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PAGE3申请表编号：委托、被委托药品储存、配送业务申请书申请单位：（加盖公章）填报日期：表一企业基本情况表（委托药品储存、配送的药品经营企业）申请单位：（盖章）填报日期：年月日企业名称注册地址开办时间年月日上年度药品销售额（万元）《药品经营许可证》编号发证日期年月日有效期年月日《药品经营质量管理规范认证证书》编号发证日期年月日有效期年月日法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式经营范围仓库地址区县街道仓库面积申请委托范围储存（必选）配送（可选）被委托企业名称经营许可证编号营业执照编号被委托企业注册地址（住所）确认被委托药品范围（经营范围）被委托企业从事第三方物流许可编号有效期联系人联系电话表二申报材料目录（委托药品储存、配送的药品经营企业）编号材料内容备注1《药品经营许可证》复印件（包括分支机构）2《药品经营质量管理规范认证证书》复印件3企业情况简介4企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况）5信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况）6委托合同7质

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