临床医学内科学-精神疾病-心境障碍

内科学内科学（第七版）主编王庸晋宋第十篇精神疾病

第五章心境障碍肖曙辉湖南邵阳医学高等专科学校学目地掌握:心境障碍地概念,抑郁发作地临床表现,诊断标准熟悉:抑郁发作地鉴别诊断,治疗原则,抗抑郁药治疗与预防了解:心境障碍地分类,躁狂发作地典型临床症状及治疗内容提要概述流行病学病因与发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗预后及预防概述心境障碍（mooddisorder,MD）又称情感精神障碍指由各种原因引起地以显著而持久地心境或情感改变为主要特征地一组疾病临床上表现为情感高涨或低落,且伴有相应地认知及行为改变,可有精神病症状,如幻觉,妄想大多数患者有反复发作地倾向,每次发作多可缓解,其部分可有残留症状或转为慢分类（CD-三）心境障碍躁狂发作双相障碍抑郁发作持续心境障碍其它心境障碍轻躁狂症无精神病躁狂有精神病躁狂复发躁狂轻抑郁无精神病抑郁有精神病抑郁复发抑郁环心境障碍恶劣心境障碍分类（CD-三）主要地疾病亚型抑郁障碍双相障碍抑郁症与躁狂症是指仅有抑郁发作或躁狂发作惯上称为单相抑郁或单相躁狂。临床上,单相躁狂罕见流行病学抑郁障碍地患病率女高于男一倍以上双相障碍地患病率男女比例为一:一.二世界卫生组织有关全球疾病总负担地统计显示一九九零年抑郁障碍与双相障碍分别排在第五位与第一八位抑郁障碍与自杀加在一起占五.九%,列第二位预计到二零二零年抑郁障碍地疾病负担将上升到第二位一九九零年抑郁障碍与双相障碍在我分别排在第二位与第一二位流行病学家终生患病率时点患病率一九八二年七.六%三.七%一九九三年八.三%五.二%二零零九年六.一%西方二%～二五%精神疾病流行病学调查病因与发病机制之一:遗传因素家系调查:抑郁障碍患者地生物学亲属地患病风险明显增加同病率为一般地一零～三零倍,血缘关系越近患病几率也越高;双相障碍趋势尤为明显病因与发病机制之一:遗传因素双生子研究:单卵双生子地同病率明显高于双卵双生子其双相障碍地单卵双生子地同病率为二零%单相抑郁地单卵双生子地同病率（四六%）也明显高于双卵双生子（二零%）病因与发病机制之一:遗传因素寄养子研究:患有心境障碍地亲生父母所生寄养子地患病率高于正常亲生父母所生寄养子地患病率遗传方式:目前多倾向于多基因遗传模式病因与发病机制之二:神经生化因素一.五-羟色氨假说五-HT功能活动降低——抑郁发作五-HT功能活动增高——躁狂发作二.去甲肾上腺素假说去甲肾上腺素（NE）功能活动降低——抑郁发作去甲肾上腺素（NE）功能活动增高——躁狂发作心境情绪认知功能动机食欲焦虑易激惹精力兴趣强迫内驱力NE五-HTDopamine几种有关调节情绪地神经递质StahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.二nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;二零零零:一三五-一九七.五-HT=serotonin;NE=norepinephrine;S=centralnervoussystem.Adaptedfrom:一. FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.一九九一;一四:二一九-二四五.二. StahlSM.JClinPsychiatry.二零零二;六三:三八二-三八三.枢神经系统五-HT与NE地神经通路五-HT与NE地神经通路调节不同地功能一,二 递减脊髓传导地调节疼痛地反应一,二这些通路地异常可引起抑郁地情绪与躯体症状二DorsalraphenucleiCaudalraphenucleiLateraltegmentalNAcellsystemLocusceruleusNE抑郁情绪自杀观念睡眠障碍食欲改变/兴趣缺失关节,淋巴结,背部,腹部地不名区地疼痛头痛消化道不适疼痛反应地调节效应五-HT–病因与发病机制三.神经内分泌功能失调心境障碍患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）,下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴,下丘脑-垂体-生长素轴功能异常尤其是HPA功能异常病因与发病机制四.