妇产科晚期妊娠合并输卵管扭转坏死病例报告专题分析

妇产科晚期妊娠合并输卵管扭转坏死病例报告专题分析输卵管扭转是妇产科的急腹症之一，发生率极低，约为1/150万［1］。妊娠合并输卵管扭转的发病率更低，约占输卵管扭转的12%［2］。因该疾病罕见，缺乏特异性临床表现，晚期妊娠患者增加了超声诊断的难度，故漏诊、误诊率极高，多数只有在术中才能确诊［3］。该疾病诊疗不及时，很快进展为输卵管坏死，严重危及孕妇和胎儿的生命。现将重庆市妇幼保健院收治的1例晚期妊娠合并输卵管扭转坏死病例报告如下。1病历摘要患者31岁，妊娠37+周，因右下腹间歇性疼痛8+h入院。患者于8h前无明显诱因出现右下腹疼痛，呈牵扯样、阵发性疼痛，疼痛发作无明显诱因，持续时间长短不一，改变体位无明显好转。无恶心、呕吐、发热、寒战、腹泻、尿频、尿急等。患者既往体健、月经规律、孕期无异常。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/min，血压120/80mmHg，呼吸18次/min。患者生命体征平稳，心、肺无异常，腹部膨隆呈孕足月，右下腹按压痛，无肌紧张、无反跳痛。专科查体：宫高32cm，腹围112cm，胎先露：臀，胎心142次/min，律齐，腹部未扪及宫缩。辅助检查：急诊彩超提示：单胎臀位，脐带先露，胎儿心率稍增快，母体右侧附件区囊性占位，胎盘Ⅱ+度，位于前壁，厚度3.1cm，胎盘下缘距内口＞4cm。右侧附件包块，见大小约4.2cm×2.7cm的无回声区。早孕期超声提示右附件4.8cm×2.9cm囊性占位。诊疗过程：术前诊断为：（1）腹痛待查（卵巢肿瘤？）。（2）妊娠37+周孕1产0。（3）臀位。考虑孕妇胎先露：臀，且为脐带先露，已足月，随时可能临产，遂行剖宫产终止妊娠。术中见子宫足月妊娠大小，左侧附件外观未见明显异常，右侧输卵管峡部扭转3圈，输卵管内充满血凝块，壶腹部至伞端增大约5cm×4cm×3cm，呈紫红色，考虑右侧输卵管壶腹部及伞部积液扭转伴坏死（见图1）。经与家属沟通后行右侧输卵管部分切除术，术毕剖开切除的输卵管组织，见暗红色液体约20mL，腔内未见乳头状及结节组织。病理检查结果示：（右输卵管）符合输卵管组织，显示慢性炎症伴积血，管壁出血（见图2）。符合术后诊断：脐带先露、臀位、右侧输卵管积液、右侧输卵管扭转（3圈）坏死。术后产妇恢复良好，4d后母婴平安出院。

2讨论输卵管扭转在临床上很罕见，由于临床表现不典型很容易漏诊或误诊，误诊率高达100%［4］。本文中报道的1例输卵管扭转伴坏死术前误诊为卵巢肿瘤。妊娠期妇女出现输卵管扭转需尽快手术治疗，否则进一步发展为输卵管扭转伴坏死，引发腹膜炎、休克等问题，将严重危害母婴生命安全。因此，需要深刻认识和掌握输卵管扭转的临床特点，尽早发现和确诊。单纯输卵管扭转患者无特殊的临床表现，目前为止没有统一的诊断标准。总结文献报道，进行诊断时如果出现以下情况时应考虑输卵管扭转的可能：下腹部疼痛是最常见的症状，一般开始为间歇性，而后疼痛变为持续性并逐渐加重，可伴有恶心、呕吐、发热等［5］。查体发现附件区有按压痛，部分可触及肿大的附件。实验室检查可发现白细胞和中性粒细胞比例正常或轻度升高，红细胞沉降率和C反应蛋白升高时可能发展为输卵管扭转伴坏死。超声检查是首选检查方法，可见有囊性变或混合包块样回声，输卵管扩张、管壁增厚、血流信号减少等。CT和MRI检查可见输卵管扩张、积血，管壁可见增厚。在鉴别诊断上，输卵管扭转的临床表现与多种急腹症相似，很容易造成误诊。临床上容易误诊为卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、输卵管异位妊娠、卵巢囊肿破裂、尿路结石等，如果超声检查发现卵巢旁囊性变或混合包块样回声，输卵管血流信号减少则考虑输卵管扭转的可能性大［6-8］。治疗方面，一旦确诊或高度怀疑输卵管扭转就应该尽早手术治疗，术中综合考虑输卵管扭转的严重程度和患者意愿。对于年轻未生育或有生育要求的女性，输卵管复位后血供恢复可，则尽量保留输卵管；复位后血供差或者出现坏死则手术切除［9］。与单纯输卵管扭转相比，妊娠合并输卵管扭转的诊断和治疗方面较单纯输卵管扭转要复杂。由于妊娠妇女腹部膨隆，在查体尤其触诊时很难进行满意的检查。晚期妊娠合并输卵管扭转者，不能进行CT检查，妊娠对超声检查有一定的影响。妊娠期妇女发生输卵管扭转时，如果治疗不及时发展为输卵管坏死、腹膜炎等，将严重影响孕妇的生命安全和保胎的可能性［10］。因此，对妊娠合并输卵管扭转的诊断和鉴别诊断更加困难。手术治疗中应尽可能轻柔、尽早复位输卵管，恢复其血液供应，尽可能减少对妊娠的影响。根据妊娠时间、术中输卵管扭转和病变程度决定是继续妊娠还是一并行剖宫产术［11］。总之，妊娠合并输卵管扭转的发病率很低，没有典型的临床表现，需要进一步提高辅助检查水平和医护人员对输卵管扭转的认识，