2017等级医院评审汇报

2017201620152014全面提升综合服务实力构建医院科学管理体系XXXXXX医院三级医院评审工作汇报2017年12月6日目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行医院公益性职责医院萌芽于清光绪12年（1886年），清光绪30年（1904年）建道济眼科诊所，目前是国内建院最早、单体规模最大的眼专科医疗机构之一。历史发展医院简介：医院目前占地220余亩，建筑面积12万多平方米，是目前国内单体规模最大、花园式、现代化的眼科医院。患者辐射全国30个省市区，年门急诊量达65万余人次，本市住院患者占70%，外省和外地市住院患者达30%以上，已成为晋、冀、鲁、豫中原地带区域性眼科医疗中心。医院规模科研机构医院设有——XXXXXXXXX实验室XXXXXXXXXXX治疗中心XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX附属医院XXXXXXXXX重点研究室XXXXXXXXX示范单位博士后科研工作站等科研教学机构以眼科为重点、以口腔和耳鼻喉科为临床特色，在各种急危重症、疑难复杂眼病的诊治方面处于国内先进水平。专科特色目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责科室设置编制床位和开放床位600张综合管理机构12个业务科室51个临床科室22个医技科室6个开放床位床管科临技卫生技术人员:=1:1.19开放床位病房护士:=1:0.3462人106人230人正高副高中级初级388人硕士152人17.3%本科498人56.8%博士4人0.5%专科163人18.7%中专及以下59人6.7%职工人数876人卫生技术人员712人81.3%人员构成其中医生287人40.3%护士313人44%药学46人6.5%技师66人9.2%目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责眼科大而强，亚专业专而精眼耳口白内障、角膜病、

青光眼、眼外伤、眼底外科、视光学、糖尿病眼病科、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、眼肌与小儿眼科等十二个二级专业，中医眼科分设眼底内科、眼免疫、神经眼科专业组。耳科、鼻科、咽喉头颈外科

