20170523 公立医院改革形势下的朝阳医院药事管理经验分享

医院药学精细化管理实践活动主办：中国药学会科技开发中心协办：首都医科大学附属北京朝阳医院药事部承办：深圳信立泰药业股份有限公司公立医院改革形势下的朝阳医院药事管理经验分享刘丽宏2017/5/23药品从“收入”变为“成本”新背景下医院药学的新任务：

促进合理用药，质量产生效益！新医改给医院药学带来的新任务医药分开改革（取消药品加成）医疗保险调节机制改革（总额预付制、按病种付费、临床路径管理）处方点评临床药师外科工作模式药师绩效改革处方前置审核精准用药门诊20122013201420152016四年医改.四年药事管理体系变革与创新之路药事指标建立与考核药师角色转型医生医疗行为规范化临床药学的门诊化合理用药管理精益化合理用药干预体系建立第一部分

※洼地管理※专项点评※处方点评※路径管理01合理用药干预体系建立处方点评医嘱点评与拦截专项点评专项点评填平门诊用药问题洼地覆盖100%处方融合临床药师发现的问题

常态化、及时反馈和纠正个性化定制、精益化管理重点药物、重点科室、重点医生临床路径管理有效建立朝阳合理用药干预体系整合优势医疗资源体现合理用药精髓处方点评工作目标

处方点评是促进合理用药、提升医疗服务质量和降低药品资源成本的重要抓手。提升医疗质量深入扎实开展处方点评，必须紧紧围绕以提升合理用药和医疗质量内涵为根本落脚点。执行过程中的困难与问题缺乏合理用药的制度土壤，流于形式人员能力不等，点评水平和深度高低不一标准存在交叉重复，统计数据产生偏移抽样量较低，改进效率缓慢…处方点评的各个阶段2012.8准备阶段2012.9突击阶段2012.9重点整治阶段2015.4信息化阶段2017.3审方前置2013.3常态化阶段2012.10持续巩固阶段处方点评1.1准备阶段工作目标：问题摸底，顶层设计具体举措：

成立合理用药管理组织明确药事部在合理用药管理中的权利与责任聘任总药剂师，参与运营管理将合理用药纳入医院绩效考核问题摸底，针对性出台管理政策合理用药医师培训

北京朝阳医院合理用药管理领导小组（组长：理事长）

合理用药专家组（科主任、离退休老专家）临床医师（各科室技术骨干）

临床药师组织结构图1.2突击阶段工作目标：以高压的形式，快速改变处方习惯具体举措：每日点评、每日反馈、落实奖惩主要困难：如何在人员有限，时间紧张的情况下，快速锁定那些疑似处方？（重点处方的巧妙设置）9月1日-10日不合理处方占重点处方比例趋势图降幅83%7.82%第一期通报第二期通报分类存在问题数量比例不规范处方超时限用药33555.83%不适宜处方用法用量不适宜735.00%适应症不适宜201重复开药2超常处方无适应症用药319.17%无正当理由为同一患者开具两种及以上药理作用相同或相似的药品24合计600100%9月1日-10日不合理处方分类情况2012年8月、9月前十天门诊静脉制剂使用比较图降幅29%降幅29%2012年8月、9月前十天部分静脉药品使用比较图

重点监测品种降幅为18%-47%1.3重点整治阶段阶段现状：持续十天的高强度工作，人力不可持续；处方有显著改善，专家资源可能走向浪费工作思路：抓大放小，锁定重点科室具体举措：

将专家点评会改为每周一次

目标锁定问题排名前五的重点科室（58%）每周以科室反馈信方式督促改进7.82%排名前五位科室不合理处方率变动图3.87%降幅50%1.4持续巩固阶段阶段现状：重点科室已有显著好转，寻找新的突破口工作思路：覆盖全院重点处方，关注重点药物具体举措：每周点评，每月以信息通报的方式反馈合理用药信息简报科室排名公示病区专项点评处罚决议药品用量动态监测1.5常态化阶段阶段现状：重点处方已有显著好转，需要拓展至全部处方工作思路：调动一线药师的参与度；

实现从“逐张处方”点评向“逐类问题”点评的模式转型。具体举措：将问题处方筛查工作前移至发药环节，并将留存准确率纳入药师绩效考核，给一线药师成长机会。导出处方数据，巧用EXCEL函数，实现批量点评。VLOOKUP函数示例：自动计算某药的限定剂量/频次等

