TEG血栓弹力图-的临床应用

血栓弹力图检测的临床应用主要内容TEG报告解读1TEG检测的应用23血栓弹力图概述TEG是什么？

TEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态！！

常规凝血检测难以评估凝血全貌

4常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解6TEG是什么？

TEG图形介绍主要内容TEG检测的应用2TEG报告解读31血栓弹力图概述TEG在ICU的应用8TEG纤溶亢进血栓风险肝素残留出血原因指导输血DIC诊断危重程度9TEG在急诊能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估10TEG在急诊能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG指导成分血输注管理11输血/麻醉指南

美国麻醉医师联合会-输血指南-2006术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会-输血指南-2010

TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。严重创伤出血处理-欧洲指南(2010年）

诊断和监测失血程度监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)

推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)

出血和凝血病处理如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C)创伤指南14严重创伤出血处理-欧洲指南(2013年）

监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血栓弹力图，评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此凝血功能异常而常规检测可能正常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)创伤指南美国心脏病协会（ACCF/AHA)心外科手术指南-2011

围术期出血、输血管理

IA:输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）15欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血制品的使用心胸外科TEG指导临床输血

-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量16JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于临床医生判断和传统检测输血114例患者基于TEG结果指导输血随机前瞻性随机对照研究入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损临床组当血小板计数小于100,000/μL时给输血小板当PT>14s、APTT>1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白TEG组R>14mm<21mm1FFPR>21mm<28mm2FFPR>28mm4FFPMA<48mm1血小板MA<40mm2血小板Lys30>7.5%

抑肽酶TEG指导临床输血

-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量17P=0.181P=0.038P=0.033JCardSurg2009;24:404-410北京阜外医院心外科血液管理的成功经验2008~2011年手术量与输血量的比较TEG不仅能指导临床成份输血，还可能降低患者的死亡率192002-2003年间采用传统方法选择输血产品和用量；2005-2006年间采用TEG作为输血指导。选择此间大输血的患者，比较其输血后30天，90天的死亡率P=0.0002P<0.0001VoxSang.2009February;96(2):111–118.临床病例临床申请200mL血浆输注TEG检测：凝血功能正常，建议临床医生重新评估患者凝血功能CABG病例避免不必要的输血使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板–本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血21TEG诊断纤溶亢进22r-TEG早期诊断急性外伤后的纤溶亢进连续观察了14个月外伤后凝血病的患者，其中非枸橼酸化血样本，检测r-TEG；EPL>15%,判断为纤溶亢进结果：在大输血的患者中有34%有原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进明显与死亡相关（P=0.027）原发性纤溶亢进在外伤后平均1h发生（1.2-95.9min）G值每下降1个单位，原发性纤溶亢进的风险增加30%，死亡率增加10%23AnnSurg2010;252:434–444大输血（MT）>10个单位/6h中等输血5-9个单位/6h少量输血<5个单位/6hN=32N=15N=14诊断纤溶亢进：外伤患者中需早期诊断纤溶亢进随着纤溶程度的逐步加重，其死亡率也显著增加24LY30死亡风险比oddsratio>3%4>4%10>5%20>8%40经多因素回归分析，LY30增大是死亡的独立风险因素该院目前的处理方法：对于外伤后3h内，Ly30>3%的患者即给予氨甲环酸；JTraumaAcuteCareSurg,Volume73,Number2TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

----一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常术中失血1000ml，给予2个单位悬红液25AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、α角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态26AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断术后30minICU监测TEG：提示纤溶亢进27后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常285h后，TEG恢复正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81DIC的协助诊断29导致DIC的临床疾病类型Experimental&LabMed．February2008,Vol26,NolTEG在不同类型的DIC下的不同的表现哪个指标检测纤溶的程度？DIC高凝期：如果仅仅是高凝，是什么表现？如果是高凝+纤溶31如果病人出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高TEG在不同类型的DIC下的不同的表现DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是单纯表现为低凝如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进321.目前不存在显著的纤溶亢进，2.需补充相应的凝血成份1.

存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切监测病情变化；TEG筛选血栓高危患者33TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA>68mm的患者与MA68≤mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.

