【腹部】胃肠道穿孔的CT诊断课件

胃腸道穿孔的CT診斷概述胃腸道穿孔是常見的急腹症，臨床上主要依據急性腹痛及腹腔游離氣體診斷。腹部X線平片觀察膈下游離氣體是診斷胃腸道穿孔的重要依據，但其準確性有限。對於臨床高度懷疑胃、十二指腸潰瘍穿孔而x線檢查陰性者，CT檢查具有明顯的優勢。螺旋CT對診斷胃腸道穿孔及其病因和併發症有明顯優勢。胃腸道穿孔X線診斷既往臨床判斷胃腸道穿孔主要依靠腹部立位平片顯示膈下游離氣體，然而文獻報導其陽性率70％～80％.腹部平片出現假陰性的原因較多：穿孔小慢性穿孔含氣少的闌尾和小腸穿孔非膈下積氣，如後腹膜、小網膜囊腔、腸系膜間和闌尾周圍的小氣泡等慢性穿孔CT優勢斷層圖像且密度分辨力高，可發現位於臟器之間的少量氣體，並且螺旋CT具有連續無間斷掃描能力，在診斷少量氣腹上的優勢更為明顯。術前CT準確的定位及定性診斷有助於臨床制定手術方案，減少盲目性探查。胃腸道穿孔CT徵象直接徵象：胃腸道壁的連續性中斷。間接徵象：腹腔游離氣體及小氣泡、腹腔積液、胃腸周圍脂肪間隙模糊、病變腸管壁增厚或腫塊、壁間氣泡等。穿孔破口文獻報導潰瘍病穿孔直徑小，多在O．3～o．6cm，CT不易直接顯示其孔道。病例：穿孔破口的徑在0.2cm-4cm之間，潰瘍病穿孔徑約5mm左右，一般小於1.5cm。僅少數穿孔病例CT可顯示胃腸道壁的破口，其徑一般大於1.5cm。小腸穿孔直腸潰瘍型中分化腺癌，乙狀結腸穿孔胃鏡：十二指腸球降結合部穿透性巨大潰瘍手術記錄：橫結腸中段近系膜緣見直徑約1.5cm破口自後穿透後腹膜；十二指腸降部與水準部交界處破裂，呈唇樣外翻，直徑約2.5cm。男，22歲，車禍後13天腹部閉合性損傷腹腔游離氣體及小氣泡排除人工氣腹、腹腔產氣桿菌感染、部分婦產科檢查、腹部手術後及部分氣胸、縱隔氣腫。腹腔游離氣體的分佈主要受以下幾方面因素影響：①就診時間與患者體位，②穿孔的部位及大小③腹腔積液及周圍炎性反應。腹腔游離氣體的分佈及形態肝脾周圍或前腹壁下方區域積氣（新月形）肝門肝裂及膽囊周圍、小網膜囊區、腸系膜間區積氣（小氣泡影）小網膜囊、腸系膜間及前腹壁下方間區的小氣泡影易被忽略。注意調整窗寬、窗位小氣泡單獨徵象對診斷價值有限①小氣泡出現在伴有周圍脂肪間隙模糊的腸管附近。②多量的小氣泡聚集在腸管周圍。③出現在最低平面的腸管周圍小氣泡。2個或以上上訴徵象能提高診斷的準確性。結腸脾曲潰瘍型中分化管狀腺癌並穿孔十二指腸球部潰瘍穿孔胃竇部多量小氣泡聚集胃竇部小彎側潰瘍穿孔手術記錄：腹腔內有黃色渾濁積液約300ml，盆腔內見較多糞汁量約100ml，直腸上段腹膜返折上5cm處一穿孔灶，長約2cm直腸上段右前方氣影—最低層面乙狀結腸穿孔最低層面、腸管周圍脂肪間隙模糊王彬胃竇部前壁潰瘍穿孔非最低層面腹腔積液小腸系膜、結腸系膜及網膜這些結構的存在，使積液的分佈有一定規律：胃、十二指腸球部穿孔：小網膜囊、肝脾周圍及膽囊窩部位十二指腸水準段穿孔積液：小網膜囊及腎前間隙空、回腸穿孔積液：腸襻間及鄰近的結腸旁溝結腸穿孔時積液：結腸旁溝積液較多時則會出現盆腔積陳淑鋒十二指腸球部穿孔周圍局限性積液腸管周圍脂肪間隙模糊病理基礎是腸內容物直接滲出、繼發性蜂窩組織炎或周圍損傷出血、或腫瘤對周圍組織的侵犯等所致。CT表現為絮片狀、條索狀密度增高影。