IF函数示例：若X药单次剂量大于最大剂量，返回不合理。Search函数示例：若X药处方诊断中含有XX，返回字符数数据透视表示例：按科室统计不合理处方情况1.6信息化阶段阶段现状：Excel对于非数值型问题，如药物-疾病、药物-药物、药物-特殊生理状态等，计算能力有限。工作思路：借助信息化工具，实现药师合理用药知识等隐形资产的

转化，做到对既往问题的常态化监管。具体举措：开发具有自主知识产权的合理用药软件。功能角色点评查询统计点评药师机器已点评处方专家反馈处方全部处方机器已点评处方请求专家的处方专家反馈的处方药师已点评处方个人工作量统计点评专家药师待定处方参与点评的处方点评主管处方批量点评全部处方全体药师已点评处方处方问题分类统计科室/医师处方合格率药师工作量统计点评进度统计处方点评汇总表药事部全部不合理处方全院科室/医师处方合格率医生个人不合理处方个人处方合格率临床科主任本科室不合理处方全科医师不合理处方本科室处方合格率全科医师处方合格率处方点评软件角色与权限划分流程--单处方点评机器点评药师点评专家点评不合理待定不合理处方合格率统计推送给对应科室及医生合理合理处方筛查界面8+1项合理性审核输入筛选条件，点击查询抽取处方单击处方号可进行点评处方点评界面准备阶段突击阶段重点整治阶段持续巩固阶段常态化阶段信息化阶段时间2012.082012.09(1-10)2012.09(11-30)2012.10-2013.022013.03-2015.032015.04-至今历时一个月十天三周五个月两年两年点评对象全部处方重点处方重点科室的重点处方重点处方全部处方全部处方频率一次每天每周每周每月每月每月耗人时h480（12*4*10）192（12*4*4）56（7*2*4）14（7*2*1）28（7*4*1）抽样量20%10%20%25%100%审核问题超量无适应症超量无适应症超量无适应症重复用药超量无适应症重复用药超量无适应症相互作用重复用药选药不适宜处方不合理率>15%7.82%3.87%0.68%~0.5%＜0.01%指标改革前一年2011.9-2012.8改革后第一年2012.9-2013.8改革后第二年2013.9-2014.8平均用药个数*3.323.183.19药品费用*461.35346.59355.88单次用药>5种患者占比13.77%12.05%12.23%低价组药品使用数量占比**11.10%15.74%15.40%高价组药品使用数量占比**12.53%9.65%9.58%抗菌药物使用率14.78%12.33%12.45%注射剂使用率4.67%3.55%2.83%我院改革前后三年重要指标汇总表注1：以上指标为按患者统计数据，无论患者当日曾就诊于多少科室，均汇总后按1人计算。注2：将医院药品按价格排序，从低到高平均分为5组，每组160-161个药品。此处低价组是指价格最低的一组，高价组是价格最高的一组。开处方缴费二次审方发药一次审方②①③信息流人流退药实时的药学服务医改新政[1][1]《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》规范诊疗行为。利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核。目前我院现状1.7审方前置为什么要审方前置？利用信息化工具，为每一位患者提供无差异的、集合全体药师智慧的顶级药学服务，进一步降低医疗风险；更早发现及干预问题，减少退费及医疗纠纷，提高满意度；优化流程，更符合法律法规及国际先进做法；让药学服务变得直观、量化和可追溯，对于探索药师转型、医保药学服务付费等都具有探索意义；前期基础软件智库的完善，将假阴性和假阳性最小化医生良好的处方习惯药师快速准确的审方能力开处方打印处方机器审方药师审方无提醒（93.3%，7740张）有提醒（6.7%，560张）无需干预（6%，500张）需要干预（0.06%，60张）（60张干预=50张快速确认+10张深入沟通）干预后（0.06%，60张）平均0.2s，两次3s无反应延迟释放最长30s，两次30s无反应延迟释放平均30s平均5min数据为2015.4.1-2016.9.16均值；

其中日均预审处方约20000张，实际提交处方8242张。需要说明的是：1）机器审方没有问题的处方不会进行人工审方。2）如果审方药师确认处方不需要干预，则继续传送处方。3）人工审方的最长时间默认是30秒，超过30秒自动取消人工审方并继续

传送处方。药师审方中（医生视角）待审方区域正在干预药师审方中（药师视角）医师-药师在线对话友情提醒：医生在系统中进行双签字发药后，仍需要在打印的处方上签字。媒体关注病区专项点评