口腔颌面外科，口腔内科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔种植科专科特色全国先进工作者、十九大党代表1人全国优秀科技工作者1人享受国务院政府特殊津贴专家3人河北省省管优秀专家3人河北省杰出专业技术人才1人河北省首届名中医1人河北省突贡专家、省特贴专家4人河北省三三三人才工程5人中华医学会眼科分会学组委员4人中华医学会激光分会常委1人中华中医药学会眼科分会副主任委员1人中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任委员1人中国药学会医院药学专业委员会眼科学组委员1人硕士研究生导师5人院有名科，科有名医，医有专长目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责医院拥有世界最新机型的国际先进设备300余台（件），其中单价XXX万元以上治疗和检查设备XXX台/套，价值XX万元。飞秒激光白内障手术系统、全飞秒及飞秒准分子激光近视治疗仪、玻璃体切割仪、蔡司手术显微镜、白内障超声乳化仪、眼科专用彩色三维立体超声诊断仪、眼科超声生物显微镜、血管成像OCT等为治疗疑难复杂性角膜病、白内障、青光眼、玻璃体视网膜病、眼眶病、小儿斜视、弱视、眼外伤、葡萄膜炎、眼底病等方面处于国内先进水平提供了坚实仪器设备保障。先进设备全飞秒激光近视治疗仪飞秒激光辅助白内障手术系统眼部超声系统计算机辅助角膜地形图仪先进设备目录一医院概况㈠人才梯队结构日趋合理㈡眼科亚专业突出专科特色㈢国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障㈣积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责新疆库尔勒市第一人民医院若羌县人民医院医院为河北省住院医师规范化培训基地，特别是国家卫计委全国防盲技术指导组，确定我院为河北省唯一一家“中国县级医院眼科团队能力提升培训项目”。服务基层建立跨区域眼专科联盟定州市人民医院阜平县中医院邯郸市第一医院邯郸市第四医院秦皇岛北戴河医院石家庄新乐市医院衡水市人民医院衡水故城县医院邢台市威县人民医院邢台市宁晋县人民医院邢台市宁晋县中西医结合医院邢台市新河县医院邢台市清河县中心医院山东省临清市中医院莘县第二人民医院同时，参加了国家高等教育五年本科教材《眼科学》和《中西医结合眼科学》的编写工作。作为博士后科研工作站设站单位，与天津医科大学联合招收、培养博士后研究人员；作为天津中医药大学和华北理工大学硕士研究生培养基地和河北省名老中医指导老师的设立单位，积极培养硕士研究生和中医及中西医结合眼科高层次人才；作为河北医科大学附属医院（非隶属）和山西医科大学、邢台医学高等专科学校的实习基地，承担培养本专科学生100余人。加强教学工作与新疆库尔勒医院协作办院揭牌与山东临清市中医院协作办院揭牌目录二三级甲等眼科医院创建工作过程㈠广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系㈡以评促建，加强内涵建设㈢以评促改，促进质量持续改进㈣优化服务流程，改善患者就医感受使医院管理工作步入持续改进发展轨迹。在全院上下形成了“管理重担大家挑，人人肩上有目标”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。医院遵循“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的评审方针。经过“精心谋划领悟评审实质、以评促建加强内涵建设、以评促改促进质量持续改进、优化服务流程改善患者就医感受”四个阶段，评审方针创建过程2015年以修订制度、变更流程、信息化改造为主，规范医院管理的软环境；20152016年以强化职能科室的法律意识和管理实效为突破口，带动临床科室一级质控的建立，促进院级质控对制度流程的不断完善，构建起具有一定管理实效的医院三级管理架构体系。20162017年以访谈、系统追踪、质控会议等形式，系统解决上级卫生行政部门提出的整改意见和医院运行中自查暴露出的管理不规范问题。2017从2009年到2014年10月以基础设施改造为主，筹建新院址，对供应室、手术室、放射科、消防等硬件设施进行验收索证，完成医院整体搬迁；2009年协助省卫生厅制定三级眼科医院评审标准。20092014创建过程动员学习全员培训邀请国内、省内知名专家来院讲课，职工领悟标准内涵,组织院领导及中层干部、内审员参加全国评审学习班、到省内外已通过评审的医院参观学习吸取先进经验，组织各类讨论培训、考核实现三甲评审培训全覆盖。运用管理技术工具主要运用全面质量管理等质量管理技术工具来制定工作计划、分析不良事件、公示分析检查结果、分析培训效果。PDCARCAQCC通过全院动员大会统一思想，强调等级评审是国家卫生行政部门管理医院、评审评价医院的一项重要举措，是医院提升管理和技术水平的重要抓手，使得评审的重要意义入脑入心。学习领悟评审实质一级质控以临床科室为主，每科设有质控员，每月质控指标清晰，质控报告能够暴露问题；二级质控以职能科室为主，分为医疗质控组、护理院感组、临床用药组、医院管理组、医德医风组、门诊医技组、后勤保障组、财物监督组、安全管理组，质控指标重点突出，督查量表涵盖二十九项核心条款、十八项核心制度；三级质控以医院质量与安全管理委员会牵头，各专业管理委员会为主，依托每月两次的行政查房和二级质控暴露出的问题为抓手，改进系统问题。三级质控目录二三级甲等眼科医院创建工作过程㈠广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系㈡以评促建，加强内涵建设㈢以评促改，促进质量持续改进㈣优化服务流程，改善患者就医感受工作制度553项工作职责434项内涵建设工作流程152项应急预案6大类44项2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院工作制度

、工作职责

、完善工作流程

，并编印成册，下发到各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。地震洪水停水停电医患纠纷火灾网络舆情感染爆发内部水患电梯意外食物中毒药品安全危化品事故信息系统瘫痪风险因子开展灾害脆弱性分析：确定4项高风险事件应急管理构建应急管理体系以灾害脆弱性分析为切入点制定高风险事件的应急预案针对高风险事件应急培训与演练、应急物资储备最终目的降低高风险事件发生率降低高风险事件损失识别高风险事件对培训和演练进行效果评价从中发现问题，改进工作使高风险事件转为低风险事件重点关注手术分级授权动态管理、治愈率、非计划重返手术、手术并发症、医院感染率等重要指标，作为科室一级质控主要内容；组建了质量与安全管理团队，定期开展质控活动，分析影响角膜移植手术质量与安全的因素；体现了PDCA循环管理的理念，进而推进全院临床科室规范化建设和持续改进。对目标质量管理重点关注的指标进行监测、原因分析和改进；举例-角膜病科为各临床科室创建管理模板：确定目标质量管理是科室管理的重要环节，针对角膜病相关临床诊疗规范与指南的制定、治疗流程的管理和角膜移植手术，开展以下工作：举例-角膜病科2016年完成角膜移植366例，手术并发症4.92%。2017年1-11月完成角膜移植273例，手术并发症4.40%

