SOGC指南解读-前置血管的诊断和管理方法2024

SOGC指南解读I前置血管的诊断和管理方法2024前置血管，指位于胎先露下方胎儿血管独立走行于胎膜上，无脐带或胎盘组织保护，达到或靠近宫颈口。在分娩前或分娩期间发生自发性或医源性胎膜破裂会导致前置血管破裂，胎儿急性失血，新生儿死亡率高。未进行产前诊断的其新生儿围产期死亡率高达56%β随着产科超声技术的发展，临床医生及超声医生日益关注，通过产前超声诊断及规范的管理，新生儿存活率达97%-IO0%。近年来SOGCxACOGsSMFM和RCOG等陆续发布了前置血管诊断和处理的指南共识。前置血管的发生率风险因素：约80%-95%的前置血管孕妇至少存在一个风险因素。胎盘的形态、位置及胎盘脐带插入部位影响：文献报道约62%的病例出现在脐带帆状附着,60%的病例出现在低置胎盘。辅助生殖技术：如体外受精发生率约1∕208o前置血管的诊断与分类.通过经腹或经阴道超声可以诊断。经阴道超声可以识别异常血管并确定它们与宫颈内口的关系，具有更好的准确性和重复性。有前瞻性研究报道称经阴道彩超诊断前置血管的敏感性100%,特异性99%。超声显示宫颈内口上方见胎儿血管，沿宫颈内口或靠近宫颈内口的胎膜下走行，胎儿血管位置固定，脉冲多普勒搏动与胎心率一致，超声多普勒血流信号即可诊断前置血管。.诊断标准：前置血管的定义缺乏共识。在妊娠中期或晚期，胎儿血管在宫颈内口以上或2cm以内被认为是前置血管。当胎儿血管距宫颈内口2-5cm称为〃胎儿血管低置〃。胎儿血管的破裂与分娩期间血管距离宫颈内口的距离相关。足月分娩的妇女中，在子宫下段充分扩张的情况下，即使距宫颈内口5cm内的前置血管也可能在分娩过程中发生破裂。.分类1型：见于单叶胎盘,如帆状胎盘、球拍状胎盘。即一个胎盘合并帆状血管并接近宫颈内口。约占前置血管的80%。2型：见于双叶或多叶胎盘、副胎盘，两叶之间或主胎盘与副胎盘间的胎儿血管接近宫颈内口。3型：在早孕期发现前置胎盘或胎盘低置的情况下，胎盘边缘的持续成熟或退化有时会导致胎膜中胎儿血管靠近宫颈内口，这种演变被称为3型。4型极少数情况下,脐带帆状插入宫颈内口上方或在宫颈内口的2cm内。指南推荐：【推荐1】超声检查提示胎儿血管距离宫颈内口<2cm诊断为前置血管推荐强度：强；证据质量：中I【推荐2］胎儿血管距离宫颈内口2-5厘米分类为〃胎儿血管低置〃（推荐强度：中；证据质量：低∖【推荐3］建议使用经阴道彩色多普勒超声诊断前置血管或其他相关的变异型（推荐强度：强；证据质量：中\前置血管的诊断时机通常在妊娠18-26周。如果在妊娠早期诊断为前置血管，必须进一步评估，并在妊娠32周或之后复查彩超确诊，从而确定分娩方式并计划分娩时机。随着孕周的增加子宫下段延伸，胎盘位置发生改变，胎儿血管距离宫颈内口距离也不断改变。因此，前置血管可能消退或演变为胎儿血管低置。前置血管消退率约6-26%o诊断孕周＜26周时前置血管消失率高达60%o即使在妊娠26周后彩超提示前置血管，超过10%的病例仍然可以消退或者与宫颈内口的距离不断改变。指南推荐：【推荐4］妊娠早期诊断的前置血管，分娩前建议再次复查（推荐强度：强；证据质量：中X前置血管的监测前置血管的产前检测率高达96%或更高。胎盘形态、位置以及胎盘脐带插入位置异常是前置血管存在的风险因素。在妊娠中期常规超声检查应描述胎盘的位置、形态、数量、与宫颈内口关系以及胎盘脐带插入的位置，应包括对副胎盘或双叶胎盘的识别。