冠心病幻灯片

第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtherosclerotic

HeartDisease）是指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化实际上是在营养心脏的冠状动脉血管壁上有一个动脉粥样斑块，使管腔变得狭窄，造成了心肌缺血。

冠心病-2_2左冠

（前降支、

回旋支）

右冠冠心病-2_2发生冠心病危险因素有：高血压：密切相关，2/3的冠心病患者患有高血压，高血压者患本病较血压正常者高4-6倍高血糖：DM者患本病较血糖正常者高3倍，冠心病患者糖耐量降低者多见血脂异常：最重要危险因素，TC、TG、LDL增高冠心病-2_2吸烟：致动脉壁氧含量不足，促使动脉硬化，吸烟与不吸烟比较，本病发病率和死亡率增高2-6倍肥胖：职业：缺少活动遗传：有家族史的患本病高5倍性别：男性、绝经后女性高龄：多见于40岁以上人群冠心病-2_2临床分型①无症状型冠心病（隐匿型）；②心绞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心病；④缺血性心肌病型冠心病：表现为心脏增大、心律失常和心力衰竭型）；⑤猝死型冠心病。冠心病-2_2急性冠脉综合症：不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心梗、ST段抬高性心梗慢性冠心病：稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状心肌缺血和缺血性心肌病冠心病-2_2一、稳定型心绞痛心绞痛（AnginaPactoris）是指冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。可伴心功能障碍但没有心肌坏死。冠心病-2_2特点：主要为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感，放射，一般持续数分钟，在休息、舌下含服硝酸甘油迅速消失。冠心病-2_2发病机制：心肌耗氧量的多少由心肌张力、收缩力和心率所决定，常用心率×收缩压作为估计指标在生理情况下，心肌氧的供需处于平衡状态，当对氧需求量增加时，冠脉血流可在短时内增加4-5倍。冠心病-2_21、心肌氧供失衡

需氧量突然￪时，￫￫心绞痛。安静休息后，需氧量￬，供需平衡，疼痛缓解。2、冠脉痉挛

冠脉正常情况下受神经、体液和代谢等因素调节，当调节紊乱￫￫冠脉痉挛￫￫缺血缺氧￫￫心绞痛、心梗、猝死。

3、循环血流量突然￬￫￫冠脉血液灌注￬

￫￫血液供求之间矛盾￪

￫￫心绞痛。心肌在缺血、缺氧时产生的代谢产物刺激心脏内传入性交感神经末梢而产生心绞痛。冠心病-2_2临床表现：1、疼痛部位：主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或至咽、颈、下颌部等。2、疼痛性质：主要为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感等。3、诱因：劳累、情绪激动、受寒、饱餐、吸烟等。冠心病-2_24、持续时间：一般持续3~5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方式：一般在休息、舌下含服硝酸甘油或消除诱因后几分钟内即可缓解。6、伴随体征：有表情焦虑、皮肤湿冷、呼吸困难、咳嗽以及心率增快、血压升高等。冠心病-2_2稳定型心绞痛的CCS分级1级：一般体力活动不引起心绞痛，但可发生于费力或长时间用力后2级：体力活动轻度受限，平地行走200-400m，常速上3楼以上，快速步行或上楼、餐后步行、寒冷、逆风行走、情绪激动时发生3级：体力活动明显受限，常速上3楼或平地行走200-400m以下4级：任何体力活动或休息是都可出现心绞痛冠心病-2_2辅助检查：1.心电图检查静息心电图：发作心电图：以R波为主的导联中，S-T段压低，T波低平或倒置，发作后逐渐恢复正常。4.动态心电图（Holter）：即连续监测、记录24小时心电图，可以观察症状与心电图改变的关系、心肌缺血发作的频度、持续时间以及各种心律失常等。5.运动心电图：主要有分级踏板或蹬车试验。冠心病-2_22、放射性核素检查：灌注缺损显示心肌缺血区域。3、冠状动脉造影：选择性冠状动脉造影可明确冠状动脉狭窄病变部位、程度以及病变形态，有利于选择治疗方案和预后判断。一般认为，管腔面积缩小75％以上才有一定意义4、X线冠心病-2_2治疗目的预防心肌梗死和猝死、改善预后、延长患者生存期减少缺血发作、缓解症状、提高生活质量冠心病-2_2一、缓解急性发作休息：立即停止活动药物治疗：舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分钟即能缓解；含化二硝酸异山梨醇5－10mg，则5分钟有效。二、预防发作冠心病-2_2（一）药物治疗1、硝酸酯制剂：扩张静脉减少回心血量，减轻心脏前负荷，心肌耗氧量减少；扩张冠状动脉，改善缺血区心肌血供。硝酸甘油0.3-0.6mg，在预计可能诱发心绞痛的活动前半小时舌下含化，可预防心绞痛发作。二硝酸异山梨醇（消心痛）5－20mg，口服，每日3次；1－2％硝酸甘油软膏涂于皮肤上逐渐吸收，适用于夜间发作的心绞痛，临睡前涂药可预防发作。冠心病-2_22.β受体阻滞剂：通过减弱心肌的收缩力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量，副作用除有心动过缓，心功能减退外，也可引起支气管痉挛，因此，心率缓慢、心功能不全、支气管哮喘者禁用。1）心得安非选择性β受体阻滞剂，2）氨酰心安β1－受体选择性阻滞剂，不易引起支气管痉挛或其他β2－受体阻滞的副作用，低血压、心功能不全者不适用。3）美多心安心脏选择性β1受体阻滞剂，副作用较少，新近认为该药不仅可降低血压，还可通过抑制LDL与动脉壁蛋白多糖的结合，预防动脉粥样硬化的发生。冠心病-2_23、钙通道阻滞剂抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；对冠状动脉的扩张及解痉作用强而持久；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血液粘稠度，改善心肌微循环。常用的有硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮4、其它药物抗血小板聚集药物：防血栓形成，降低血管病性死亡和发生心肌梗塞的危险率。冠心病-2_2（二）介入治疗（三）外科治疗：冠脉搭桥术（四）运动锻炼疗法：适度冠心病-2_2二、不稳定型心绞痛（UA）

