ICD治疗的临床适应症与预防37

ICD治疗的临床适应症与预防16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生ICD治疗的临床适应症与预防ICD治疗的临床适应症与预防16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生ICD治疗的临床适应症与预防空军总医院心内科黄丛春心源性猝死定义数分钟内的死亡心脏原因导致的自然死亡无目击者的死亡发生率375,000/年约43/小时幸存者约75,000(20%)传统素描教学的主要目的是提高学生的基本造型能力，而设计素描则更侧重于对学生想象力和创造力的引导，有助于学生对于专业课程的选择及学习。现阶段高校设计专业素描课程，多沿用传统教学思路和模式，学生的素描技艺和设计能力提高幅度较低。因而，对于素描课程的改革有其必要性和紧迫性。1设计素描的课程特征1.1创意性设计素描作为一个过程是对事物的表象进行取舍，然后经过整合将一个新形象再表现出来，设计者的意图应该得到清晰的表达。然而在进行设计素描的学习时，我们所要考虑的内容应该是，在面对一个物体时我们应该用什么样的方式来表现它。高考素描是直接将物体搬到纸上来，但设计素描并非如此，它要求我们充分发挥自己的想象力，通过运用构思线条等的表现形式来进行思考，对自己的画面尽可能的加以丰富，它是对设计内容的体现而非再现。1.2方向性作为设计专业的基础课程，素描课程有助于培养学生的专业方向意识，增加学生学习的目的性。平面设计专业学生所应注重的是画面造型能力及创意性的培养；动漫设计专业学生则应注重的是对人体运动规律的了解；而环境艺术设计专业的学生，则应当注重空间透视能力方面的培养。在设计素描教学中，一个必须研究的问题即如何将各种设计专业结合来对素描课程内容进行调整。1.3应用性在设计素描作品时传达出设计理念是设计素描应用性的主要体现。学习素描课程不仅是造型训练的基础，同时作为一种有效方法培养设计师的表现能力和形象思维，它作为一种重要途径将意图和想法视觉化。大众在实际设计过程中对形象有着不同的要求，许多形象是非常规的或超现实的，在现实生活中不能直接找到。这决定了设计者一定要有丰富的想象力和默写能力，能够凭借自己的想象设计出所需要的形象。2创新高校设计专业素描课程教学的路径2.1培养设计专业学生造型能力具备熟练的造型能力，才能有效地表达自己的感受认识和构想造型包括具象造型。造型有三类，即具象造型、意象造型和抽象造型，这三者应该密切结合在一起。具象造型是后两种造型的前提，是造型中最基础的部分。在训练具象造型时，应该将其同纯艺术性的绘画素描区别开来，对于客观物象不能机械性的照搬和摹写。比如，在具体表现某一常见实物时，可以采用不同甚至反常的视角和视距，对一些比较有特色的局部或者细节进行画面的构成，形成独具特色的素描画面。总体来讲，在进行素描时应逐渐的渗入一些创造性思维，尊重学生的创作，并鼓励他们发挥自己的个性，使每个学生的创造潜能得到发挥，树立起专业设计的意识。2.2加强形态重构造型的能力训练自然界中的每一个物象本身都蕴含着其潜在的图形刺激，我们应该细心观察，对其加以特殊关照。要打破原来常规的视觉视角，发挥丰富的想象力，产生一些新颖的想法，创造一些标新立异的视觉形象，对具有图形意味的视觉形象提供一些新的理解和发现。要提高重构造型的能力，也即将某一形象打破之后进行重构的能力。只要敢于改变事物的自然形态并捕捉新意向，事物新的生命和形态就会被不断的创造出来。