医院内镜清洗消毒管理规定

医院内镜清洗消毒管理规定为进一步规范我院内镜清洗消毒管理工作，切实保证内镜消毒质量，严格预防和控制因内镜消毒问题导致的医院感染，保障医疗质量和医疗安全，特制定以下规定：第一条医院感染管理委员会负责全院内镜清洗消毒的规范化管理指导，感染控制科负责全院内镜清洗消毒质量监督管理及消毒灭菌效果的监控。器械科负责对全院内镜的数量、使用和维修情况管理；科室内镜管理由科室主任或副主任负责，内镜清洗消毒工作由科室指定专人负责。第二条从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受内镜清洗消毒知识和相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术及安全防护等知识。1、医师应具有从事本专业连续2年以上工作经历，接受内镜诊疗技术培训至少6个月，基本掌握内镜的操作技能及常见病的内镜诊断、治疗原则和医院感染控制知识。2、护士应具有护士执业资格并经注册，在护理岗位连续工作2年以上，并接受过内镜清洗消毒技术培训取得上岗证。3、技师应具有相关的专业基础，熟悉内镜的构造、性能、基本原理、简单故障排除及内镜的清洗、消毒方法，了解相关医学知识，并能定期对设备进行常规维护。第三条内镜清洗消毒监控措施一、科室应指定专人负责内镜清洗消毒管理工作，建立内镜清洗消毒的登记本，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。二、科室对浸泡内镜消毒剂的浓度使用前监测一次，以后每周监测二次，并做好记录，保证消毒效果三、感染控制科、器械科负责对内镜的管理、清洗消毒及干燥保存等环节进行全程监控，建立内镜资料库，并保存监测资料备查（保留3年）。四、感染控制科定期监督检查内镜使用管理和清洗消毒情况，每季度对消毒或灭菌后的内镜进行生物学监测，并将检查结果在院周会上公布。五、医院感染管理委员会不定期组织会议，及时分析和处理内镜清洗消毒管理中的问题。第四条内镜诊疗工作基本要求一、认真落实内镜室的各项规章制度。二、内镜的清洗消毒和诊疗工作分开进行，分设单独的内镜诊疗室、清洗消毒室和内镜贮藏室。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车、急救药品、氧气等基本设施。清洗消毒室应当保证通风良好。三、不同部位的内镜（如胃镜、肠镜）诊疗工作应当分室或分时间段进行。四、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术室标准内进行，并按照手术室要求进行管理。五、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。六、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：1、胃、肠镜及附件数量：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证内镜在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。2、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。3、清洗消毒剂：多酶洗液（清洗剂）、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。七、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。5、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。6、每日于工作结束时对当天使用的软式内镜测漏一次；条件允许时，宜每次清洗前测漏。7、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。8、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。9、采用2%碱性戊二醛浸泡消毒，其消毒时间由内镜的种类决定。（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。10、灭菌内镜，用2%碱性戊二醛浸泡必须达10小时。第五条内镜清洗消毒操作规程一、每条内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌，严格按照“水洗——酶洗——清洗——消毒或灭菌——冲洗与干燥”程序操作，用计时器严格控制消毒灭菌时间。二、使用后内镜立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。三、水洗1、将内镜放入清洗槽内，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2、卸下可移动的内镜部件、光学导线的连接配件、通道阀等，以流动水冲洗表面污物，小刷轻轻刷洗；3、用高压水枪或吸引器冲洗关节部位、内腔通道、送气送水管道等，去除隐藏部位血迹或有机物，冲洗干净后擦干。四、酶洗1、将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。2、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。3、多酶洗液清洗内镜后应及时更换。五、清洗、漂洗1、多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。2、用50毫升的注射器向各管道冲气，以充分排出管道内的水分。六、消毒灭菌1、需消毒的内镜：如，喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用2%碱性戊二醛浸泡消毒，其消毒时间由内镜的种类决定。非全浸式内镜的操作部，用75%乙醇擦拭消毒。2、需灭菌的内镜及附件：腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、胸腔镜、宫腔镜等及内镜附件如活检钳、高频电刀等。