unstableanginapectorisUA介于稳定型心绞痛与AMI之间，它是ACS中最常见的类型，发生常与斑块破溃有关冠心病-2_2脂质斑块沉积于血管壁冠心病介入治疗急诊护理冠心病-2_2脂质斑块沉积于血管壁冠心病介入治疗急诊护理冠心病-2_2特点：1.原有稳定型心绞痛在1个月之内发作频率增加，程度加重，时间延长，1个月内新发生的、较轻负荷即发作2.休息时发作或较轻活动诱发，ECG可见ST抬高的变异型心绞痛3.硝酸酯类药物作用减弱；冠心病-2_2不稳定型心绞痛危险分层高危：缺血症状在48小时内恶化，反复发作静息心绞痛持续时间＞20分钟、ST下移＞0.05mv、新出现的传导阻滞或室速，TnI、TnT明显增高＞0.1ng/ml中危：无高危特征，但具备下列中的1条：就诊前1月内发作（48小时内未发作）静息心绞痛，持续时间＜20分钟，T波倒置或有病理性Q波低危：2周-2月内新发生的、ECG无变化或ST下移＜0.1mV、持续时间＜20分钟，TnI、TnT正常冠心病-2_2冠心病-2_2冠心病-2_2护理诊断1、疼痛：与心肌缺血有关。2、活动无耐力：与心绞痛反复发作、心排血量下降有关。3、焦虑：与心绞痛频繁、突然发作有关。4、潜在并发症：心肌梗死。5、知识缺乏：缺乏心绞痛发作时的处理和预防保健知识。

冠心病-2_2护理目标及护理评价1、病人主诉疼痛缓解，舒适度增加。2、生活需要得到满足，日常活动能力逐渐恢复。3、能自我克制紧张、焦虑等不良情绪。4、心肌梗死等并发症被及时发现和处理。5、病人能复述相关预防保健知识，懂得发作时的自我救治。冠心病-2_2护理措施（一）缓解疼痛1、休息，发作时立即协助病人坐下或躺下，安静休息。2、吸氧，同时行心电图监测，并通知医生。3、用药护理。硝酸酯制剂：遵医嘱给予硝基甘油舌下含化，或静脉使用，但应注意缓慢滴入，以免造成低血压。（/硝酸异山梨醇酯）

冠心病-2_2（二）满足病人需要，协助恢复活动1、发作时应绝对卧床休息，协助做好生活护理如进食、洗漱、大小便等。2、缓解期鼓励病人生活自理和适当活动，但应保证充足睡眠、避免过度劳累。（三）稳定病人情绪:1、针对病人个性特征，耐心解释病情，劝慰、引导、平息病人激动等不良情绪，以免诱发或加重心绞痛。使其积极配合各种治疗和护理。（四）预防心肌梗死等并发症（五）健康教育冠心病-2_2三、心肌梗死

MyocardialInfarction

心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，临床上表现为持续胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、特异性心肌缺血损害的心电图改变，可伴有心律失常、心源性休克等。