手术量稳居全国前五名，年轻医师技术能力稳步提高。加强毒、麻药品及危险品管理。通过月度巡检监控，对各类危险品的采购、入库登记、使用、分类保管等工作流程进行了规范化管理。投诉管理应急保安根据医院门诊量大、外地患者多、车流量大的特点，按照15:1的标准配备了45名保安并组建了应急保安队伍医务人员参保率为100%，有力保障了医患双方的合法权益。医疗责任保险平安医院加强后勤管理及综合治理，转变工作作风，行政后勤围绕临床工作转，临床医护人员围绕病人转。明确临床科室一级质控责任，强化沟通技巧是化解纠纷第一道防线的意识，重新修订了医疗纠纷防范与处置工作方案，通过应急演练，加强人防、物防、技防，组成多重防范，加强医院安全目录二三级甲等眼科医院创建工作过程㈠广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系㈡以评促建，加强内涵建设㈢以评促改，促进质量持续改进㈣优化服务流程，改善患者就医感受坚持以病人为中心，以医疗安全为核心的管理理念，全面落实患者安全目标。严格执行查对制度安全核查和风险评估手术部位确认标识危急值上报与处置医疗安全不良事件上报有代表性的不良事件进行根因分析，提出持续改进措施，杜绝了类似事件的再次发生，总结44个典型PDCA案例编印成册，供全院学习提高。严格审批、把关新技术、新项目准入高风险操作授权做好根因分析，制定防范措施，追踪改进成效严重医疗类不良事件手术并发症非计划再次手术超30天住院患者全面落实患者安全目标管理评估统计跌倒、压疮事件，切实履行患者知情同意书规范签署重大手术审批持续改进医疗质量国家临床重点专科、重点中医专科和重点学科建设单位

中医眼科为国家临床重点专科和重点学科建设单位，充分发挥中医特色和中医、中西医结合的治疗优势，分设神经眼科、眼免疫、眼底内科专业组，建立了中医眼科临床诊疗规范，科室对核心制度执行情况、疗效、不良事件定期开展自查、评估、分析和整改。与西医眼科建立了良好的协作机制，根据不同科室疾病特点选择配合中医治疗效果较好的优势疾病进行中医、中西医结合治疗。举例—中医眼科中医眼科承担科研项目国家自然科学基金项目3项，河北省自然基金项目1项，河北省科技厅计划项目2项，河北省中医药管理局计划项目2项，河北省医学试用技术跟踪项目1项，邢台市科技计划项目2项，获省部级科技进步二等奖3项。临床路径

医院制定了临床路径实施方案，设定“医院临床路径管理委员会、指导评价小组、首席专家组、科室实施小组”四个管理组织的职责，明确了质控科、医务科、财务科、药剂科、护理部、辅助检查科室、手术室、信息科在临床路径实施中的管理内容。建立了医嘱路径和单病种质量控制标准信息台账。制定并遵循临床指南的病种达80%以上。规范了合理检查、合理治疗，为实现DRGS收费打下基础。2017年1-10月，实施临床路径的病人占出院病人34.9%34.9%有46个常见病种实施了医嘱路径管理，入径率95.9%95.9%临床路径完成率88.1%。88.1%

