血液科晋升副主任（主任）医师CALR基因突变阳性的红细胞增多症病例报告专题分析

血液科晋升副主任（主任）医师CALR基因突变阳性的红细胞增多症病例报告专题分析CALR基因突变多见于骨髓增殖性肿瘤（my-eloproliferativeneoplasms,MPN）中的原发性血小板增多症（ET）和原发性骨髓纤维化（PMF）患者，在真性红细胞增多症（PV）患者中罕有报道｡我院收治1例红细胞增多症患者，骨髓基因检测为CALR基因突变阳性，现报告如下，并进行相关文献复习｡1病例资料患者，男，38岁｡2016年10月因“头晕､体检发现血红蛋白高1周”入院｡自诉既往体检曾查血红蛋白略偏高，未在意，无不适症状｡1周前开始出现轻度头晕，来我院体检，血常规：WBC5.90×109/L,GR50.3%,RBC5.96×1012/L,Hb189g/L,HCT57%,PLT246×109/L｡既往有慢性肾小球肾炎病史15年，中药治疗，尿常规：潜血(+)，蛋白(+)｡有高血压病史近10年，最高为150/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，口服降压药物控制在正常范围｡入院后查肝肾功､血糖正常｡促红细胞生成素10.6mIU/ml｡行骨髓穿刺检查，骨髓像：骨髓增生明显活跃；G=36%,E=49%,G∶E=0.73∶1.00｡粒系增生活跃，形态未见明显异常；红细胞系增生明显活跃，占有核细胞49%，以中晚幼红细胞为主，形态未见明显异常；淋巴细胞､单核细胞大致正常；巨核细胞全片共89个，分类20个，其中颗粒巨核细胞12个，产板巨核细胞8个，血小板易见｡骨髓活检：切片内有核细胞增生减低，可见少量粒､红等细胞散在分布，造血组织减少，脂肪组织增多｡巨核细胞未见｡脂肪组织占75VoL%｡基质出血明显，基质水肿明显｡无纤维细胞增生｡特征：①骨髓有核细胞增生减低，造血组织占20VoL%，脂肪组织占75VoL%;②可见少量粒､红等细胞散在分布，巨核细胞未见；③基质出血明显，基质水肿明显，无纤维细胞增生｡基因检测结果：CALR基因第9外显子突变检测：错义突变，突变位点：c.1142A>C(p.E381A)｡MPL基因第10外显子未发现突变｡JAK2基因V617F突变型阴性｡BCR/ABL基因P190､P210蛋白均阴性｡结合上述病史､血常规､骨髓像､基因突变，诊断为MPN(CALR基因突变阳性)｡患者不同意口服羟基脲及干扰素治疗，间断放血治疗，每3个月放血1次，每次300～400ml，放血后复查血红蛋白可以降到170～175g/L，但3~4周后再次上升｡2017年10月21日血常规：WBC7.10×109/L,GR54.6%,RBC6.26×1012/L,Hb201g/L,HCT61.9%,PLT298×109/L｡血肌酐128μmol/L，血尿素8.76mmol/L｡仍未同意口服羟基脲化疗，继续定期放血､对症治疗出院｡2讨论2008年，WHO正式将PV､ET､PMF划为BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤(CMPN)〔1〕｡从2005年开始，国外多个研究中心逐渐发现了CMPN中存在着JAK2-V617F､MPL-W515､JAK2-exon12等融合基因突变位点，JAK2-V617F存在于约90%的PV和50%的ET/PMF中，JAK2-exon12存在于5%的PV中，MPL-W515存在于3%~5%的ET/PMF患者中〔2〕，但仍有5%的PV和30%～40%的ET/PMF为JAK2(-)和MPL(-)，确诊有困难｡2013年奥地利科学家Klampfl等〔3〕首次报道，应用全基因组测序技术在JAK2和MPL野生型的ET/PMF患者中发现了钙网蛋白基因(CALR基因)突变｡CALR基因位于人的第19号染色体上，由9个外显子和8个内含子构成｡目前已发现存在55种CALR基因突变体，位点均位于第9号外显子，突变类型为移码突变，最常见的是Ⅰ型变异体(L367fs*46)和Ⅱ型变异体(K385fs*47)，约占80%〔4〕｡曾有研究在非MPN人群中进行CALR目标基因检测，发现在健康个体对照组､淋巴系肿瘤､急性白血病及实体肿瘤中均未见CALR基因突变〔5〕｡CALR基因突变与JAK2和MPL突变是相互独立的｡有研究发现〔3〕,CALR基因突变诱发CMPN的原因可能为：①CALR基因突变可能在信号转导和激活STAT信号通路中发挥着与JAK2-V617F基因突变相似的功能；②CALR基因突变可能激活了JAK2-STAT5信号通路引起细胞增殖｡多项临床研究表明，CALR基因突变主要存在于JAK2(-)/MPL(-)的ET/PMF患者中｡Tef-feri等〔4〕采用全外显子测序方法检测了896例CMPN(382例PV､311例ET､203例PMF)，结果显示CALR基因突变未见于PV，在JAK2(-)/MPL(-)的ET/PMF中CALR基因突变率为70%～84%｡