近几月使用过某种药品的所有病历抽查对象：药品选择依据：参与人员：—用量异常增长且发现合理性应用问题的品种—适应症宽泛，容易出现滥用的辅助用药：如人血白蛋白—国家有管理要求的品种：

如抗菌药物、激素、营养、血液制品—其他品种：国家安全警示品种、科研涉及品种等配液中心的审方药师和临床药师联动临床治疗路径牵头整合优势医疗资源全面升级合理用药管理模式目的：制定药物治疗临床路径，改善临床医疗实践，解决临床药物治疗相关问题，提升合理用药水平。药物治疗临床路径原则：循证医学、持续改进体现合理用药的精髓：

安全、有效、经济调研分析专项点评指南评价路径制定效果评估无适应证用药实例1应激性溃疡预防用药临床路径第一步：形成应激性溃疡预防用药临床路径我院应激性溃疡预防用药现状数据来源：全院2016年9月共597例患者应激性溃疡用药情况H2RAs预防用药第二步：调查全院应激性溃疡预防用药现状无适应证用药措施：严格限制适应证节省药费金额为37945.54元措施：频次由bid改为Qd以洛赛克为例，每例患者每日节省43.48元PPI例均药费为468.66元H2RAs，例均药费为50.78元（首选）措施：缩短用药疗程ICU转出或危险因素消失时及时停药无适应证用药用药频次药品选择用药疗程第三步：评估经济效益数据来源：全院2016年9月共597例患者应激性溃疡用药情况药品选择不合理给药时机不当用药疗程过长术后感染率较高指南推荐与当前药品供应不一致12345头孢西丁or头孢呋辛？术前（时间）or术后？术后24hor更长？预防用药作用何在？指南推荐的一代头孢临床已不常用实例2骨科I类切口预防用抗菌药物临床路径用药问题建议用头孢呋辛替代头孢西丁，作为I类切口预防用药解决问题第一步：分析头孢类药物的异同头孢呋辛在药代动力学和药物经济学等方面都具有优势第二步：制定抗菌药物预防使用规范给药时机追加时机用药疗程抗菌药物选择解决问题

13年头孢西丁或头孢曲松1支30.8-57.13元14年1月头孢呋辛1支8元14年2月静配中心统一配置皮试液1分钱

第三步：为临床科室免费提供头孢呋辛皮试液规范皮试液每次皮试，费用可降低30-57元第四步：成本—效果分析预防用药次均费用降低：352-601元预防用药费用降低（降低46-98元）预防用药感染例数总例数感染率头孢西丁钠21138115.2%头孢呋辛钠754912.8%2013年1月-2014年4月骨科围手术期感染率调查结果感染率下降第二部分

02药事指标建立与考核※门诊管理※住院管理※抗菌药物※动态监测宏观层面微观层面—药占比、次均药费、次均费用

—抗菌药物使用率、使用强度

—药品用量动态监测—门急诊处方点评

—抗菌药物专项点评

—病区专项点评—临床药师贴近临床，参与临床合理用药动态监测预警，把握整体水平：处方/医嘱点评，精确定位质量问题，持续改进：“朝阳特色”的管理模式抗菌药物管理指标合理用药监测指标门诊抗菌药物处方比例住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度（DDD)I类切口手术抗菌药物预防使用率I类切口抗菌药物预防使用0.5-2h给药百分率I类切口抗菌药物预防使用<24h比例门诊药占比门诊次均药费门诊次均费用住院药占比住院例均药费住院例均费用仅限外科2016年药事绩效考核指标门诊注射处方比例门急诊处方合格率门诊处方管理2项6项6项指标较宽松指标较严格57临床特点差异性指标指标制定标准：科室病种、既往用药情况、危重病人比例等药事绩效指标管理体系合理用药绩效指标信息化管理神经外科门诊2014-2016合理用药指标变化泌尿外科住院2014-2016合理用药指标变化592017年合理用药考核指标门槛式考核项目考核指标门诊或病区月就诊人次较16年同月份减少，但科室总药费增加的科室，没有被奖励资格认清形势门诊次均药费3分住院次均药费3分抗菌药物使用强度2分门诊抗菌药物使用率1分住院抗菌药物使用率1分