临床路径信息汇总时间出院人数入径人数完成人数入径率完成率入径管理患者占出院人数比例入径患者平均住院日入径患者平均费用（元）实施临床路径的病种数2014年212422496243186.5%87.5%11.44%5.9天6707.58112015年231612627258176.4%98.3%11.14%5.95天7343.45112016年244504028378386.3%93.9%15.47%5.3天7852.3152017年1-10月份218727627672095.9%88.1%34.9%6.38天8881.3546按照抗菌药物分级管理制度，明确院科两级管理主体责任，医师抗菌药物处方权信息系统限定，特殊使用级抗菌药物临床应用督查率100%，正常采购的抗菌药物33种，抗菌药物品种、品规符合规定，有抗菌药物临时采购的程序并遵照执行。抗菌药物门诊患者抗菌药物处方比例6.36%眼科住院患者抗菌药物使用率34.9%住院患者抗菌药使用强度19.18DDDⅠ类切口手术预防用抗菌药物使用率1.1%使用限制级抗菌药物的患者微生物标本送检率83.8%%2016年——历年药品收入占医疗收入总金额比例（注释：自2016年11月起取消药品加成率）历年基本药物占药品总金额比例历年抗菌药物使用金额占药品总收入比例历年抗菌药物DDD值变化趋势历年Ⅰ类切口抗菌药物使用率（注释：2015年起年龄相关性白内障纳入I类切口管理）住院患者抗菌药物使用率目前，病房优质护理服务全覆盖，眼科门诊、住院手术室探索实施优质护理服务。护理质量三级管理与控制依据21项护理指标评价量表并赋分，计算出分值、合格率，达到护理质量考核全覆盖。鼓励科室积极上报护理不良事件，落实高危患者风险评估及防范措施，保证患者安全。护理“三基”理论和技能培训考核、新入职护士规范化培训开展扎实有效，并将日常考核纳入技术档案,按层级管理，以科室为单位分类、整理、归档。优质护理服务感染管理

明确医院感染三级管理职责，将医院感染预防与控制活动贯穿于诊疗服务的全过程。检验科对多重耐药菌按危急值管理，院感科对在院的每位多重耐药菌感染与定植患者的院感防控措施执行情况进行了督导，并运用质量管理工具（PDCA）进行持续改进，对白内障超乳手术实施一人一手柄一超乳头，不断提高其消毒隔离等措施的执行率。三项基础工作医院感染的预防控制现患率调查目标性监测医院感染发生率手术部位感染率Ⅰ类切口感染率术后眼内炎感染率0.32%0.06%0.06%0.01%（2例）2016年——明确医院感染三级管理职责，将医院感染预防与控制活动贯穿于诊疗服务的全过程。重点环节重点人群手术室消毒供应室口腔医学部利用感染考核量表完成科室一级量化考核质控利用实时监测软件，重点监测手术部位感染术后眼内炎多重耐药菌感染管理监督科室一级质控情况做好跟进培训消防安全

实行消防分级负责制，定岗、定人、定责，明确了各级消防管理人员职责。进一步完善了消防应急预案，成立了微型消防站，并定期开展训练演练，有效提高了我院消防应急处置能力，为医院职工和就诊患者生命财产安全提供了坚实保障。同时积极协调维保单位，定期组织人员进消防设施器材进行维修、保养和测试，消防报警系统、喷淋系统、防排烟系统和消防水炮运行安全有效，13部疏散楼梯和4部消防电梯畅通无阻。404个消火栓1216具灭火器482个疏散指导灯124处手动火警报警器208扇出入口防火门

消防细化管理,制作了医院《消防设施器材分布图》，彻底摸清了消防设施器材底数，不留死角。危险化学品管理

配备危险化学品专用储藏柜，实行双人双锁管理，实行利用登记管理，保证帐物相符。根据医院危险化学品目录，建立了危险化学品审批、采购流程，易制毒类危险化学品按采购合同，统一由后勤保障科在河北禁毒网申报采购。共46种，涉及检验科病理科重点实验室制剂室污水处理站病理科制剂室重点实验室使用危险化学品产生的废液酸性腐蚀类碱性腐蚀类易燃易助类有毒污染类分类回收定点存放保卫科对医院危化品的采购、储藏、使用、回收进行监管。目录二三级甲等眼科医院创建工作过程㈠广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系㈡以评促建，加强内涵建设㈢以评促改，促进质量持续改进㈣优化服务流程，改善患者就医感受优化服务流程