冠心病-2_2病因及发病机制冠状动脉闭塞

冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，狭窄超过

75%，而侧枝循环未完全建立。不稳定粥样斑块破裂致管腔内急性血栓形成心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死二冠心病-2_2促使斑块破裂及血栓形成的诱因：1.交感活性增加：上午6-12时，机体应激反应增加、心肌收缩力加强、血压升高2.饱餐后、高脂餐后3.心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。4.重度体力劳动、情绪激动左心室负荷剧增，心肌需氧需血量增加。冠心病-2_2心肌梗死的病理解剖学心肌梗死是否发生以及心肌梗死的类型与血栓闭塞部位、形成的速度和侧支循环建立的程度等密切相关。左前降支闭塞较常见。冠心病-2_2冠心病-2_2心肌梗死的病理改变在15-18分钟内心肌细胞还存活着，此时如得到重新血液灌注，缺血损伤即停止,重新灌注后1-4天，心肌细胞可无坏死。管腔闭塞后20－30分钟，心肌即可有少数坏死。1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。以后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组织形成。

约1－2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。在6－8周形成疤痕而愈合。冠心病-2_2心肌梗死的类型1.透壁性心肌梗死，常发生于单支冠状动脉狭窄的供血区域内，绝大部分合并有急性冠状动脉血栓形成，心肌坏死累及到心室壁的全层。2.非透壁性心肌梗死，常发生于多支冠状动脉严重狭窄患者，当有促发因素时，尤其当心肌氧供需失调时，由于心肌存在普遍的低血流灌注而导致非透壁性心肌梗死。与透壁性心肌梗死相比，冠状动脉完全性血栓性闭塞的发生率较少；该类患者易建立一定数量的侧支循环和存在早期自发性溶栓倾向，可阻止透壁性梗死的进一步发展。冠心病-2_2冠心病-2_2临床表现

1、先兆症状：既往无心绞痛者新出现心绞痛或原有的稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，且发作频繁、程度较重、时间较长、硝基甘油疗效较差，诱发因素不明显。心电图呈明显缺血性改变，伴血压、心律改变，或急性心功能不全等。冠心病-2_22、症状1）疼痛：最早出现的最突出的症状性质和部位与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，硝基甘油疗效差。常伴有大汗、烦躁不安、及恐惧、频死感。2）全身症状：轻-中度发热，约38℃左右，一般在梗死后24-48小时出现，。3）消化道症状：如恶心、呕吐、上腹胀痛等。冠心病-2_24）心律失常：多发生在起病一周内，尤以24小时内最多见，各种心律失常中以室性心律失常最为多见。是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，5）低血压、休克：主要为心源性休克。因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致，病人表现为皮肤苍白、四肢湿冷、脉压差减小、紫绀、甚至昏迷等。冠心病-2_26）心力衰竭：主要为急性左心衰。心梗后心脏舒缩力下降所致3、体征：血压下降，心律失常、心脏杂音等冠心病-2_2并发症1.乳头肌功能失调或断裂：因缺血坏死、收缩功能障碍使二尖瓣脱垂及关闭不全，如完全断裂可致急性左心衰，死亡率高。2.心脏破裂：游离壁破裂致心包填塞；室间隔破裂造成穿孔可致心衰死亡率高。冠心病-2_23.栓塞：栓塞于脑、肾、肠系膜动脉等4.心室壁：5.心梗后综合征冠心病-2_2实验室及其他检查

1、血清心肌酶检查：肌酸磷酸激酶及其同工酶（CPK、CPK-MB）：起病后6h升高16-24h达高峰，3~4日恢复正常。2、心肌肌钙蛋白：起病3-4h升高，I11-24h达高峰，T24-48h达高峰（特异性高）3、肌红蛋白：起病2h升高，12h达高峰（特异性不强）冠心病-2_22、心电图(1)特征性改变

①宽而深的Q波或QS波；②S-T段弓背向上型抬高；③T波倒置。冠心病-2_2（2）动态演变

①起病数小时内最早期，心电图可无异常，或仅出现异常高大T波；冠心病-2_2②起病数小时后（急性期），出现Q波；S-T段明显抬高，弓背向上，与T波形成单相曲线；冠心病-2_2③数日至2周左右（亚急性期），S-T段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置；冠心病-2_2④数周至数月或更久后（慢性期），T波可逐渐恢复，异常Q波永久遗留冠心病-2_2广泛前壁心梗冠心病-2_23、超声心动图检查：评估左心室梗死面积，测量左心功能，为临床治疗及预后判断提供重要依据。

4、冠状动脉造影：选择性冠状动脉造影可明确冠状动脉狭窄的病变部位、程度以及病变形态，有利于选择治疗方案和预后判断。5、放射性核素检查：冠心病-2_2冠心病-2_2诊断要点必须具备以下中的2条1.缺血性胸痛临床病史2.心电图动态改变特征性心电图改变3.血清心肌标记物动态改变冠心病-2_2心肌梗死的定位诊断依据梗死心电图型所分布导联来判定。