继续强化措施（门诊、病区均考核时，考核指标为5项；

仅考核门诊或病区时，考核指标为2-3项）第三部分

03药师角色转型※部门重组※流程改造※岗位分级※药师培养医改前现在临床药师增加1倍科研人员增加2倍审方药师增加3倍62搭建人才梯队，药师成功转型48146西药房39门诊药房中成药房14药库9药库针剂摆药室8病房药房片剂摆药室7静脉配液中心5BeforeAfter1.部门重组，岗位优化为“医药分开”推行奠定基础自我推荐部门推荐面试竞聘设置责任药师岗位岗位分级临床药学1人病房调剂中心2人门诊调剂中心3人可跨部门申请，如获得跨部门竞选职位后，相应工作关系进行部门轮换引入药品货位码管理提高调配速度

合并西药和中成药减少排队医生工作站同时打印底方

发药药师工作重心转移至用药交代门诊流程改造的思路与成效平均取药时间从15min降至3.58min；超过95%的患者等候时间小于5min；用药交代时间明显延长，患者满意度高；门诊药房环境改善，药师工作效率提高2.流程改造，节约人力成本让更多的药师投身合理用药管理医生开具处方高效调剂自动取号机药师审方二次审核发药门诊工作高效患者用药安心❤门诊流程改造节省药师人力成本5名改造前改造后比改造前同期处方量增长6%秩序井然PIVAs“云梯”项目高效管理成立质量提升小组制订制度及流程开展培训排药数量控制增设药师入舱前核对输液签增加标识工作效率提升，药师工作范围扩大，实现以患者为中心的服务理念。不合理用药降低、差错率降低，人力成本降低。节省4名药师

节省1名药师

解决2大难题（阴凉库、电子发票）实现3项持续改进（电子化、移动式、可追溯）改造成效信息化管理降低人力成本药库SPD信息化改造实现药品管理高效精准SPD信息化空间改造中西药集中管理实现库存功能分区合理利用空间减少手工录入工作防止拣药错误构建业务可追溯模式入库集中管理配送统一管理业务流程标准化信息化管理业务流程改善药品二维码电子标签手持PDA扫描・非货位管理・必须有经验才能拣药・追加密集柜，节约空间・货位管理・无经验也可拣药・电子标签（实现批次效期管理），

首家实现非固定货架的电子标签密集柜管理，节约空间BeforeAfter提醒拣选-巷道灯亮灯改造前后对比安全用药保障者

药师发挥其药学知识、开展药学研究，科学指导临床合理用药，在提高医疗安全和质量，帮助医院合理控制药品成本的同时，药师自身的价值得以体现，在医院医疗管理中的地位也日益提高。临床医生对于药师的态度从最初的视作“监察员”转变为关系密切的“合作伙伴”。改变医患不合理用药习惯，构建友好共赢的医疗环境。经济效益创造者合理用药倡导者3.发挥临床药师作用实例1参与患者营养支持管理多项研究表明，对重症患者、围手术期患者及有营养风险（NRS<3分）患者，加强营养支持，可逆转低摄入、高消耗状态，从而减少抗菌药物（尤其是特殊使用级抗菌药物）使用，并降低院内感染率，缩短平均住院时间。营养支持的重要性血液科8.5%乐凡命500ml20%脂肪乳500ml血液科骨髓造血干细胞移植患者以往常见的营养支持方案8.5%乐凡命750ml20%脂肪乳750mlOR单纯给予氨基酸、脂肪乳的输注，而忽略了热量的提供和其他营养成份的补充科室以往的营养支持方案存在诸多问题用药问题血液科临床药师为医生讲课共同学习营养支持有关知识措施为方便医生开处方，减少每次能量换算的过程按不同体重设计了常规患者的标准营养处方如遇心衰、肾功不全、肝功不全、危重症患者等特殊病例，再临时根据病情调整营养成分的配比血液科营养支持标准处方特殊患者营养支持处方计算结果直接获益1.缩短了住院时间2.加快了患者造血重建的速度间接获益1.降低了患者感染率2.减少了患者并发症的发生血液科实例2帮助医生和患者选择抗菌药物2014年1月-2015年12月肾移植手术患者：184例。男：111例，女：73例；年龄在15~68岁，平均年龄41.10±11.17岁。围手术期感染：34例，占18.48%。术后发生感染时间为13.65±9.65天。男性：58.82%（20/34），女性：41.18%（14/34），P＜0.05。1.临床研究结果概况泌尿外科2.分析感染高危因素单因素分析得出：糖尿病，术前血透时间，术后急性排斥，DGF，术后血药浓度、尿量和肌酐是感染高危因素，差异有统计学意义（P＜0.05）泌尿外科3.不同感染部位与病原菌分布构成比围手术期：感染部位：泌尿系(61.76%)；

