神经外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇

神经外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日神经外科右侧丘脑脑出血并破入脑室诊治病例分析专题报告【一般资料】徐某某，男，41岁，司机。【主诉】头痛左侧肢体瘫痪2小时呕吐次来诊(家属代诉）【现病史】患者2小时前和人争吵后出头痛，头痛较为剧烈，左侧肢体瘫痪，呕吐2次，为喷射状，吐出胃内容物，非红色及咖啡色，患者无腹痛腹泻，无鼻塞流鼻涕，伴咳嗽2天，干咳痰少，无气喘及咯脓痰，无咯血及盗汗，平时饮食可，睡眠好，近期体重无明显增加及减少。【既往史】既往无手术外伤史。无吸烟及饮酒嗜好。高血压病史半年，最高时血压：160／95mmhg，未用降血压药物。【查体】T：36．8。p：19次／分。R：87次／分。Bp：210／120mmhg。神志较为清醒，能够正确回答提问，精神较差，嗜睡，呼吸较平稳，体型偏胖，双侧瞳孔正大等圆，约3mm大小，对光反射敏感，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，颈硬强直，胸廓两侧对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律：87次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，左侧肢体肌力下降，Kemig征阳性，Lasegue征阳性。【辅助检查】血常规、C丅检查见图。尿常规正常。【初步诊断】1：右侧丘脑脑出血并破入脑室。2：两下肺感染。3：胸腔积液。【鉴别诊断】1：脑梗塞：症状与脑出血相似，CT、核磁共振表现不同。2：脑栓塞：症状与脑出血相似，一般要栓质原发疾病，如：冠心病、心律失常等。3：蛛网膜下腔出血：多见于青少年，有类似症状，脑脊液血性，动脉造影可见动脉瘤。4:脑肿瘤：起病缓慢，一般头痛、呕吐进行性加重，体检可有视神经**水肿及局部灶性神经体征。【诊疗经过】1：一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压升高，严密观察生命体证。2：保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，必要时及时行气管插管或切开术。3：维持水、电解质平衡，?充营养：?液等。4：降低颅内压：甘露醇。5：抗感染：头孢菌素等。6：对症治疗：头痛可酌情给予镇痛止痛剂，7：营养脑细胞，小牛水解蛋白。8：必要时外科手术治疗。【临床诊断】1：右侧丘脑脑出血并破入脑室。2：双下肺感染。【病例分析/讨论】本病例以对症治疗为主，维持生命体证稳定，防止继续出血，积极控制脑水肿、降低脑内压是脑出血急性期治疗的重要环节，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。神经外科左侧基底节脑出血伴高血压诊治病例分析专题报告【一般资料】男性，53岁，农民。【主诉】右侧肢体无力伴意识模糊1小时。【现病史】患者入院前一小时活动后，出现右侧肢体活动障碍，伴意识模糊，家人拨打120现场简单处理后来我院就诊，门诊查头ct，左侧基底节脑出血，给予甘露醇将点后。收住我科，患者自发病来精神欠佳意识模糊。无胸闷及呼吸困难，无二便失禁。【既往史】既往史:既往高血压病约5年,在家中间断口服:卡托昔利血压控制欠理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。【查体】T：36.7℃，P68次/分，R：18次/分，Bp：165/100mmHg。发育正常，营养中等，神志模糊，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律68次/分，心律规整，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，反跳痛，肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。神经系统：意识模糊，刺痛可睁眼，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，双侧扁桃体不肿大，左侧肢体肌力级，肌张力较低，右侧肢体肌力、肌张力正常，克氏征阴性，巴氏征阴性。【辅助检查】头ct，左侧基底节脑出血【初步诊断】1，左侧基底节脑出血，2，高血压病。【鉴别诊断】脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。【诊疗经过】患者入院后给予一级护理，禁食水，静点：止血，脑细胞代谢药物，胃黏膜保护药物，乌拉地儿静泵降压，尼莫地平缓解脑血管痉挛等药物【临床诊断】1，左侧基底节脑出血，2，高血压病。【病例分析/讨论】根据入院后查ct，患者颅内出血量约25毫升，暂时不必手术治疗，需密切观察病情变化，如患者意识出现，叫入院后加重考虑给予，手术治疗。神经外科蛛网膜下腔出血诊治病例分析专题报告【一般资料】男性，53岁，农民。【主诉】主因:车祸致头面部约1小时【现病史】患者于入院前约1小时车祸致头,面部外伤,当时无意识障碍,家属现场简单处理后急来我院就诊。门诊查头、腰椎CT示:蛛网膜下腔出血，左侧鼻骨骨折、上颌骨左侧额突骨折、腰椎骨折增生为求进一步治疗入我科。以“蛛网膜下腔出血，鼻骨骨折”收住院。患者自受伤至今未进食,无胸闷气短,无二便失禁。【既往史】否认肝炎，结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。【查体】T:36.5℃、P:76次/分、R:18次/分、BP:145/105mmHg。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,前额可见一约面积2x2cm皮肤肿胀表面可见皮肤擦伤呈渗血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,鼻腔内可见血迹已结痂,鼻部轻度肿胀伴压痛,双侧外耳道及口腔内未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓对称无畸形,心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。**及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。【辅助检查】辅助检查:头、腰椎CT示:蛛网膜下腔出血左侧鼻骨骨折、上颌骨左侧额突骨折、腰椎骨折增生【初步诊断】1.蛛网膜下腔出血2.左侧鼻骨骨折、软组织损伤3.上颌骨左侧额突骨折4.前额皮肤擦伤、软组织损伤【鉴别诊断】脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。【诊疗经过】根据入院后查体及辅助检查患者病情诊断较为明确，给予：脑蛋白水解物营养脑细胞，头孢曲松消炎，尼