹米改善微循环，减轻脑水肿——东莨菪碱、654-2、酚妥拉明保持呼吸道通畅，必要时切开或插管治疗Therapy

（三）恢复期及后遗症的处理（1）药物治疗（2）高压氧治疗（3）理疗、按摩、中医针灸，超声波治疗（4）功能锻炼

二、护理评估（一）流行病学资料居住地有无病猪，有无乙脑流行蚊虫密度及被蚊虫叮咬史近期是否接种过乙脑疫苗以往曾否患过乙脑二、护理评估（二）身心状况1.症状评估有无发热及持续时间有无头痛、呕吐、抽搐、嗜睡2.护理体检有无发热呼吸频率、节律、深度的变化意识障碍程度瞳孔是否等大、对光反射是否存在有无脑膜刺激征、病理反射、吞咽困难、失语、听觉障碍、瘫痪、精神异常3.心理社会状况二、护理评估（三）辅助检查资料1.血象WBC10～20×109/L，N＞80%2.脑脊液压力↑，外观清亮或微混白细胞计数（50～500）×106/L，分类早期以中性粒细胞为主，以后则以单核细胞为主。蛋白轻度增高、糖正常或偏高，氯化物正常二、护理评估（三）辅助检查资料3.血清学检查①特异性IgM抗体阳性---早期诊断②血凝抑制试验双份血清效价4倍↑---临床诊断4.脑部CT检查早期、出现低密度、境界欠清、与血管分布无关的改变，具有诊断价值。三、护理诊断及医护合作性问题1.体温过高与病毒血症及脑部炎症有关。2.营养失调：低于机体需要量与高热、呕吐、吞咽困难或昏迷不能进食有关。3.焦虑与病情重、预后差有关。4.有受伤的危险与脑实质炎症、脑水肿、高热及脑缺氧等导致患者出现惊厥、意识障碍有关。5.潜在并发症：呼吸衰竭。四、护理目标1．体温得到控制或生命征维持于正常范围。2．营养状况改善，维持或略高于机体需要量。3．焦虑情绪减轻或消除。4．危险因素被消除，惊厥不再发生，意识恢复正常，无外伤。5.无潜在并发症发生。五、护理措施1.生活护理

病室安静、光线柔和、有防蚊设备、室温＜30℃。按虫媒隔离至体温正常。卧床休息，做好皮肤、眼、鼻、口腔清洁护理。避免噪声、强光刺激，有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作，减少对患者的刺激。清淡流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、绿豆汤、果汁、西瓜水等；有吞咽困难或昏迷不能进食者给予鼻饲，制定合理的鼻饲计划，或遵医嘱静脉补充足够的营养和水分。五、护理措施2.心理护理

关心患者，多与患者沟通；讲解乙脑的相关知识，解除患者焦虑不安、紧张、恐惧、急躁等不良情绪；对有功能障碍或后遗症者，鼓励患者积极配合治疗，指导患者亲属给予心理支持和帮助，以利于康复。五、护理措施3.病情观察体温呼吸频率及节律血压、脉搏意识状态瞳孔形状及大小变化、对光反应惊厥先兆、颅内压增加、脑疝先兆记24小时出入量有无并发症、生理功能及运动功能恢复情况五、护理措施高热①控制室温30℃以下----地面洒水、放置冰块、电扇吹风、空调②控制体温38℃左右物理降温为主----温水擦浴、或头部予以冰帽、冰袋冷敷体表大血管处，或冷盐水灌肠酌情药物降温----退热药物或亚冬眠疗法，注意观察疗效及药物不良反应③定时监测并记录体温，直至体温恢复正常。

五、护理措施惊厥或抽搐

----表现两眼呆视、眼球上翻、牙关紧闭、口角抽动、肌张力增高或面部肌肉及口角、指（趾）小抽动。①仰卧头偏向一侧②保持呼吸道通畅---松解衣服和领口，取下义齿，清除口咽部分泌物，吸痰③防舌咬伤、舌后坠---用缠有纱布的压舌板或开口器置于患者上下臼齿之间，必要时用舌钳拉出舌头。④防坠床---注意安全，可用床栏或约束带⑤使用镇静剂---注意观察患者的呼吸和意识状态，严格掌握药物剂量及用药间隔时间。⑥针对原因治疗护理五、护理措施昏迷①病人头偏向一侧，保持呼吸道通畅②鼻饲，静脉补充营养③生活护理④吸氧五、护理措施呼吸衰竭