JAK2/MPL双阴性的ET和PMF患者中60%～88%表达CALR基因突变｡Ojeda等〔6〕检测了439例BCR/ABL(-)的MPN患者(176例PV､214例ET和49例PMF)的JAK2-V617F､JAK2-exon12､MPL-W515L/K和CALR突变，结果显示携带JAK2-V617F(+)患者占74.9%,CALR(+)患者占12.3%,MPL(+)患者占2.1%,10.7%为三重阴性｡在ET中发现了9种CALR突变｡在ET中，与JAK2-V617F(+)和三重阴性的患者相比，CALR(+)患者与低年龄､高血小板相关｡Rumi等〔7〕整理了1235例MPN患者的资料，468例JAK2(+)PV､717例ET[466例JAK2(+)ET,176例CALR(+)ET,75例JAK2(-)/MPL(-)/CALR(-)ET]､22例JAK2-exon12(+)PV､28例MPL(+)ET，共发现了23种CALR突变｡CALR(+)ET患者与JAK2(+)ET患者､JAK2(+)PV患者进行比较，发现CALR(+)ET患者多发生于男性，发病年龄较JAK2(+)ET患者低，血红蛋白和白细胞数也较低，而血小板数和促红细胞生成素水平较高｡与JAK2-V617F基因突变的患者相比，CALR基因突变与较年轻的中位年龄､较低的白细胞和血红蛋白水平､较高的血小板计数和罕见的血小板增多有关｡CALR(+)PMF患者和JAK2(+)PMF患者的中位生存期分别为21.4年和11.0年(P<0.001),CALR(+)ET患者10年生存率为96.9%，进展为白血病的事件CALR(+)ET患者比其他几种MPN类型低，而且有一部分JAK2(+)ET患者会逐步发展为PV,CALR(+)ET患者无此现象｡CALR(+)ET患者和JAK2(+)ET患者10年累积血栓形成发生率分别为11.0%和21.0%(P=0.003)｡在亚裔人群中，MPN患者的基因检出结果也基本类似｡Kim等〔8〕检测了199例MPN患者(54例PMF､79例ET､58例PV､8例MPN-u)的基因CALR､JAK2及MPL｡结果显示25例患者(12.6%)存在CALR突变，MPN-u37.5%,ET17.7%,PMF14.8%；在PV或PMF中没有发现CALR突变｡郦梦云等(2017)采用直接测序法检测1648例Ph阴性MPN患者(508例PV､1049例ET､91例PMF),PV中92.7%JAK2-V617F(+),1.7%JAK2-exon12(+);ET中78.1%JAK2-V617F(+),12.6%CALR(+),0.9%MPL(+),PMF中81.3%JAK2-V617F(+),12.1%CALR(+),1.1%MPL(+)｡CALR突变在JAK2(-)/MPL(-)的ET和PMF中检出率较高，分别为59.7%和68.8%｡WHO在202*年修订的MPN诊断标准中〔9〕,PV的主要诊断标准包括：①Hb>165g/L(男性)､Hb>160g/L(女性)，或HCT>49%(男性)､>48%(女性);②骨髓活检示三系增生伴多形性巨核细胞；③有JAK2突变｡另外，PV的骨髓活检在多血期常显示骨髓红系､巨核系和粒系增生极度活跃，大量红系前体细胞和巨核细胞增生，即使骨髓增生程度正常，巨核细胞也是明显增生成群聚集分布；多血后期如果有骨髓纤维化与髓样化生改变，可显示为骨髓增生减低，骨髓网状纤维和胶原纤维增生，呈簇的巨核细胞核染色质丰富，核异型明显｡ET的主要诊断标准包括：①PLT≥450×109/L;②巨核细胞高度增生，主要呈大型的成熟巨核细胞；③不能满足PV､慢性粒细胞白血病(BCR-ABL融合基因阴性)､PMF､骨髓增生异常综合征(无粒系和红系病态造血)或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；④有JAK2､MPL或CALR突变｡PMF的主要诊断标准包括：①有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常常伴有网状纤维或胶原纤维，或无显著的网状纤维增多(≤MF-1)，巨核细胞的改变必须伴有骨髓有核细胞增多，且呈粒系细胞增殖而红系细胞常减少(即纤维化前期的细胞期);②不能满足PV､慢性粒细胞白血病(BCR-ABL融合基因阴性)､骨髓增生异常综合征(无粒系和红系病态造血)或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；③有JAK2､CALR或MPL突变｡本例患者以外周血红细胞增多､血红蛋白升高为主要表现，虽然骨髓像红细胞系增生明显活跃，占有核细胞49%，但骨髓中巨核细胞增生不活跃，促红细胞生成素水平不高，骨髓活检