2.3培养具备创造性和设计意识的装饰能力装饰素描有它自己的语言及表现形式，它不仅应该使设计者的主观感情得到表达，还应该使人们内在的普遍情思得到反映。训练时应该围绕一个根本问题展开，即发现美、创造美以及表现美。采用新的思维方式，求奇求变，根据表现自然形态以及情感抒发的需要，对事物采用夸张的手法进行创造和重构，如概括、提炼、取舍和压缩等，从而使装饰效果得到简洁鲜明的状态。装饰能力的训练，就是采用绘画的手段进行重新诠释世界，目的在于将世界表现得更好。装饰素描训练包含的内容广泛，不仅仅是画好几幅装饰画，具体来讲有以下几点：一要改变传统的思考及观察方式，呈现开放性、动态性及多样性，超脱于物性规范之外，发现一些新颖的构思方式；二要采用对物写生的方式提高审美能力；三要通过不断的实践，促进具有装饰意味的手段及技巧；四是通过写生促进具有装饰意味的造型能力的提升。2.4材料媒介的综合应用能力训练在素描教学中必须注意培养学生对材料媒介的综合应用能力。要注重引导学生充分认识和发挥各种材料媒介的物理特性和美学价值，有创造性地探索运用不同的材料媒介去设计构建不同题材内容的新型画面。在素描训练中，学生可以由一个预先想好的观念去选择某种材料作为媒介，也可以在画的过程中，从材料的性质上得到某种启示，从而产生新的观念。在进行素描训练时应紧紧把握一条主线，即不断提高设计能力和造型能力，四种训练应该相辅相成、相互促进，形成一个整体的素描教学模式。通过诸多训练，尤其是不同层次和性质的训练促使学生多方位接触自然，对自然进行不同角度的思考和分析，采用多种形式表现自然，对新形态加以设计，从而不断地提升自己各方面的设计能力及素养。在新课程改革逐步深化的背景下，对于教学手段和教学质量都提出了更高的要求，如何通过有效的教学手段提高学生学习的效率，已经成为摆在教师面前的重点话题。数学是一门基础性的学科，枯燥和抽象的数学知识对于学生的学习和记忆都有着一定的难度，单纯的黑板和粉笔式的教学手段已经无法满足当前教学活动的需要，运动多媒体技术辅助教学也因此成为了当前教学活动中的一种主流趋势。本文笔者则以初中几何教学为例，对于几何画板在教学活动中运用的几点体会，进而提出相关的运用建议，以期能够促进初中几何教学效率的不断提升。一、几何画板运用于初中几何教学中的困惑几何画板在当前的几何教学中得到了广泛的运用，但是在运用的过程中，仍然存在着一些不足之处，将数学转化成文字的过程中仍然存在着一些力不从心，难免会使教师对其产生一些困惑，本文笔者对其进行归纳如下：1.从几何画板本身来说，对其优点和特点讲述的过多，而对于其具体的性能以及存在的缺陷可能会对教学活动产生的困境并没有科学认识，比如在教学的过程中学生将做不出来的问题求教于几何画板怎么办？或者可以说，对于教材中哪些内容适合运用几何画板，哪些内容不适合运用几何画板缺乏清晰的认识。2.通常情况下，在运用几何画板之后，我们认为学生学习数学的兴趣被调动起来，但这种形势下的学习兴趣，难免是对传统教学方法和教学手段的一种喜新厌旧，当学生习惯于几何画板之后，又有多少学生是发内自身的喜欢数学？如果是这样，怎样将这种情绪上的变化从根本上转化为学生持久的、内在的学习兴趣，就成为了我们面临的一个重要课题。几何画板本身所具有娱乐性也正是其弊端所在，如何在教学的过程中有效的运用这种人机对话，进而使学生养成正确而积极的数学情感，也是一个值得深思的问题。3.几何画板是一种动态的几何教学工具，其内容丰富，形式多样，这正是几何画板显著的特点，而一直以来，在数学教学中渗透数学的美育功能都显得困难重重，这是对几何画板的一个考验。