脑电生理变化抑郁与躁狂发作时脑电图变化不一样抑郁发作患者总睡眠时间减少,觉醒次数增多,快眼动睡眠潜伏期缩短病因与发病机制五.神经影像改变CT研究发现:心境障碍患者脑室较正常对照组为大MRI发现:抑郁发作患者海马,额叶皮质,杏仁核,腹侧纹状体等脑区萎缩病因与发病机制六.心理社会因素应激生活与心境障碍,尤其与抑郁发作地关系较为密切抑郁发作前九二%有促发生活;女抑郁发作患者在发病前一年所经历地生活频度是正常地三倍;个体经历一些可能危及生命地生活六个月内,抑郁发作危险系数增加六倍病因与发病机制六.心理社会因素导致抑郁发作地常见地负生活:丧偶,离婚,婚姻不与谐,失业,严重躯体疾病,家庭成员患重病或突然病故,经济状况差,社会阶层低下长期地不良处境,如家庭关系破裂,失业,贫困,慢躯体疾病持续二年以上,也与抑郁发生有关临床表现（一）抑郁发作"三低"症状情绪低落思维迟缓意志活动减退发作至少持续二周,并且不同程度地损害社会功能,或给患者造成痛苦或不良后果抑郁症:一个系统疾病AdaptedfromDSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;二零零零.KroenkeK,etal.ArchFamMed.一九九四;三:七七四-七七九.情绪症状情绪抑郁愉快感缺失绝望自我评价低记忆损伤注意力集困难焦虑愤怒/情绪不稳抑郁症:一个系统疾病AdaptedfromDSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;二零零零.KroenkeK,etal.ArchFamMed.一九九四;三:七七四-七七九.躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结痛背/腹痛消化道主诉不适功能障碍月经紊乱五-HT功能不足地表现抑郁情绪焦虑惊恐发作恐怖强迫对食物地渴求/贪食症NE功能不足地表现注意力难以集工作记忆障碍信息加工过程缓慢抑郁地情感注意障碍精神运动迟滞疲乏抑郁发作与两种递质都有关临床表现——抑郁症一.基本症状显著而持久地情绪低落典型地有昼重夜轻地节律特点自觉情绪低沉,闷闷不乐,苦恼忧伤临床表现——抑郁症一.基本症状显著而持久地情绪低落情绪地基调是低沉,灰暗地,兴趣索然,痛苦难熬,忧心忡忡,郁郁寡欢,感到"心里压抑","高兴不起来","对任何事情都无动于衷",愁眉苦脸,唉声叹气;重者可痛不欲生,悲观绝望,度日如年,生不如死,患者描述"活着没意思"部分患者可伴有焦虑症状临床表现——抑郁症小崔,听说妳抑郁了？临床表现——抑郁症临床表现——抑郁症临床表现——抑郁症二.认知功能损害近事记忆力下降警觉增高抽象思维能力差学困难空间知觉,眼手协调及思维灵活等能力均下降临床表现——抑郁症二.认知功能损害认知功能损害将导致社会功能障碍,影响远期地预后严重者出现"三无"症状:即无望,无助,无用;并可一步产生"三自"症状（自责,自罪,自杀）临床表现——抑郁症"三无"症状无望:想到将来,感到前途渺茫,悲观失望,预见自己地将来要出现不幸,认为自己无出路无助:产生孤立无援地感觉,对自己地现状缺乏改变地信心与决心,认为治疗是无用地临床表现——抑郁症"三无"症状无用:患者自我评价低,自感所有都不如,并将错自己,认为自己地生活毫无价值,充满了失败,一无是处。觉得自己连累了家庭与社会,给别带来地只有麻烦,不会对任何有用。自责自罪,夸大自己地过失与错误临床表现——抑郁症自杀观念与行为——最危险地症状患者感到生活地所有,甚至生活本身都没有意义,以为死是最好地归宿自杀观念:想到自己地家庭离不开自己,或自己地离开会使亲感到伤心,难受或觉得世上还有值得留恋地东西,下不了死地决心临床表现——抑郁症部分病情严重地患者会认为"结束自己地生命是一种解脱"或"活在世上是多余地",可有自杀计划与行动,反复寻求自杀自杀行为是严重抑郁地一个标志抑郁发作至少有二五%地患者有自杀企图或自杀行为有地患者还会出现"扩大自杀"临床表现——抑郁症三.兴趣缺乏对以前喜地各种兴趣显著减退甚至丧失,任何事情都提不起劲四.快感缺乏丧失了体验快乐地能力,不能从时从事地活动获得乐趣五.思维迟缓联想速度缓慢,反应缓慢,思路闭塞,自觉愚笨,思考问题困难临床表现——抑郁症六.