中医护理查房-504

心内科护理查房

病人一般情况

患者姓名:性别：男年龄：住院号：入院时间：主管医生：主管护士：

入院诊断

中医诊断：

西医诊断：

入院原因及经过

天前无明显诱因出现咽痒，咳嗽咳黄痰，遂至诊所口服药物（具体不详）1周，症状缓解不明显。天前剧烈咳嗽后时出现胸闷、气喘，休息后约10分钟后稍缓解，咳大量白痰、不易咳出，伴间断头晕不适，无发热、胸痛、咳血、呼吸困难等，无头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，以“咳嗽病；支气管肺炎”为诊断收入我科。患者入院症见

1.体格检查：舌质暗红，苔白厚，脉滑数2.主诉：咽痒，咳嗽咯痰天，加重天3.入院症见：神志清，精神差，咽痒，咳嗽，咯大量白粘痰，痰粘难咯，咳剧时胸闷气喘，头晕，腰背部不适,劳累后双下肢无力,偶有腹胀，大便干，小便量可。4.既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病、脑血管等病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。预防接种史不详。否认手术、外伤史，否认输血及献血史。

5.过敏史：否认食物及药物过敏史。

6.家族史：否认重大家族性遗传病史。

7.婚育史：

8.中医护理评估：

望诊：（望神）神志清楚，精神差，表情痛苦，面色晦暗

双目无神；（望形）发育良好，形体适中，体质可；

(望态)自主体位，步态正常

闻诊：气味正常，无特殊气味。

问诊：声音言语清楚，语声弱，气息弱，无呃逆、嗳气、

呻吟等异常声音；

切诊：脉滑数

病因病理

中医辨证依据：根据患者平素体质较差，饮食辛辣，过食肥甘厚味，且脾虚不运，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽，故见咳嗽，脾虚不运，聚湿为痰，肺气宣肃降失常，故见胸闷气喘，舌苔、脉象均为痰湿蕴肺之证。西医辨证依据：(1)主诉：咽痒，咳嗽咯痰10天，加重3天。(2)查体:T:36.3℃;P:79次/分;R:19次/分;BP:113/85mmHg;神志清，精神差，乳突无压痛。口唇暗红；咽腔充血，双侧扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，气管居中。胸廓饱满，听诊双肺呼吸音增粗，双肺可闻及湿啰音。心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，腹软，无明显压痛及反跳痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉返流征阴性；墨菲氏征阴性移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无指凹性水肿。

(3)辅检:暂无。

中西医鉴别诊断：

（中医鉴别诊断）：咳嗽应该与感冒病相鉴别，咳嗽主要是咳嗽、咯痰为主要表现；而感冒全身症状明显，常伴有恶寒、发热等、头晕、周身乏力等不适。

（西医鉴别诊断）：1.支气管肺炎应与上呼吸道感染相鉴别：支气管肺炎以咳嗽咯痰为主要症状；上呼吸道感染则全身症状明显，常伴有发热、头晕、鼻塞、流涕等不适；胸部影像学可以相鉴别。2.过敏性肺炎：病变多出现于上肺，多是实质性的浸润，很少出现间质性改变。且病变变化比较快，常在数天之内吸收，部分病灶成游走性，查嗜酸性粒细胞计数增高，血清冷凝实验阳性。

辅助检查

8月1日

血常规

肾功能三项

8月2日

尿潜血

8月4日

彩超

治疗情况

1、静脉治疗：

盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（左克）100mlbid(抗感染）

0.9%氯化钠注射液100ml冲管

0.9%氯化钠注射液100ml+多索茶碱注射液20ml

0.9%氯化钠注射液100ml+盐酸氨溴索45mg（促进痰液排出）

2、雾化治疗：

吸入用布地奈德混悬液2mlbid（解痉平喘）

硫酸特布他林雾化液2mlbid

3、口服药：

盐酸二氧丙嗪片5mgtidpo（止咳）

止嗽化痰颗粒3gqdpo（清肺止嗽、化痰定喘）

4、物理疗法：

中频脉冲电治疗bid（通经活络止痛）

5、中医护理疗法：

灸法bid通经活络止痛

针刺bid

6、中药汤剂每日一剂汤药以滋肾养肝，强腰健膝，祛风胜湿，活血通络为治则，具体药物：

薏苡仁30g牛膝15g独活15g细辛6g

桑寄生15g川芎10g白芍30g蜈蚣2条

杜仲15g木瓜15g全蝎6g黄芪30g

党参片15g秦艽15g当归15g伸筋草30g

护理诊断

1.清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠滞留呼吸道有关。

2.活动无耐力：与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。

3.知识缺乏：缺乏与支气管肺炎相关的知识。

护理措施

一、清理呼吸道无效

1.病情观察密切观察咳嗽咳痰情况，记录痰液颜色，量和性质。

2.环境与休息室温（18℃~20℃）和湿度（50%~60%）

3.饮食适量增加蛋白质和维生素，尤其是维生素E和维生素C,避免油腻辛辣食物，摄入充足水分，摄入祛湿食物如薏米等。

4.促进有效排痰①深呼吸和有效咳嗽

②气道湿化

③胸部叩击

5.用药护理遵医嘱给予抗生素，止咳和祛痰药物

二、活动无耐力

1.保证充分的休息采取体位以病人自觉舒适为原则，对于因呼吸困难而不能平卧着可采取半卧位或坐位身体前倾，并使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物增加病人舒适度。

2.呼吸训练

3.逐步提高活动耐力保证睡眠基础上，与病人协商制订休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜。如室内走动、室外散步、快走、慢跑、太极拳、体操等，以逐步提高肺活量和活动耐力。