4.几何画板能够将枯燥和抽象的数学知识变得形象和直观，但是如果经常性的利用这些教具来将数学知识进行简化，对于学生自身的想象力的形成与数学思维能力的培养又会不会产生影响？在这种多媒体教学手段下，学生的思维会产生跳跃，跳过数学思维的过程而直接进行知识点的切入，在这种情况下，教师应当怎样对几何画板的优势进行科学的运用？5.几何画板等多媒体教学技术，在培养学生的创新思维和创新能力方面应当怎样发挥其优势，教师在教学的过程中应当如何利用数学实验对其进行充分的运用，仍然需要我们进行深入的探索。二、提升几何画板运用效率的建议1.运用几何画板提高学生对概念的学习与辨认概念的学习是几何学习的基础，其也是数学思维的基本构成，因此，在几何的学习过程中应当注重利用几何画板来培养学生抽象思维的形成过程，使学生提供过学习，形成弱抽象、强抽象的思维，这对于数学概念的学习与理解是十分重要的。比如，在讲解“认识三角形”这一基础知识点时，可以利用几何画板的动态制度和测量功能，对三角形角度以及边长的变化分别组成连续的动态图形，如图1和图2的演示，通过直观的演示，使学生从中观察并且从现象中归纳出规律，便于学生的理解。我们可以看出，两组图形并不是孤立存在的，只要使用图标点击图中的点A，并进行拖动，就会引三角形的连续变化，进而得到一系列的组图。通过这两组组图，学生便能够直观的观察到角度的大小以及边长的变化对于三角形的影响，这时便可以引导学生获得不同三角形的特点，这样使学生对于不同的三角形有明确的认识，为日后的学习打下基础。另外，运用几何画板的动态功能也能够顺利的实现多面体的教学，根据教学需要能够快速的绘制出立体图形，同时能够对立体图形的不同侧面的展开图进行多方位的展示，使学生对多面体有更为直观的认识。总的来说，利用几何画板所具有的动态作图功能和测量功能，能够将不同变量的变化过程直观的显示出来，在学生学习和理解概念时能够起到很大的辅助作用。2.利用动态图形变化培养学生的迁移能力学习是一个连续的过程，学习活动的顺利开展是建立在一定的知识基础上，一种知识的学习会对另一种知识的学习产生一定的迁移，因此，教师在教学活动中要注意学生迁移能力的培养。教学情境的创设是培养学生迁移能力的环境基础，使学生在学习中学会举一反三，从中寻找有效的解决问题的方法。3.通过几何画板的运用培养学生的自主合作探究精神几何画板具有强大的动态变化功能，其能够有效的增强学生之间的互动与交流，并且为学生提供更为丰富的教学背景，通过学生积极的参与，使抽象、枯燥的数学内容成为直观、形象的动画与图形，更加有利于学生对知识点的理解与记忆。比如，在学习“圆周角的性质”这一知识点时，可以让学生在老师的指导下，根据几何画板的操作，在圆内画出一个圆周角∠ABC，并且测量出∠ABC的大小，然后让学生跟随教师，对B点进行拖动，当B点的位置发生变化时，让学生观察∠ABC度量值的变化，这时便能够对圆周角的概念有一个初步的认识。接下来，再指导学生对AC弧所对应的∠AOC的大小进行测量，这时再次对B点进行拖动，这时再对∠ABC与∠AOC的变化进行观察，便可以发现，同一段弧所对应的圆周角与圆心角之间的关系，这样学生在理解其圆周角性质这一概念时，便更为简单和深刻。ICD的临床试验AVIDCASHCIDSMADITMUSTTCABGPatchMADITIIDEFINITEDINAMITSCD-HEFTMADIT(1990-1996)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial入选患者–