在體型肥胖的病人容易觀察到，但出現大量腹盆腔積液及彌漫性腹膜炎時較難辨認。其往往出現在與穿孔部位相鄰處。病理：潰瘍型中-低分化腺癌胃竇部小彎側見一潰瘍4X4X2.5CM,壁厚，呈炎性水腫，質地硬，中央見一穿孔，徑1.0cm，見胃內容物滲出。胃竇部潰瘍穿孔右上腹部胃竇部周圍脂肪模糊黃聲環胃鏡示：十二指腸降部穿透性潰瘍條索狀密度增高影，右腎前筋膜增厚病變腸管壁增厚或腫塊胃腸道腫瘤穿孔最為多見，潰瘍病穿孔僅表現穿孔周圍腸壁水腫稍增厚多為潰瘍型腫塊，亦可腫塊近端腸管繼發性破裂典型：胃腸壁增厚、腫塊、潰瘍缺損和周圍淋巴結腫大以及鄰近組織侵犯早期腫瘤伴穿孔，則CT診斷困難大量混濁膿性腹水，以左上腹部有較多膿苔，大網膜包裹橫結腸近脾曲處，發現結腸脾曲約6×5cm質硬腫物，已侵犯漿膜外組織，並向後侵犯腎周筋膜，並有穿孔黃天凎病理：結腸脾曲潰瘍型中分化管狀腺癌並穿孔陳良官，早期改變，四個月後手術，結腸Ca壁間氣泡間接徵象提示腸壁損傷手術記錄：於乙狀結腸可見一腫物，大小約為2X2cm，質中，中央有潰瘍灶並污穢物附著，潰瘍中央可見穿孔灶，大小約為0.6X0.6cm，見膿液流出。病理：乙狀結腸粘膜慢性炎症，漿膜面血管擴張、充血，纖維組織增生伴大量中性粒細胞浸潤及局灶壞死，膿腫形成。胃腸道穿孔的CT定位診斷詳細瞭解病史仔細觀察圖像資料以可能的診斷來解釋臨床症狀與圖像資訊。密切結合病人的相關臨床資料對正確、快速診斷往往能起到事半功倍的效果。腹痛部位一般情況下，腹痛的部位多為病變所在部位。胃、十二指腸疾病多在中上腹部，小腸疾病疼痛多在臍部或臍周，結腸疾病多在下腹或左下腹部，出現急性彌漫性腹膜炎時，疼痛多呈彌漫性或部位不定。上消化道穿孔上腹部因缺少自然對比，氣體的干擾禁食、胃腸減壓穿孔局部胃腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎較難明確觀察到注重穿孔間接徵象的觀察和分析·十二指腸球部前壁和降段穿孔引起氣腹多分佈在肝周間隙和肝十二指腸周圍區域，最常見於肝前上間隙，呈新月狀。胃及十二指腸球部後壁穿孔則多在小網膜囊積氣積液甚至膿腫形成。下消化道穿孔腸壁增厚及穿孔周圍的蜂窩組織炎易於觀察胃腸道穿孔的CT病因診斷常見病因有潰瘍、炎症、腫瘤、創傷破裂、異物等腫瘤：胃腸道壁明顯局限性增厚或軟組織腫塊，亦可觀察周圍淋巴結、網膜轉移以及周圍臟器侵犯情況等潰瘍：主要價值在於排除腫瘤。外傷、異物：結合病史潰瘍病劉璧承十二指腸球部後壁探及一潰瘍瘢痕，約3X4cm，正中見一潰瘍灶，約1.5X1.0cm。十二指腸球部潰瘍穿孔李炳龍十二指腸球部潰瘍穿孔胃腸道腫瘤胃竇部腺癌慢性穿孔直腸潰瘍型中分化腺癌，乙狀結腸穿孔創傷腹部閉合性損傷空腸穿孔手術記錄：橫結腸中段近系膜緣見直徑約1.5cm破口自後穿透後腹膜；十二指腸降部與水準部交界處破裂，呈唇樣外翻，直徑約2.5cm。男，22歲，車禍後13天腹部閉合性損傷腸梗阻“右半結腸潰瘍型中分化腺癌伴盲腸穿孔”術後，手術記錄：腹腔內粘連嚴重，回腸遠端擴張並見穿孔。病理：符合腸穿孔改變。醫源性穿孔子宮及宮頸飽滿，部分回腸及部分乙狀結腸、直腸上段與子宮體粘連緊密，部分乙狀結腸已壞死，近穿孔，考慮放療後改變。陳玉金病理：乙狀結腸憩室病伴