病原菌：细菌(70.59%)：G-为主(45.71%)术后1-6个月[1]：感染部位：肺部(90.27%)

病原菌：细菌(70.59%)：G-为主(65.8%)[1]邢利，曲青山，蒋欣，等.肾移植术后早期感染类型分析[J].中华医院感染学杂志2013,23(12)，2875-2877.泌尿外科主要G-菌对常见抗菌药物的耐药率（%）：结论哌拉西林对G-菌耐药率低于

氨苄西林头孢哌酮对G-菌耐药率低于

其它三代头孢（头孢曲松、头孢他啶）泌尿外科G+对常见抗菌药物的耐药率（%）：指南[1]推荐：头孢唑林，头孢呋辛，若怀疑MRSA感染：糖肽类或利奈唑胺。葡萄球菌耐药率[2]：头孢唑林（83.4%）和头孢呋辛（88.6%）肾毒性发生率[3]：万古霉素（19.2%），替考拉宁和利奈唑胺（0%）G+伤口感染：首选替考拉宁或利奈唑胺[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则(2015).[2]胡付品，朱德姝，汪复等。2014年CHINET中国细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志2015,15(5):401-410.[3]王明强，张思森，刘小军等。替考拉宁与万古霉素及利奈唑胺治疗MRSA感染患者的疗效评价。中华医院感染学杂志2015,25（17）：3923-3927.结论泌尿外科肾移植围手术期抗感染治疗方案：肾移植围手术期感染以G-菌铜绿假单胞菌最为常见外科手术患者对哌拉西林的耐药率低于头孢哌酮[1]我院2015年第四季度铜绿假单胞菌对哌拉西林的敏感率为80.8%高于头孢哌酮的77.9%[1]陈越,孙景勇,倪语星等。2012年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志2015,15(3):199-203.结论泌尿系感染：哌拉西林他唑巴坦经验性治疗最佳泌尿外科导师队伍博士生导师1名硕士生导师2名职称结构高级职称11人中级职称50人学历结构博士学位14人硕士学位20人本科学历54人海外培训9人（美国西奈山医院、英国莱斯特市德蒙福特大学、日本大分大学等)专业资质5人获得美国药物治疗管理MTM药师资格2人获得临床药师师资证书；5人获得临床药师证书6人具有国家执业医师证书；28人具有国家执业药师证书药师总人数120人重视药师人才队伍培养提高团队综合素质十三五重大新药创制：精神类药物的仿制药一致性评价1项十二五国家科技部重大专项GCP平台建设1项863课题3项（主持1，参与2）国家自然科学基金15项北京市自然科学基金9项中国博士后科学基金5项其他局级及以下课题和横向课题50余项课题申报科研成果近五年来获得课题资助2500余万元发表SCI论文75余篇核心期刊文章200余篇84第四部分

04医生医疗行为规范化86医生用药习惯优化单次就诊用药个数>5种医生及患者用药习惯变化e.g.同一患者因同样疾病就诊同一医生，通过药事部严格的处方点评及合理用药管理，纠正其无适应症用药及门诊输液不合理使用等问题。e.g.同一患者因同样疾病就诊同一医生，通过药事部严格的处方点评及合理用药管理，纠正其中成药不合理使用等问题。医生及患者用药习惯变化氯吡格雷与奥美拉唑不合理联用问题用药问题干预前情况2014.6.1-2014.6.30存在奥美拉唑、氯吡咯雷不合理联用情况的患者共有99例，主要为CCU、心脏病区的住院患者，且往往长时间联用（长达10天以上）OCS发布通知药师赴重点科室交流向医生阐明二者联用容易降低氯吡咯雷临床有效性，建议预防出血可以使用泮托拉唑，在存在消化道出血且病情较重的情况下，可以短时使用奥美拉唑，出血控制后及时停药干预方式氯吡格雷为前体药物，需经CYP2C19代谢为活性产物，发挥抗血小板作用；奥美拉唑为CYP2C19的抑制剂，故两药合用，影响氯吡格雷药效发挥医生用药习惯优化奥美拉唑用量明显下降，疗程缩短干预后情况后续追踪不合理联用天数患者例数比例1d1341.9%2d39.7%4-5d825.8%7d39.7%>7d412.9%2014.7.14-8.12存在奥美拉唑、氯吡咯雷不合理联用情况的患者共有31例，较6月份(99例)下降69%，平均用药疗程缩短6天时间氯吡咯雷75mg（波立维）国产氯吡咯雷25mg奥美拉唑40mg（洛赛克）泮托拉唑注射剂埃索美拉唑片泮托拉唑片金额合计（元）单价16.483.6186.9621.6910.642.796.14-7.13用量3003448115720费用4944122.7441827.763405.3321.28050321.117.14-8.12用量34024121547020费用5603.286.6410522.1611864.43055.828132.23干预后，CCU奥美拉唑用量减少，泮托拉唑用量上升，相关药品综合费用下降2万余元/月时间奥美拉唑40mg（洛赛克）泮托拉唑注射剂2015.8月425772016.8月51600延续了良好的用药习惯PPI用量、种类分布无明显变化第五部分