根据内镜结构性能选择以下灭菌方法：a.适于压力蒸汽灭菌的，应当采用压力蒸汽灭菌；b.不能压力蒸汽灭菌的，可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或低温等离子、环氧乙烷灭菌。七、干燥、保存备用1、浸泡消毒、灭菌后的内镜，用无菌水冲净残留消毒液，干燥备用，存放于无菌储柜内。2、压力蒸汽灭菌或环氧乙烷气体灭菌的内镜，直接存放于无菌储柜内。此外，干燥后内镜可定期用专用润滑油直接涂于器械表面、轴节、内腔、弹簧等部位。第五条附属设备的清洗消毒与内镜储存一、每日诊疗及清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等充分刷洗，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者1000mg/L过氧乙酸等消毒剂擦拭消毒，选用其它消毒剂时遵循使用说明书操作。二、消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。三、每日诊疗工作结束，将干燥后的内镜储存于专用洁净镜柜或镜库内，插入部和连接部均应垂直悬挂，弯角固定钮应置于自由位，并将所有活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮取下。四、灭菌后的内镜、附件及相关物品应当遵循无菌物品储存要求进行储存。五、镜柜或镜库房每周清洁消毒一次，污染时随时消毒。第六条内镜室清洗消毒与监测制度内镜室工作人员认真履行职责，严格遵守内镜清洗消毒操作规程，分工协作搞好内镜室清洗消毒工作。一、内镜室应保持清洁、干燥、整齐。内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车、急救药品、氧气等等基本设施，清洗消毒室应保证通风良好。二、每日诊疗工作开始前，必须对消毒类内镜再次进行消毒，浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后方可使用。但清洗消毒后24h内使用的软式内镜可不进行重复清洗消毒。三、不同部位的内镜（如胃镜、肠镜）诊疗工作应当分室或分时间段进行。传染病及特殊感染患者应使用专用内镜，或安排当日最后检查。四、工作人员清洗消毒内镜时，应遵循标准预防的原则，将所有用于患者诊疗操作后内镜均视为具有感染性，应立即进行清洗消毒处理，并进行人员防护，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。五、每日诊疗工作结束后，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净镜柜内。用含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管、清洗槽等浸泡刷洗消毒。六、封包消毒灭菌后的内镜配件或附件均要注明消毒日期，过期的配件或附件应重新消毒灭菌。一次性配件禁止重复使用。九、做好内镜清洗消毒登记，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号，清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。十、消毒剂使用前做好浓度监测并记录。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。十一、配合感染控制科定期做好内镜生物学监测。消毒后的内镜每季度进行监测，灭菌后的内镜每月进行监测，室内空气定期进行生物学监测。十二、消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜合格标准为：无菌生长。内镜清洗消毒流程图每日诊疗开始前，须对内镜再次消毒。消毒后24h内使用的软式内镜可不用重复清洗消毒。水洗酶洗清洗灭菌无菌储柜保存化学消毒剂灭菌的内镜，使用前须用无菌水冲洗消毒专用洁净储柜保存冲洗和干燥每日诊疗开始前，须对内镜再次消毒。消毒后24h内使用的软式内镜可不用重复清洗消毒。水洗酶洗清洗灭菌无菌储柜保存化学消毒剂灭菌的内镜，使用前须用无菌水冲洗消毒专用洁净储柜保存冲洗和干燥胃肠镜、纤维支气管镜清洗消毒处理流程酶液每清洗一条内镜更换流动清水下冲洗，注射器反复注入清水，吸引器吸干。水洗冲洗用注射器将酶液注入各管腔，浸泡于酶液中3-5分钟将内镜及其配件浸泡于酶溶液池内，内镜专用刷刷洗管腔，至少来回3次。小牙刷刷洗镜的各不规则部分和活检钳、异物钳开口酶洗立即用湿纱布擦拭内镜外表污物，并反复送气送水10秒，取下内镜置容器中送清洗消毒室；同时检查镜子、活检钳有无损坏。流动清水下冲洗，高压水枪或注射器冲洗各管腔酶液每清洗一条内镜更换流动清水下冲洗，注射器反复注入清水，吸引器吸干。水洗冲洗用注射器将酶液注入各管腔，浸泡于酶液中3-5分钟将内镜及其配件浸泡于酶溶液池内，内镜专用刷刷洗管腔，至少来回3次。小牙刷刷洗镜的各不规则部分和活检钳、异物钳开口酶洗立即用湿纱布擦拭内镜外表污物，并反复送气送水10秒，取下内镜置容器中送清洗消毒室；同时检查镜子、活检钳有无损坏。流动清水下冲洗，高压水枪或注射器冲洗各管腔吹干各管腔，吹干各管腔，无菌巾擦干镜表面灭菌消毒灭菌消毒包装送消毒供应科；活检钳必须灭菌2%戊二醛浸泡（胃肠包装送消毒供应科；活检钳必须灭菌2%戊二醛浸泡（胃肠镜≥10分钟：纤支镜≥20分钟）无菌储柜保存无菌水冲洗各管腔，干燥保存于镜柜内备用无菌储柜保存无菌水冲洗各管腔，干燥保存于镜柜内备用关节镜、肾镜、脑室镜、腹腔镜清洗消毒处理流程酶液每清洗一条内镜更换将内镜及其配件浸泡于酶溶液池，内镜专用刷洗管腔，至少来回3次。小牙刷刷洗内镜的各不规则部分和活检钳、异物钳开口。立即用湿纱布擦拭内镜外表污物，并反复送气送水10秒，取下内镜置容器中送清洗消毒室；同时检查镜子、活检钳有无损坏。消毒灭菌灭菌包装送消毒供应科灭菌处理备用气枪吹干各管腔，干巾抹干镜外表流动清水冲洗管腔带镜配件、导光束清水洗净软布抹干分离的内镜及配件超声洗涤5-10分钟注射器将含酶液体注入各管腔，酶液浸泡作用3-5分钟酶洗水洗酶液每清洗一条内镜更换将内镜及其配件浸