1．前间壁在V1—V3。

2．前壁在V3—V5。

3．前侧壁在V5-V6．I、aVL。

4．广泛前壁在V1-V5或V2—V6。

5．下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。

6．右室在V4R—V6R。

冠心病-2_2治疗（一）一般治疗1、休息急性期内应绝对卧床休息。2、吸氧间断或持续吸入。3、心电监护冠心病-2_2（二）镇痛：遵医嘱给予哌替啶、吗啡、罂粟碱等止痛冠心病-2_2（三）再灌注心肌1、溶栓治疗适应证：胸痛符合AMI

相邻2个导联ST段抬高＞0.2mV

新出现左束支传导阻滞发病6小时内年龄＜75岁冠心病-2_2绝对禁忌证：有出血性或半年内有缺血性脑血管意外史包括TIA已知颅内肿瘤活动性内脏出血可疑主动脉夹层

冠心病-2_2相对禁忌证近2-4周有外科手术、检查；心肺复苏、外伤不能实施压迫的血管穿刺严重高血压未控制（180/110）对扩容和升压药无反应妊娠近2-4周有内脏出血、活动性消化性溃疡出血性疾病或出血倾向、已在抗凝治疗中感染性心内膜炎、二尖瓣病变合并房颤、左房血栓冠心病-2_2溶栓方式：静脉内溶栓：冠脉内溶栓：先冠造；硝基甘油常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂150万u：50万uVi推，100万uVgtt30分钟完冠心病-2_2溶栓成功的指标：具备以下2个或以上考虑血管再通1）ST段2小时内回降>50%；2）胸痛2小时内基本消失；3）2小时内再灌注性心律失常；4）血清CK-MB峰值前移（发病14小时内）；但2）3）两个组合不能判定冠心病-2_22、介入治疗尽早应用可恢复心肌再灌注、降低死亡率预防远期心衰发生要求：就诊到球囊扩张时间＜90分钟冠造显影冠脉再通，TIMI分级2-3级。冠心病-2_2发病在6小时以内，先进行急诊冠脉造影术以确定诊断，其后根据冠脉造影发现的梗死血管部位及程度适当采取介入治疗。冠心病-2_2冠心病-2_2（3）高频旋磨术：对少数老年病人梗死动脉因严重钙化不能用PTCA球囊扩张者，以成功开通梗死血管。（4）冠脉内溶栓术：当急诊PTCA或急诊支架术中病变处反复形成血栓时，可作为辅助或补救性治疗方法。（5）临时心脏起搏：对出现严重心动过缓者应紧急施行，以防止病人出现晕厥、低血压等心源性脑缺氧症状或心跳停止等意外。（6）主动脉内囊反搏术（IABP）：对急性肺水肿及心源性休克者。冠心病-2_2（四）消除心律失常

（五）控制休克

（六）治疗心衰：心梗后24h内不宜用洋地黄，右心室梗死者慎用利尿剂冠心病-2_2（七）其它治疗1、抗凝治疗不良反应多表现为出血倾向，如血尿、创伤血肿、关节出血、胃肠道出血等，在使用过程中应注意检测APTT2、极化治疗-3、β受体阻滞剂-有助于防止梗死面积扩大，改善预后4、血管紧张素转换酶抑制剂-改善心肌重构5、抗血小板冶疗冠心病-2_2（八）非ST段抬高心肌梗死处理1.不宜溶栓2.低危组：阿斯匹林、抗凝治疗中高危：首选介入冠心病-2_2【护理评估】积极心电图、心电监护、给氧、建立静脉通道、留取标本1.病史2.体格检查3.实验室检查冠心病-2_2[常见护理诊断]

1、疼痛：与心肌缺血、坏死有关。2、自理缺陷：与疼痛及疾病治疗需绝对卧床休息有关。

3、活动无耐力：与心绞痛反复发作、心排血量下降有关。4、焦虑/恐惧：与担心心肌梗死再次发生和害怕急性心肌梗死导致死亡有关。5、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死等。6、知识缺乏；缺乏心肌梗死发作时的自救方法和预防保健知识。

冠心病-2_2护理目标及护理评价1、病人主诉疼痛减轻或消失。2、病人的生活需要得到满足。3、活动耐力逐渐增加。4、病人的恐惧感减轻。5、未发生并发症或及时发现、处理并发症。6、病人掌握急性心肌梗死发作时的自救方法，懂得缓解期的预防保健措施。冠心病-2_21、积极、有效缓解疼痛。2、急性期护士应尽可能和病人在一起，与其保持良好的沟通，针对性的进行解释和安慰，减少心理压力。3、允许病人表达出对死亡的恐惧，同时让病人了解现有的先进治疗方法和良好的监护水平，使保持或恢复战胜疾病的信心。4、护士应保持沉着、冷静，以紧张而有条不紊的方式进行工作，忙而不乱，增加病人的信任感和安全感。冠心病-2_25