05临床药学的门诊化※用药咨询※团队介绍※成果展示※典型案例提高药物疗效，减少药物不良反应和药源性疾病发生，降低患者用药经济负担北京朝阳医院的又一张“新名片”8名药师分成3组，包括主诊者、临床药师、基因研究人员、记录随访员团队对患者进行全程跟踪，直至病情稳定，提供患者用药教育单、并进行生活方式指导患者管理精准用药门诊2015.6开设前2016.6一年后氯吡格雷88%23328他汀97%3329叶酸93%15311别嘌醇83%9015精准用药门诊四种药物基因检测例数/月人均降低药费367元/月人均减少用药品种0.5种干预成功率达90%以上典型案例一

改变降脂治疗结局SLCO1B1：c521TT,提示正常肌病风险ApoE：E3/E4，提示他汀疗效较差患者，女，59岁诊断：高脂血症，冠心病就诊诉求：降脂效果不佳，应如何调整病史概况基因检测BeforeAfterTC10.635.41LDL-C7.523.28TG3.021.56就诊前后用药变化BeforeAfter瑞舒伐他汀钙10mgQn阿托伐他汀40mgQd依折麦布10mgQd就诊前后指标变化94典型案例二将用药化繁为简用药品种27种11种BeforeAfter药品金额2887元/月1193元/月合并多种疾病老年患者多种用药问题123处方瀑布患者，男，75岁；高血压30余年，颈动脉斑块，脑梗病史，记忆力减退西药：3种中成药：7种中草药：13种保健品：4种多药联合，存在无适应症用药和药物相互作用，药物不良反应，用药依从性差等问题95典型案例三治愈迁延多年的难治皮肤病8-25首诊过敏性湿疹5年；就诊过多家三甲医院，均不见好转；在精准用药门诊治疗后，患者症状逐渐好转9-8治疗14d9-22治疗28d11-10治疗50d96治疗服务患者认可第六部分

06合理用药管理精益化※药之道※审方前置医院药学智能化信息系统软件研发的背景…医药分开后第三年，形成了一些合理用药管理思路药师在合理用药管理中积淀了一些知识大量的纸质工作占用了临床药师宝贵时间部分门诊和住院药师有提升发展的愿望医院检查与医保控费对信息化的日益重视恰好有一个对信息化感兴趣的药师…软件的容量合理用药实时干预处方病历事后点评药物使用分析药物咨询与药学会诊电子药历ADR监测合理用药规则维护用药指南与询证药学