以住院患者角度全面审视就医流程和规范化诊疗活动，医院内审员利用两周时间，集中审视:全面审视就医流程和规范诊疗活动患者门诊诊治医学检查住院手续术前诊疗营养评估抗菌药物应用知情同意手术器械消毒手术管理手术排序麻醉实施麻醉复苏病理质量术后护理合理用药不良事件膳食保障出院结算病案管理患者随访投诉管理过程发现问题：门诊缴费环节多、人工缴费慢、低温药品储存监控不到位、无菌物品不能集中管理、手术次序交错无序、不良事件处置不到位、质控指标同质化不到位等80余个系统性问题，由职能科室召开质控会议，查找根因，制定整改方案，挂牌督战限期整改到位。优化服务流程全面审视就医流程和规范诊疗活动增设25台多功能自助机就诊指南报多渠道预约125801161143237205整改措施便民物品一是加强便民措施在完善药品冷链管理上，改建了冷库、低温库，取得第三方验证合格报告，并将全院冰箱安装了温度报警系统，在药房和病房间采用保温包和时间控制，保障低温药品全过程质量。整改措施二是完善药品冷链管理

针对眼科手术时间短周转快、口腔治疗器械多的特点，医院增购周转器械、消毒设备、清洗设备，供应室负责全院手术器械、治疗器械、无菌物品的集中消毒灭菌，保证患者的医疗安全。整改措施三是加强器械、无菌物品消毒供应管理患者有序手术也保证预防使用抗菌药物时间节点的落实。科主任负责手术确认、开台时间、手术排序。把控自净时间、连台手术的衔接、患者护送等环节。

手术安排有序整改措施四是加强手术安全管理临床科室手术室

在不良事件管理上，有奖惩制度和信息上报系统，并对非计划再次手术和31天再住院类不良事件实现信息系统自动抓取。对UBM检查灼伤角膜、喉癌术后感染、前房型虹膜夹人工晶体脱位、意外伤害影响小儿斜视手术等召开根因分析会，查找原因，制定改进措施，持续关注改进效果。整改措施五是加强不良事件管理临床科室一级质控是医院质量的核心，医院系统规范了40个质控指标，根据各专业量化不同的控制节点，逐个科室辅导质控会议，结合实例开展根因分析，使临床科室解决隐患问题的能力步入持续改进轨道。整改措施六是规范质控指标耳鼻喉科病历归档率低的根因分析会全面落实医改政策，2016年11月开始严格执行药品零差率，降低了大型医用设备检查治疗类价格，患者自负就医费用负担明显减轻。整改措施七是落实医改政策医院成立了规范的患者回访中心，把医疗服务的触角延伸到患者出院后，对每一位出院患者进行回访，经治医师对出院患者病情定期回访，回访中心重点收集服务质量问题，持续改进、优化服务质控点。整改措施八是做好患者回访

医院通过公示栏、电子屏幕、患者满意度测评系统、医院网站和微信等对坐诊专家、诊疗特色、医疗价格等信息实行院务公开及全方位满意度测评。患者满意度测评系统的上线，让患者在就医过程中对接触到的医院每个员工、每个环节的工作进行评价。患者通过该系统定期评选出其眼中的好医生、好护士。这种“背对背”的评价体系，保证了满意度评价数据的真实性和权威性。整改措施九是加强院务公开管理目录三创建成效与感悟㈠社会效益获得成效㈡医疗指标得到改善㈢学科建设得到加强，科研成果丰硕“全国文明单位”“全国综合医院中医药工作示范单位”“全国工人先锋号”“全国三八红旗集体”“全国三项康复工作先进单位”“全国百姓放心示范医院”“河北省先进集体”“河北省首批百佳医院”“河北省文明单位”“河北省白求恩杯竞赛优胜单位”“河北省创先争优先进基层党组织”“河北省卫生系统创先争优先进集体”“邢台十大金名片”㈠社会效益获得成效取得成效2008200920102011201220132014门诊人次（万人）（一）2016年完成门（急）诊量XXXX万人次,同比增加XXXX人次，同比增长XXXX%;是2008年XXXX万人次的XXXX倍。2015XXXX万XXXX万XXXX万XXXX万XXXX万XXXX万XXXX万XXXX万2016XXXX万㈡医疗指标得到改善住院人次（人）（二）住院患者XXXX人次，同比增加XXXX人次，同比增长XXXX%；是2008年XXXX人次的XXXX倍。