心脏骤停与心脏性猝死的诊疗

第四章

心脏骤停与心脏性猝死定义心脏骤停(Cardiacarrest)是指心脏射血功能的突然终止。心脏性猝死(suddencardiacdeath)—由心脏原因引起的无法预料的自然死亡（1小时内）。病因急性心肌梗塞占75%--80%。35岁前主要是心肌病占5%--15%。其他包括长QT综合征；Brugada综合征。80%

CAD15%心肌病

5%其他*60%ACS流行病学

冠心病是大多数发达国家中的头号死亡原因，占总死亡人数的50%全球每年约有1300万人死于心血管疾病美国每年30万(SCD)，占心血管病死亡50%，20-60岁男性首要死因北京——M10.5%、F3.6%(SCD)病理冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。急性冠脉事件；斑块破裂、血栓形成。陈旧性心肌梗死。

血栓堵塞斑块破裂／侵蚀病理生理致命性心律失常—快速和缓慢心室停顿无脉性电活动（电-机械分离)心脏破裂，流入、流出道急性梗阻，急性心包压塞等心室停顿窦性静止2.8秒无脉性电活动临床经过前驱期：猝死前的数天可有胸闷、气促等非特异性症状。亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末事件期：心血管事件急剧变化的1小时内。严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停止，皮肤苍白，瞳孔散大，二便失禁。生物学死亡：心脏骤停发生后，多数将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过度到生物学死亡。心脏骤停的临床表现突然意识丧失大动脉（颈、股）搏动消失呼吸断续或停止皮肤苍白或明显发绀瞳孔散大听诊心音消失心脏骤停的处理识别心脏骤停呼救初级心肺复苏（BasiclifesupportBLS）高级心肺复苏（advancedlifesupportALS）

一、识别心脏骤停意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失二、呼救三、初级心肺复苏

一旦确定心脏骤停，应立即进行初级心肺复苏的ABC三步曲。

——A:Airway开放气道

——B:Breathing人工呼吸

——C:Circulation人工循环摆放仰卧体位

仰卧于坚实的平面，整体移动，轴式翻转1.开通气道保持呼吸道畅通是复苏成功的第一步。仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手使抬起下颏，使下颏尖与耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。应清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。口对口人工呼吸术者用放在前额的手的拇指和食指捏紧患者双侧鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以上，确保有胸廓起伏。

按压／通气比为30:2，交替进行。2.人工呼吸气管内插管是建立人工通气的最好办法以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧3.胸外按压

是现场抢救最基本的首选方法，必须立即进行，且效果良好，是心肺复苏成功的关键措施之一。配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流。方法病人置水平位，病人背部垫硬板按压部位：胸骨中下1/3交界处，双乳头之间用一手的掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低约3—5cm，然后突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁按压频率为100次/分（1）按压定位

把第一只手的第1、2指放在肋缘下（2）按压定位

沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），

把另一只手放在手指上（胸骨下半部）（3）按压定位

把第二只手直接放在胸骨上的手上（4）按压姿势胸外按压的有效标志１．面色、口唇转红；２．瞳孔由大变小；３．触到脉搏；４．出现自主呼吸。并发症肋骨骨折心包积血心脏压塞气胸血胸肺挫伤肝脾破裂脂肪栓塞遵循正确的操作方法复苏程序图解四、高级心肺复苏纠正低氧血症除颤、复律与起搏药物治疗复苏后治疗气管插管，充分通气。机械呼吸，给予纯氧。1.纠正低氧血症充分纠正缺氧2.除颤、复律与起搏心室颤动无脉性室性心动过速心脏停搏无脉电活动电极的位置缓慢心律失常，心室停博的处理

临时心脏起博肾上腺素阿托品3.药物治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道主要药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注，每隔3~5min1次胺碘酮的用法：首次150mg缓慢iv，可重复给药总量达500mg，随后，先1mg/min持续点滴6小时，然后0.5mg/min持续点滴，每日总量可达2克。根据病人情况，还可选用溴苄胺、普鲁卡因酰胺、美托洛尔、硫酸镁、葡萄糖酸钙等药物碳酸氢钠：目前不主张早期应用

BLS（ABC）持续性室颤/室速：电除颤1次+5CPR持续CPR，气管插管，建立静脉通路肾上腺素1mg静脉注射，每3~5min重复电除颤,360J肾上腺素增加剂量？静脉抗心律失常药碳酸氢钠1mmol/kg利多卡因1.5mg/kg静脉推注，3~5min重复胺碘酮150mg静脉推注(10min)，1mg/min维持除颤药物除颤药物室颤处理步骤心室停顿或严重心动过缓的处理BLS（ABC）持续CPR，建立静脉通路，气管插管，ECG针对病因治疗缺氧，低钾血症，高钾血症，严重酸中毒，药物过量，低温严重心动过缓考虑立即体外或静脉心脏起搏肾上腺素1mg静推（３～５min反复）阿托品1mg静推（反复,最多３次）碳酸氢钠1mmol/kg静滴生命链（ChainofSurvival---CPR）早期启动EMS(emergencymedicalsystem)早期实施CPR，提高生存率2-3倍早期电击除颤，CPR加3-5分钟内的电击除颤可提高生存率49%-75%尽早实施ALS（advancedlifesupport)4.复苏后治疗维持有效循环：全面评价病人情况，作出正确的治疗评价维持呼吸：机械通气，吸氧治疗脑复苏：防治脑缺血和脑水肿，是心肺复苏成功的关键。降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、促进早期脑血流灌注防治急性肾衰竭：维持心脏和循环功能纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感染心脏骤停的预后对心脏骤停者及时评估左室功能非常重要，因为，左室功能减退者，心脏骤停复发的可能