专题分析

药师服务价值与绩效考核四级知识库与规则库架构：从通用知识规则到临床科室细化基础数据库（通用）自定义规则库

（医院临床药学自定义）精细化规则库（通则与个例）立体化规则库（分场景的）

所有含左氧氟沙星成分的药品均为重复用药口服与注射属于重复用药；口服/注射与滴眼液不属于重复用药；常规科室口服与注射属于重复用药；个别科室口服与注射不属于重复用药；门诊：既警示也点评急诊：不警示只点评住院：不警示不点评知识库的持续进化（I~IV代）合理用药知识库自维护与信息查询系统临床药学部门可根据本医院的药品品种结构与管理尺度，自主设定本院药品的“用药合理性与合规性”审核规则，自主维护“医院知识库”；医生/药师开方审方过程中，能够随时调阅药品说明书及相关临床诊疗规范性文件，支持用药合理性判断与决策。知识库自维护的三项核心工作：药品说明书的“快速规则化”用药审核规则的“自主定义”药品处方权限的“灵活设定”药品说明书收录情况数据库共收录说明书49958份，本院已核实说明书949份。直接点击药品名称可查看药品说明书知识库自维护系统–药品说明书的规则化药品的医保属性标识：不同医保目录区分与组合知识库自维护系统：药品属性标识知识库自维护系统–本院用药合理性审核规则的自主定义“8+1”项审核：病症/用法用量/相互作用/高危人群+医院规定（一）适应症审核已有311个药品（~30%）建立规则，主要集中于既往处方点评中涉及适应症问题较多的品种。由于诊断的多样性，一些药物如抗生素、镇痛药等甚至有上千个适用诊断，规则库构建工作异常庞大。是目前市面唯一挑战适应症审核功能的软件。制订依据：综合参考药品说明书、公认的超说明书用药、以及本院处方习惯。警示模块介绍及示例（二）禁忌症/慎用症审核共收录规则19904条，主要为基础知识库自带。本院主要是关停无用或错误的警示，以及新增重要警示工作。（三）用法用量审核已有992个药品（~90%）在单次给药剂量、给药频次、日极量、用药疗程、给药途径等内容设置审核规则。多数为警示，部分异常使用的品种设置了拦截。国内首家实现对药品浓度的审核，对用法用量的审核从两步计算走向五步计算，难度大幅提升。用药浓度审核精细化的用法用量审核规则的创建：16个前提条件，9项审核“精细化用法用量审核”，可综合考虑：患者诊断、科室类别、患者年龄（可以精确到天）、患者体重、患者体表面积、患者肌酐清除率、患者肾小球滤过率、患者性别、患者肝功能、患者肾功能、患者胰腺功能、是否妊娠、是否哺乳、给药途径、孕周、是否早产儿等16项前提条件。精细化的用法用量审核规则的创建已实现按编组进行审核。【注：应避免组号在多组液体间重复】（四）配伍禁忌审核重复用药，包括药物成分相同和药理作用相同两种情况多数为警示，部分为拦截，如两种他汀类药物联用。（五）重复用药审核共计17627条规则，主要来自软件基础知识库，以警示为主（六）相互作用审核精细化规则已实现按年龄限定（日龄）设置审核规则（七）特殊人群-婴幼儿/儿童用药目前能从诊断“妊娠状态”中识别孕产妇（七）特殊人群-孕产妇肝肾功能不全的判断不来自诊断，而是来自最近一次的LIS检查，更及时国内首家实现按肌酐清除率来审核用法用量是否合理（七）特殊人群-肝肾功能不全患者

最关注的三类药源性损伤风险指标：肝/肾/胰检验指标阈值阈值单位损伤判断标准肝功能不全或损伤谷丙转氨酶80U/L高于阈值谷草转氨酶84U/L高于阈值肾功能不全或损伤肌酐115umol/L高于阈值尿素氮7.14mmol/L高于阈值胰腺功能不全或损伤血清淀粉酶500U高于阈值尿淀粉酶256U高于阈值包括抗菌药物分级处方权和毒麻处方权。目前本院共797位医师有毒麻处方权，本项均设定为拦截。抗菌药物分级处方权考虑到夜间值班，24h内可越级开具一次抗菌药物。（八）医院管理规定-处方权审核人血白蛋白与特殊级抗菌药物需申请使用，共涉及14个药品。申请表中基础指标为自动抓取，且支持在线查看，节省医师药师时间。申请表数据可批量调取供此类药品的监管与评价。（八）医院管理-药品在线申请使用主要适用于一些使用异常，说明书适应症宽泛，或说明书中用法用量模糊不清，不利于合理应用的药品。措施包括：按科室、或按职称、或按医生、或按患者行政级别或医保类别控制某种药品的使用；按月总量控制某科室药品的使用；限制某种药品的用法用量等。（八）医院管理-自定义用药控制药品/医师处方权限+用量的灵活设定（定性+定量）“处方权限设定”：科室/医师职称/患者病种/身份/医保类型医保用药权限与定量管理：

精细到单个药品在不同科室、不同医保患者的用量控制知识库自维护系统：用药定量控制此项主要用于提醒医生进行用药监测，关注药品不良反应，避免药源性损伤。（九）用药监测提醒医改成效（2012~2016年）医改