患者随机接受ICD或无ICD治疗196例入选并接受随机（95例接受ICD，101例接受抗心律失常药物治疗）传统要去治疗组由经治医生决定结果–

相对于最好的传统治疗而言，ICD能降低心源性死亡57%MADIT研究是第一个显示ICD对改善生存益处的研究*Moss,ArthurJ.CardiacElectrophysiologyReview1998;2:6-7TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40MADIT:死亡率TheNewEnglandJournalofMedicine1996;335:1933-40MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial目的-

研究在电生理检查指导下的抗心律失常治疗（抗心律失常药物或ICD）对心律失常性死亡的改善。入选标准–

冠心病,LVEF<40%,非持续性室速,

心肌梗死后1周入选患者–85个中心中，共2202例患者入选。1255例患者未诱发出心律失常，进入注册随访。757例患者电生理检查可诱发出持续性室速，随机接受治疗：353保守治疗组(强化ACE抑制剂&β受体阻滞剂)351抗心律失常治疗(EP指导下使用抗心律失常药物或ICD治疗)MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial结果-心律失常性死亡或心源性猝死的发生率

24个月 60个月

无抗心律失常治疗组 18% 32%

电生理检查指导治疗组

(药物或ICD) 12% 25%

亚组分析 EP指导治疗(ICD组) 2% 9% EP指导治疗(抗心律失常药物) 20% 37%主要终点-5年随访期内接受电生理指导治疗（抗心律失常药物治疗或ICD）组患者心律失常性死亡或心源性猝死的发生率降低27%）NEnglJMed.1999;341:1882-90MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial结果–总体死亡率

24个月 60个月

无抗心律失常治疗组 28% 48%

电生理检查指导治疗组

(药物或ICD) 22% 42%

亚组分析 EP指导治疗(ICD组) Notavailable 24% EP指导治疗(抗心律失常药物) Notavailable 55%主要终点-5年随访期内接受电生理指导治疗（抗心律失常药物治疗或ICD）组患者总体死亡率降低20%NEnglJMed.1999;341:1882-90MUSTT(1993-1998)

MulticenterUnSustainedTachycardiaTrialICD治疗组的进一步探讨对数据进一步分类，比较电生理指导治疗组中，ICD与抗心律失常药物分别的作用结果-

与未接受抗心律失常治疗组患者相比，ICD植入组患者5年内能：心律失常性死亡或心源性猝死的风险降低72%总体死亡率降低51%NEnglJMed.1999;341:1882-90MUSTT:死亡率百分比NEnglJMed.1999;341:1882-90MADITII(1997-2002)

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII目的–

比较ICD与药物治疗对左室功能障碍的心肌梗死患者的治疗价值入选标准–

心肌梗死后EF<30%的患者。不需要事先接受电生理诱发室性心动过速试验。开始6个月后，不再需要频发室早作为入选标准排除标准–

符合以前的ICD植入标准；3个月内接受过冠状动脉血管重建术；急性心肌梗死1个月内的患者AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91MADITII

MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII入选患者-1,232例患者按3:2的比例接受ICD植入（752例）或传统的药物治疗（490例）结果–4年的研究期内，平均随访时间为20个月，ICD组死亡风险为14.2，药物治疗组为19.8%，ICD组死亡绝对风险降低5.6%，相对风险降低31%试验由于这一良好结果而提前终止AnnNoninvasiveElectrocardiol.1999;4:83-91AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

目的–

比较ICD与抗心律失常药物对所有原因死亡率的影响入选标准–

由于室颤导致的心跳骤停或室性心动过速并晕厥，或无晕厥的持续性室性心动过速且EF<40%并有以下一项:收缩压<80mmHg,胸痛，几乎晕厥，急性心力衰竭排除标准–

患者预期寿命<1年，心功能IV级，等待心脏移植的患者，需要血流动力学支持的患者，近期接受ICD植入的患者，慢性感染患者，低危患者AVID(1993-1997)

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillators

入选患者-1016接受随机507接受ICD植入509接受抗心律失常药物治疗(根据经验使用胺碘酮或指导下使用索他洛尔）如果胺碘酮及索他洛尔无效或由于副作用而无法使用时，可使用其它抗心律失常药物结果–与抗心律失常药物组相比，ICD组在3年的随访期内，所有原因死亡率分别下降39%，27%及31%。由于ICD组对生存的改善明显，试验提前终止。创举–通过AVID研究ICD成为心跳骤停或血流动力学改变明显的室性心动过速患者治疗的第一选择CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998AVID