当怀疑或明确诊断前置血管（或胎儿血管低置及其他特殊情况）时,建议在32周再次进行超声检查以明确诊断。孕早期彩超检查提示胎盘形态、位置异常，脐带插入位置异常等可能导致非常高的假阳性率。针对该类孕妇进行针对性检查，会增加孕妇不必要的转诊、检查和焦虑。在妊娠中期之前应避免诊断胎盘形态或位置异常，可提示〃胎盘前置状态〃。针对有风险因素的孕妇，根据需要针对性使用经阴道超声检查，充分评估是否存在前置血管。怀疑宫颈内口区域有异常血管也应该常规进行进一步评估是否存在前置血管。指南推荐：【推荐5】妊娠中期胎儿常规彩超检查时应仔细评估胎盘脐带插入位置（推荐强度：中；证据质量：中I【推荐6］产科常规彩超应避免在妊娠中期前诊断胎盘形态或位置异常,胎盘插入异常或前置血管。（推荐强度：中；证据质量：中\【推荐7】对有前置血管风险因素的孕妇均应行针对性产科彩超检查（推荐强度：强；证据质量：中I前置血管的产前管理超声诊断为前置血管的孕妇自妊娠24-26周开始,每3-4周进行一次超声检查，评估前置血管的位置变化。告知孕妇日常避免剧烈活动，鼓励正常工作活动。住院期间每日行胎心监护(NST)。建议分娩前1-2周重复检查。前置血管的围产期处理前置血管临床表现经典三联征，即胎膜破裂、无痛性阻道流血、胎JUL'动过缓或死胎。糖皮质激素(ACS)的使用：针对7天内早产风险高的前置血管孕妇推荐使用ACS02型前置血管的治疗：文献报道尝试胎儿镜下激光消融2型前置血管可延长孕周或改变分娩方式，但可导致大部分胎盘的丢失，这种丢失的后果尚不清楚。在缺乏足够数据证实益处的情况下，前置血管的胎儿镜治疗仍处于实验阶段，目前不能作为一种治疗选择。产前出血的处理：对于已诊断或可能诊断前血管风险的妇女，产前或分娩期间阴道出血应考虑胎儿血管破裂和胎儿快速放血相关风险。根据孕周，出血严重程度,宫缩情况，PPROM或胎心改变进行评估,必要时需紧急剖宫产。与出血有关胎心改变：初始心动过速，随后是复杂的VD,心动过缓和正弦曲线。前置血管孕妇胎膜破裂后的阴道出血并伴有胎心率的异常，应考虑到前置血管破裂的可能。诊断前置血管破裂：Apt试验或Kleihauer-Betke（K-B）试验，但采血及检验耗费时间，目前已不建议使用。前置血管的分娩计划目前针对无症状的孕妇产前住院是否有益于改善新生儿不良结局目前尚不明确，需要个体化分析。住院观察可以实时评估症状，如宫缩，出血和流液，做到及时干预，减少紧急剖宫产分娩的发生，从而改善新生儿围产期结局及预后。大部分的文献均支持在34-37周进行分娩，一系列研究指出单胎妊娠分娩（包括紧急分娩）孕周的中位数为35周。指南推荐：【推荐8］前置血管孕妇可考虑妊娠32周住院，针对有多胎妊娠、宫颈管短等风险的前置血管孕妇建议32周前住院（推荐强度：中,•证据质量：中力【推荐9］合并前置血管的单胎妊娠孕妇建议35+0周至35÷6周行剖宫产术，针对有其他早产高危因素的孕妇应更早（推荐强度：强；证据质量：中∖【推荐10】合并前置血管的DCDA建议妊娠33÷0至34+6剖宫产，MCDA建议32÷0至33+6周剖宫产终止妊娠,针对有早产高危因素（多胎妊娠或宫颈管短）的可更早分娩（推荐强度：中；证据质量：低%【推荐1U胎儿血管低置的单胎妊娠孕妇，可考虑37÷0至38+6行剖宫产术，双胎妊娠孕妇36÷0至37÷6剖宫产终止妊娠（推荐强度：中；证据质量：低\【推荐12】前置血管孕妇住院分娩时手术室、产科医师、麻醉医师、新生儿团队均应提前做好准备（推荐强度：中；证据质量：低X总结产前超声诊断是改善前置血管孕妇妊娠