2/145=1.4%）；34AnesthAnalg2005;100:1576–83.-筛选肺栓塞高风险患者快速TEG

(RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。

研究要点1225名外伤患者接受快速TEG

(r-TEG)检测2.7%的患者出现PE（33人）最大凝块强度(MA)预示着出现PE最大凝块强度(MA)大于65mm的患者出现PE的几率是其他患者的6倍352011年美国外伤协会年会的报告CottonBA、RadwanZA以及HolcombJB德克萨斯大学36TEG在急诊能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG能做什么？

肝素酶杯测试37绿色

=高岭土+肝素酶(KH)黑色

=高岭土(K)R时间KH

=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH

<K

提示血样本中有肝素存在临床病例1-不明原因出血患者刘某，男性，57岁，肾内科诊断：慢性肾功能不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165×109/LHb:82已进行的输血治疗：输注红细胞6U输注新鲜冰冻血浆1200mL输注单采血小板2U血液成分输注治疗后出血症状未改善临床申请情况：红细胞4U血浆1500mL血小板2U临床病例1-不明原因出血血栓弹力图普通杯检测R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善临床病例1-不明原因出血肝素酶杯检测普通杯检测检测结果：肝素残留临床病例1-不明原因出血给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗给予200mL血浆气管插管处出血量减少普通杯检测肝素酶杯检测检测结果：肝素残留+凝血因子缺乏临床病例1-不明原因出血再次给予30mg鱼精蛋白进行中和治疗给予200mL血浆气管插管处出血量明显减少检测结果：体内肝素残留，残余量减少临床病例1-不明原因出血继续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗气管插管处有少量出血检测结果：无肝素残留，凝血功能正常44TEG在急诊能做什么？

目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估TEG指导管理PCI患者血栓及出血风险氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性47TEG血小板图检测原理ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林

Full(ADP&AA)基线药物作用(ADP,AA)纤维蛋白血小板功能48方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件患者用药情况：

所有病人在PCI当日均给heparin

所有病人在PCI当日均给ASA325mg，然后

QD（81-325mg）

66患者PCI术后给Plavix（300/600mg）

，然后75mg，QD

123患者给Eptifibatide(Integrilin)检测方法:

LTAandTEG时间点:

PCI术后18-24小时(非Integrilin患者)

5天(Integrilin患者)终点:主要事件

：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造次要事件

：出血

观察使用药物后剩余的血小板功能-MAADP（ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度）GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.缺血风险出血风险合适的治疗范围缺血事件组非缺血事件组MAADP=47MAADP=31案例：术后一周出现支架内血栓急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图无论ADP抑制率还是AA抑制率均<30%MAADP>47mmTEG指导手术时机的选择51根据入院时的MAADP的值，预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。52CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术TEG血小板图检测在围手术期术前应用患者，男性，79岁诊断：股骨头坏死拟行手术：股骨头置换术用药史：阿司匹林停药4天Hb:106g/LPLT:209×109/L阿司匹林抑制率：99.5%专家建议：暂停手术，继续检测阿司匹林抑制率TEG血小板图检测在围手术期术前应用患者，男性，79岁诊断：股骨头坏死拟行手术：股骨头置换术用药史：阿司匹林停药12天Hb:113g/LPLT:156×109/L阿司匹林抑制率：0.7%专家建议：可以手术TEG判断术后患者出血原因55TEG检测可以分析患者出血原因TEG®参数值临床分析建议治疗说明R<4min酶动力型高凝抗凝药物如果TEG正常，而病人仍在出血：考虑vWF因子疾病：vWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑活动性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。14min<R<20min凝血因子

FFP8ml/kgR>20min凝血因子

FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能

0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤

40mm血小板功能

血小板α<45°纤维蛋白原水平

纤维蛋白原，冷沉淀ByProf.JiTEG评估二次手术几率连续监测了270例手术后的ICU的患者；通过TEG检测发现其中35例TEG表现为正常图形，但是持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）均给予再次手术，其中34例均证实了确是血管原因的出血。并且证实：ICU的患者通过TEG检测为低凝，根据TEG的输血建议给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。ISBTScienceSeries(2007)2,159–167基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG监测rFVIIa治疗疾病危重程度评估

59TEG对ICU严重脓毒血症的患者进行连续性监测，其结果与28