所有原因致死亡率的比例CardiacElectrophysiologyReview2,8-10,1998(使用ICD后死亡率的降低）AVIDCASHCIDS结果ICD和抗心律失常药物比较结果:总死亡率减少27%心律失常死亡减少51%对于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好结论:SCD后幸存的所有的高危患者,置入ICD是首选的治疗方式CABGPatch(1992-1997)

CoronaryArteryBypassGraftPatchTrial目的–

探讨ICD对猝死的预防价值入选标准–

冠心病心肌缺血患者，EF降低，信号平均心电图异常，接受非急诊冠状动脉搭桥手术排除标准–

既往有持续性室性心律失常病史入选患者-71,864例患者接受筛选，1422例适合入选，1055例签署知情同意书，900例接受随机结果–

死亡率无明显差异

冠心病患者EF的影响–似乎患者获得的益处是由于血管重建造成的Biggeretal.NEnglJMed1997;337:1569-75DEFINITE(1998-present)

DEFibrillatorInNon-IschemicCardiomyopathyTreatmentEvaluation

目的–

探讨ICD治疗预防高危患者室速/室颤死亡的有效性入选标准–

非缺血性心肌病患者，EF<35%，有症状的心功能不全，非持续性室性心动过速或室性早搏>10次/分钟排除标准–

无心源性猝死病史者或无持续性室性心律失常的患者入选患者–

预期410例，一组接受ICD治疗，另一组接受药物治疗，所有患者均接受心力衰竭的标准治疗，如果能耐受，须接受β受体阻滞剂治疗预期结果–

死亡率降低50%DINAMIT(1998-present)

DefibrillatorINAcuteMyocardialInfarctionTrial目的–

与传统药物治疗相比，ICD治疗能否降低死亡率入选标准–

自主神经功能失衡，EF<35%，心肌梗死6-31天内，并由以下任意两项：胸痛，酶学改变，Q波出现排除标准–

室速/室颤复苏后的患者，未出现持续性室性心律失常的患者入选患者–

预期2年内入选525名患者预期结果–

降低心肌梗死后患者室速/室颤致死的风险AmerHeartJ.2000Nov;140(5):735-9.SCD-HeFT(1997-present)

SuddenCardiacDeath-HeartFailureTrial目的–

比较的心力衰竭且无心律失常临床证据患者接受ICD，胺碘酮或安慰剂治疗后所有原因死亡率的差异入选标准-NYHA心功能II级或III级，维持3个月以上，EF<35%未记录到持续性室性心律失常排除标准–

无症状患者，EF>35%，有心跳骤停病史，需要接受抗心律失常药物治疗入选患者–

计划入选2,500例患者，随机接受ICD，胺碘酮或安慰剂治疗预期结果–

通过2.5年随访，使用胺碘酮或ICD治疗能预防心律失常性猝死。ICD治疗的目的每年有375,000名患者发生猝死幸存者仅20%1985年，ICD植入的指征是两次猝死的幸存者如今，我们尝试去发现高危的患者，在心源性猝死发生前就给予治疗Malineni,K.C.et.al.SuddenCardiacDeath.eMedicine.emedicine/med/topic276.htmAug.2002.ICD植入的适应证*2002ACC/AHAICD植入指南*GregoratosG,etal.ACC/AHA/NASPEGuidelineUpdateforImplantationofPacemakersandAntiarrhythmiaDevices:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(ACC/AHA/NASPECommitteeonPacemakerImplantation.WWW./clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf()I类适应证有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的

I类适应证非一过性或可逆性原因引起的心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）所致的心脏骤停（依据等级：A）伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速（依据等级：B）

原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取（依据等级：B）伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤和持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制（依据等级：A）无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其他治疗无效（依据等级：C）

II类适应证关于治疗是有效和有用，存在不同意见

ClassII(a):证据和多数意见认为是有用和有效的ClassII(b):较少的证据和意见认为是有用和有效的ClassII(a)类适应证心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥术后3个月，左心室射血分数≤0.30（IIa）（依据等级：B）

ClassII(