----表现呼吸困难、发绀、叹息样呼吸等①保持呼吸道通畅②吸氧③呼吸兴奋剂的应用④备好气管插管、气管切开和人工呼吸器等抢救物品，若气管切开，要做好术后护理或人工呼吸器辅助呼吸者的监护。颅内高压----表现剧烈头痛、喷射状呕吐，血压升高、脉博缓慢、脉压差增大，意识障碍、反复惊厥，视乳头水肿，小儿有前囟突出。①取头高脚低位②予脱水剂、利尿剂，控制脑水肿，降低颅内压③备好抢救器材及药品④积极处理脑疝五、护理措施脑疝

----表现喷射呕吐，反复或持续抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热；昏迷加重或烦躁不安；瞳孔双侧不等大或忽大忽小，对光反应迟钝；①头高脚低位，头部抬高15°-30°②脱水剂，并注意观察其疗效及副作用③鼻饲或静脉补充足够的营养及水分④吸氧⑤备好气管插管、气管切开和人工呼吸器等抢救物品五、护理措施4.用药护理①呼吸兴奋剂（洛贝林、尼可刹米）---大剂量诱发抽搐②血管扩张剂（东莨菪碱、654-2、酚妥拉明）

----有体温升高、心率加快、口干、瞳孔散大、视力模糊、尿潴留等副作用，停药后消失③脱水剂（甘露醇）----易结晶，用前先溶解；快速静滴或15～30分钟内推完；防止静脉炎④镇静剂（地西泮）----不宜肌注；严格掌握剂量；推注速度不可过快；静注后冲洗静脉五、护理措施5.预防和健康教育

（1）宣传乙脑的预防知识①防蚊灭蚊和疫苗接种---预防乙脑关键措施②＜10岁和进入流行区的易感者---乙脑疫苗接种③流行季节加强家畜管理、尤其是幼猪，流行季节前---疫苗接种④流行季节出现高热、头痛、意识障碍---医院诊治五、护理措施5.预防和健康教育

（2）对患者和家属的指导①了解和掌握有关疾病知识。②有后遗症、功能障碍，应向患者及亲属说明积极治疗的意义，尽可能在6个月内恢复，鼓励患者坚持治疗和康复训练，以防成为不可逆的后遗症。③教会家属切实可行的护理措施及康复疗法，如按摩、肢体功能训练及语言训练等，协助患者恢复健康。五、护理措施六、护理评价1．患者生命体征是否稳定在正常范围。2．患者是否能摄取足够的热量、水分、电解质等营养素，营养状态是否改善。3．患者焦虑是否减轻或消失。4．患者是否有受伤，有无并发症发生。小结乙脑是由乙脑病毒引起的以脑实质炎症为主要表现的急性传染病，人畜共患。蚊虫叮咬而传播，多流行于夏秋季7、8、9三个月。主要表现高热，惊厥、意识障碍和呼吸衰竭，呼吸衰竭是乙脑最主要的死亡原因。防蚊、灭蚊和疫苗接种是预防的关键。采取积极的护理措施，把好高热、惊厥、呼吸衰竭“三关”，并做好重症患者及昏迷、呼吸衰竭的抢救用物及药品等准备。消除患者恐惧、焦虑情绪，指导合理饮食、休息，减少各种不良刺激，以利康复。如有功能障碍，鼓励坚持治疗和康复训练，以防成为不可逆的后遗症。自测题1.乙脑的传染源是

A.蚊虫B.幼猪C.患儿

D.蜱E.螨虫2.乙脑患者体温40.5℃，四肢末端厥冷，在降温时宜采用

A.冷敷B.冰帽C.醇浴

D.亚冬眠疗法E.温水擦浴BB自测题3.乙脑患者惊厥时用缠有纱布的压舌板或开口器置于上下齿之间是为了

A.保持呼吸道通畅

B.便于鼻饲

C.防止咬伤舌头

D.便于吸痰

E.