糖尿病合并血液疾病并发肺炎克雷伯菌气性坏疽1例

肺炎克雷伯菌是临床常见的分离菌,肠道的正常菌群,营养要求不高,兼性厌氧的革兰阴性杆菌。常引起肺部、泌尿道、肠道、血液等感染,同时也是机会致病菌,可引起免疫功能低下的患者感染[1]。本例为由肺炎克雷伯菌引起的糖尿病合并血液疾病患者的气性坏疽,报告如下。1病例资料1.1主诉和病史患者女,74岁,因白细胞异常升高1个月余,右上腹及右大腿肿胀5d,于2021年1月25日收入我院血液科。8年前,患者因皮肤淤斑诊断为“原发免疫性血小板减少症”,治疗后血小板维持在(30～40)×109/L。1个月前无明显诱因出现右腿痛伴发热,于外院就诊,查血常规白细胞25×109/L,血红蛋白及血小板正常,予抗感染治疗,腿痛无好转。1.2诊疗经过患者入住血液科后查体:体温36.5℃,脉搏80次/min,呼吸15次/min,血压120/65mmHg(1mmHg=0.133kPa),右侧下腹部及右侧大腿内侧肿胀明显,表面有脓性分泌物,向外突出,约20cm×20cm,压痛(+),无反跳痛,其他无异常。实验室检查示白细胞(WBC)39.57×109/L↑,血红蛋白(Hb)99g/L,血小板(PLT)127×109/L,葡萄糖(GLU)11.30mmol/L↑,糖化血红蛋白(HbA1c)8.3%↑。全腹CT显示腹腔内及腹膜后多发游离气体。双髂关节MR示右侧腹壁、腰大肌、盆壁及盆底、腹股沟区、大腿、臀部及会阴部软组织广泛异常信号,考虑脓肿。入院诊断:(1)白细胞增多原因待查:急性白血病?类白血病反应?慢性粒细胞白血病?(2)多发脓肿;(3)2型糖尿病。患者完善骨髓检查,提示粒系增生明显活跃,红系、巨核增生减低。血小板散在可见,考虑类白血病反应。多学科会诊后转入骨科,考虑气性坏疽可能性大,需急诊手术。于当天夜间插管全麻行清创负压引流术,术中见腹壁下洗肉水样脓液伴有气泡冒出,留取脓液做涂片及培养检查,清理变性坏死相关组织,双氧水、生理盐水反复冲洗伤口,大腿伤口放置负压封闭引流(VSD)吸引,术后ICU接触隔离。予静脉滴注奥硝唑(0.5g,1次/12h)和哌拉西林/他唑巴坦(4.5g,1次/8h)抗感染,着重覆盖厌氧菌特别是产气荚膜梭菌,使用奥硝唑(0.5g,1次/24h)持续清洗创面。术后实验室检查:WBC23.54×109/L↑,Hb68g/L↓,PLT84×109/L↓,GLU14.55mmol/L↑,超敏C-反应蛋白(CRP)120.00mg/L↑,降钙素原(PCT)0.8ng/ml↑,予呼吸支持、抗感染、创面换药、控制血糖、纠正贫血等相应的综合治疗。术中脓液涂片查见中量革兰阴性杆菌,鉴定为肺炎克雷伯菌,药敏结果见下表1,其几乎对所有的抗菌药物敏感,尿液培养阴性,血培养阴性,继续哌拉西林/他唑巴坦治疗。患者于2月3日在全麻下再次行腹部探查缝合+右下肢清创更换VSD术。术后实验室检查:WBC22.48×109/L↑,Hb92g/L↓,PLT36×109/L↓,GLU12.68mmol/L↑,CRP44.10mg/L↑,PCT0.04ng/mL,继续予呼吸支持、创面换药、控制血糖、纠正贫血等治疗,术后调整抗感染治疗方案为静脉滴注美罗培南(1g,1次/8h),并予庆大霉素注射液局部冲洗,术中标本培养阴性,尿培养为白色假丝酵母菌,予以更换尿管。血涂片显示血小板散在可见,易见大血小板,血液科医生建议应用TPO及EPO纠正血小板减少和贫血症状。CT显示腹膜后游离气体基本吸收,右下腹壁软组织积气较前增多,右大腿感染较前好转。表1患者脓液标本培养鉴定结果患者于2月9日再行腹部右下肢伤口清创植皮VSD负压吸引术,术后实验室检查WBC16.5×109/L,Hb97g/L↓,PLT146×109/L,GLU11.5mmol/L↑,CRP29.80mg/L↑,PCT0.02ng/mL;继续予抗感染、化痰、营养支持、维持内环境稳定等对症支持治疗。术中标本培养为鲍曼不动杆菌是多重耐药菌,接触隔离,加用静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦8g,1次/12h联合美罗培南(1g,1次/8h)抗感染治疗。2月18日实验室检查WBC9.77×109/L,Hb106g/L↓,PLT102×109/L,CRP<3.13mg/L,PCT0.03ng/mL,患者感染指标低,无发热,伤口培养结果阴性,停止静脉滴注美罗培南,并予头孢哌酮/舒巴坦(4g,1次/12h)减量应用。随后患者转至骨科继续治疗,在骨科连续进行几次伤口清创,最后病情好转出院。2讨论克雷伯菌属是肠杆菌目细菌的一种,肠道正常菌群,是机会致病菌。肺炎克雷伯菌根据毒力分为普通型肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌。高毒力肺炎克雷伯菌具有高黏液表型,具有强毒力、明细侵袭性和高致残率或致死率的特点,多在健康社区人群引发全身多灶感染[2]。近几年,耐碳青霉烯高毒力肺炎克雷伯菌分子机制成为国内外研究的热点[3-4];其对氨苄西林和哌拉西林天然耐药,因具有获得抗菌药物耐药决定因素的倾向,从而使抗感染治疗具有挑战性[5]。本病例中检出的肺炎克雷伯菌几乎对所有的抗菌药物敏感,临床医生经验性选用加酶抑制剂青霉素类药物—哌拉西林/他唑巴坦进行治疗,二次术中标本培养阴性,说明治疗有效。野生株肺炎克雷伯菌的治疗相对较容易,近年来随着耐药菌的增多,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)给临床治疗带来极大挑战[6]。替加环素、多黏菌素、头孢他啶/阿维巴坦在国内的上市,给临床CRKP的治疗指引新方向[7]。新药头孢地尔[8]、亚胺培南—瑞来巴坦、美罗培南—韦博巴坦[9]的研发,再次给临床带来新的曙光。气性坏疽一般认为是由梭状芽孢杆菌引起的感染,感染后细菌快速繁殖,短时间内产生大量气体,导致肌肉广泛坏死,是一种严重的急性感染。临床表现为伤口局部肿胀,疼痛剧烈,轻触伤口有捻发音[10]。由非梭状芽孢杆菌引起的气性坏疽极少报道。国内仅有由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等引起气性坏疽的少量报道[11-12],其中多数患者伴有糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化等免疫力低下的基础疾病。患者腹腔内及腹膜后多发脓肿,与糖尿病和血液病基础疾病有关。糖尿病使患者血液处于高糖的环境中,利于革兰阴性菌生长繁殖,并抑制白细胞的趋化和吞噬能力[11]。肺炎克雷伯菌可分解葡萄糖产酸产气,最终在体内积聚大量气体,让医生误认为是由产气荚膜梭菌引起的气性坏疽。血液基础疾病的存在,使患者机体免疫功能低下,同时化疗、放疗和长期糖皮质激素和免疫抑制剂的使用,使患者的免疫力进一步减低,更易合并细菌和