麻醉前病情评估2

病情评估和麻醉前准备知己知彼，百战百胜知己知彼，百战百胜防范于未然麻醉前评估侦察兵，情报处内容提要收集病史体检精神状态等资料，做出病情估计麻醉前估计工作应包括以下几个方面充分了解病人的健康状况和特殊病情全身状况和器官功能存在的不足，麻醉前需做哪些积极准备器官疾病和特殊病情的安危，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施估计病人接受麻醉和手术的耐受力选定相适应的麻醉药、麻醉方法拟订麻醉具体实施方案

收集资料阅病历病史诊断手术方式实验室辅助检查阳性指征体格检查一般情况心肺功能评估专科情况与患者交谈了解精神状态以往情况麻醉要求等

访视交谈个人史运动能力吸毒服安眠药史治疗用药情况麻醉手术史本次手术意图、目的、部位、切口、切除脏器范围、手术难易程度、出血程度、手术需时长短、手术危险

充分沟通消除焦虑减轻恐惧程度了解患者要求既往病史注意与麻醉有关的疾病如麻醉手术史抽搐、癫痫、高血压、糖尿病脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗塞、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等实验室辅助检查

注意阳性及与麻醉有关的结果肝肾生化检查白蛋白血糖血常规凝血四项血气分析

X线心电图活动平板实验特殊检查B超肺功能MRCT各系统情况心血管系统高血压、瓣膜病、冠心病、周围血管病心律失常肺脏系统肺气肿、支气管炎、哮喘、近期上呼吸道感染胃肠系统肝功能不全营养状态是否饱胃生殖泌尿系统肾功能不全内分泌系统糖尿病甲状腺疾病电解质神经系统血液系统

心脏功能分级及其意义

心功能

屏气试验

临床表现

心功能

Ⅰ级30秒以上普通体力劳动、负重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短。 Ⅱ级20~30秒能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差较用力的工作，否则心慌气短。 Ⅲ级10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全 活动后即出现心慌气短。

Ⅳ级10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭 任何轻微活动即出现心慌气短。

心绞痛分级Ⅰ级日常体力活动不引起心绞痛；若快速步行、登楼梯、剧烈活动或长时间快速费力工作或娱乐，可出现心绞痛Ⅱ级日常体力活动轻度受限；登楼梯、爬山、餐后散步或登高、寒冷和大风、情绪紧张或睡醒后短时间，出现心绞痛Ⅲ级日常体力活动明显受限；以正常步速、短距离散步或登一段楼梯即出现心绞痛，休息后症状可缓解Ⅳ级任何体力活动均可诱发心绞痛，静息时也发作心血管病人麻醉耐受力估计1.先心病：房缺或室缺伴肺动脉高压者，除非急症，一般手术应推迟或暂缓。重度肺动脉瓣狭窄者易发生急性右心衰，择期手术应为禁忌。2.高血压病人：其安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及损害程度。3.缺血性心脏病：麻醉危险性在于围术期发作心梗，因此麻醉前要明确①是否存在心绞痛，其严重程度②是否发生过心梗，明确最后一次发作时间③目前的心脏代偿功能状况。对心梗病人，择期手术应推迟到梗塞后6个月后4.心脏瓣膜病：麻醉危险性取决于病变的性质及其对心功能损害的程度5.心律失常：需结合病史和临床表现，探讨其实际意义。①房颤和房扑，术前心室率控制在80次/分②Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞，易猝死，术前需做好心脏起搏准备。③房早或室早，发生于40岁以上者，尤其与体力活动密切联系者，应考虑器质性心脏病可能。频发、多源性或R波与T波相重的室早，易变室颤，择期手术需推迟④持续而不明原因的预激综合征，择期手术必需推迟预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，有预激现象者称为预激综合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短、或房颤发作时心室率达200次/min左右者，有定位后用电、射频、激光或冷冻消融，或手术切断旁路，预防发作的适应征。呼吸困难评级0级 无呼吸困难症状I级 能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行II级 步行距离有限制，走一或二条街后需要停下休息 III级短距离走动即出现呼吸困难IV级 静息时也出现呼吸困难术后并发肺功能不全的高危指标

正常值高危值肺活量(VC)2.44~3.47L<1.0L第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L

<0.5L最大呼气流率(MEFR)336~288L/min<100L/min最大通气量(MVV)82.5~104L/min<50L/min动脉血氧分压(PaO2)75~90mmHg<55mmHg动脉血CO2分压(PaO2)35~45mmHg>45mmHg并存急性呼吸系统感染者，择期手术必须推迟到完全治愈后1-2周再手术。如系急症，应避免吸入麻醉，需抗菌素控制。并存慢性感染者，要判断感染程度和肺功能减退程度ASA体格情况评估分级分级 评估标准Ⅰ 健康病人Ⅱ 轻度系统性疾病，无功能受限Ⅲ 重度系统性疾病，有一定的功能受限Ⅳ 重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗V 濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。

ASA分级与手术麻醉死亡率————————————————————————

分级标准死亡率%————————————————————————1无全身疾病0.12轻度系统性疾病0.43较严重其他疾病，活动受限但能代偿1.824不能代偿的其他疾病，面临生命威胁7.8-235不超过24h的频死病人9.4-50.7————————————————————————肝功能不全评估分级

肝功能不全 轻度 中度 重度血清胆红素（

mol/L） ＜25 25~40 ＞40血清白蛋白（g/L） 35 28~35 ＜28凝血酶原时间（sec） 1~4 4~6 ＞6脑病分级 无 1~2 3~4每项异常积分 1分 2分 3分手术危险性估计 小 中 大1.轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大2.中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术前需经过较长时间的严格准备方可择期手术3.重度肝功能不全，禁忌任何手术4.急性肝炎病人除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术5.慢性肝病病人最大问题是凝血机制异常肾功能损害的临床估计尿液分析（血、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿液浓缩试验和酚红试验1.慢性肾功衰或急性肾病原则上禁忌手术，但在人工肾透析前提下，已不再禁忌，但麻醉和手术耐受力仍差2.肾病病人术前准备重点在调整血容量和水电解质平衡3.慢性肾病常合并其他脏器病变，需在术前做出正确判断和治疗4.肾结石病人术前需用利尿剂和低钙低盐饮食，可出现低血容量其他合并症的评估糖尿病：了解是属于胰岛素依赖型还是非胰岛素依赖型，有无其他并发症空腹血糖控制是否在8.4mmol/L以下，最高不宜超过11.2mmol/L，尿酮尿糖阴性嗜铬细胞瘤：除改善全身情况外，重点在控制高血压和改善血容量甲亢：控制症状，了解呼吸道情况体格检查

注意阳性体征一般情况营养及精神状态头颅五官插管难易心肺状况腹部情况（肝胆脾肾)脊柱、四肢肌力神经反射专科情况气管插管难易程度判断深静脉穿刺部位皮肤神经阻滞部位动脉监测全身状态水电解质代谢蛋白质危险因素1)左室功能不全左室射血分数(LVEF)<0.3，左室舒张末压(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。3)心衰表现。4)年龄>65岁。5)急症手术者。

危险因素二次手术。7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。8）严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。危险分类

1)正常指有0种危险因素。2)危险性增加指有1种危险因素。3)较大危险指有2种危险因素。4)高度危险指有3以上种危险因素。

术前评估的最终目标是降低手术死亡率，提高质量，减少围术期治疗的开支，让患者尽快恢复功能，给患者提供了获得更高生活质量的机会麻醉计划与准备

麻醉方式麻醉用药监测项目麻醉中注意事项可能出现的问题与对策液体治疗麻醉前准备设备麻醉机、监护仪、穿刺包等药物设备检测案例1麻醉机检测时用成人管道，换儿童管道后未手工检测七氟烷吸入麻醉无法做辅助呼吸窒息儿童管道漏气设备检测案例2麻醉扣面罩越扣血氧饱和度越低发现氧气为氮气工人换氧气换成氮气各种手术的麻醉注意要点麻醉要求平面深度出血量控制性降压补液计划全身麻醉插管难易判断导管性质号数呼吸管理参数变化趋势麻醉深度镇静肌肉松弛镇痛麻醉监护例小儿麻醉计划问禁食呼吸道情况手术目的麻醉要求基础/全身麻醉+局部N阻滞气管插管麻醉呼吸管理补液通道的建立小儿补液计划小儿补液计划围手术期小儿的液体治疗可分为维持和补充两个部分。维持量的需要与代谢相关。补充量主要取决于液体的丢失量，包括术前禁食、疾病过程（如呕吐、腹泻、大汗）及液体的转移程度（如第三间隙滞留）以及失血量。小儿补液计划维持量的估算：采用能量消耗和体重之间的关系进行估计。每10公斤为一个计算段，以不同的基数分段计算24小时内每小时所需的液体维持量。通常计算方法是：0-10kg内，为4ml/kg；10-20kg，为2ml/kg；>20kg，为1ml/kg。即所谓“4/2/1”法。小儿补液计划例如一26kg小儿24小时内维持正常需要的每小时液体量是：第一个10kg段计为40ml+第二个10kg段计为20ml+第三个10kg段（即大于20kg段）计为6ml，共为40ml+20ml+6ml=66ml/h。小儿补液计划补充液的需要量：需要补充的液体量可分为四个方面。即：失液量、术中正常维持量、第三间隙丢失，失血量。1、液体丢失量：通常由于术前禁