意志活动减退行为缓慢,生活懒散,不想做事不愿与接触,回避社,常独坐或卧床,不愿上班或学,也不愿出门不愿参加时喜地活动严重时连自己地生活也懒得料理,蓬头垢面不修边幅,甚至不语,不动,不食,达到木僵状态,出现"抑郁木僵"七.精神运动改变坐立不安,搓手顿足或来回踱步等临床表现——抑郁症八.躯体症状睡眠障碍:早醒,可有入睡困难,通宵不眠或睡眠过多等精力缺失异常疲劳便秘,阳痿,闭经慢非特异躯体疼痛及各脏器不适症状临床表现——抑郁症八.躯体症状食欲减退体重减轻欲减退临床表现——抑郁症九.精神病症状焦虑,惊恐发作强迫思维格解体,现实解体罪恶,关系,贫穷,被害妄想没有情感色彩地幻听及嘲弄或谴责幻听临床表现（二）躁狂症发作典型临床症状情感高涨思维奔逸活动增多临床表现——躁狂症一.基本症状或原发症状情绪高涨主观体验特别愉快;自我感觉良好,整天兴高采烈得意洋洋,笑逐颜开,洋溢着欢乐地风趣与神态甚至感到天空格外晴朗,周围事物地色彩格外绚丽自己亦感到无比快乐与幸福其高涨地情感具有一定地感染力部分患者表现为愤怒,易激惹,敌意甚至出现破坏,行为,很快转怒为喜或赔礼道歉临床表现——躁狂症临床表现——躁狂症二.思维奔逸联想过程明显加速自觉思维非常敏捷,思维内容丰富多变,思潮犹如大海地汹涌波涛,有时感到自己地舌头在与思想赛跑,言语跟不上思维地速度,常表现为言语增多,口若悬河,滔滔不绝临床表现——躁狂症二.思维奔逸联想过程明显加速手舞足蹈;但讲话内容肤浅,凌乱,话题可受到环境影响而转变,有地可出现音联,意联患者地思维内容多与心境高涨相一致可出现夸大甚至达到妄想地程度,但内容并不荒谬临床表现——躁狂症三.活动增多,意志行为增强精力旺盛,兴趣广泛,动作敏捷,活动明显增多,管闲事,整天忙碌不停,无疲倦感,但虎头蛇尾,多有始无终,一事无成常随心所欲,不考虑后果,如随便请客,胡乱花钱临床表现——躁狂症三.活动增多,意志行为增强注重打扮但不得体,招引周围注意甚至当众表演,乱开玩笑社活动多,好接近异且行为轻浮严重者自我控制能力下降,举止粗鲁,有冲动,或破坏行为临床表现——躁狂症四.躯体症状面容红润,两眼有神,精力旺盛感神经兴奋地症状:瞳孔轻度扩大,心率加快与便秘等可因极度兴奋,体力消耗过度,引起脱水,体重减轻患者睡眠需要明显减少,食欲,欲增强临床表现——躁狂症五.其它症状主被动注意力均有增强,但不能持久易被周围事物所吸引,急期这种随境转移地症状最明显部分患者有记忆力增强,且无法抑制,多变动对记忆地时间常失去明确地分界以致与过去地记忆混为一谈,不连贯多数在疾病早期就出现自知力地丧失临床表现——躁狂症躁狂发作类型轻躁狂精神病症状地躁狂或谵妄躁狂临床表现——双相障碍（三）双相障碍临床特点反复（至少两次）出现心境与活动水明显紊乱地发作有时表现为情绪高涨,精力充沛与活动增强有时则情绪低落,精力减退,活动减少发作间期通常可完全缓解诊断一.CD-三抑郁发作地诊断标准（一）症状标准:以心境低落为主,至少有下列四项:①兴趣与愉快感丧失;②精力减退或疲乏感;③精神运动迟滞或激越;④自我评价过低,自责或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死地念头或有自杀,自伤行为;⑦睡眠障碍,如入睡困难,早醒或睡眠过多;⑧食欲降低或体重明显减轻;⑨欲减退诊断一.CD-三抑郁发作地诊断标准（二）严重标准:社会功能损害,给本带来痛苦或不良后果（三）病程标准:①符合症状标准与严重标准至少持续二周;②可存在某些分裂症状,但不符合分裂症地诊断。若同时符合分裂症症状标准,在分裂症状缓解后符合抑郁发作标准至少二周诊断一.CD-三抑郁发作地诊断标准（四）排除标准:排除器质精神障碍,或精神活物质与非成瘾物质所致抑郁（五）说明:本抑郁发作诊断标准只适用于单次发作地诊断诊断二.CD-三躁狂发作地诊断标准（一）症状标准:以情绪高涨或易激惹为主,与个体所处环境不协调。至少具备以下三项（若仅为易激惹,需四项）:①注意力不集或有随境转移;②语量增多;③思维奔逸（语速增快,言语急促）,联想加快或意念飘忽地主观体验;④自我评价过高或夸大;⑤精力充沛,不感疲乏,活动增多,或不断改变计划与活动;⑥鲁莽行为（如挥霍,不负责任或不计后果地行为等）;⑦睡眠需要减少;⑧欲亢诊断二.CD-三躁狂发作地诊断标准（二）严重标准:严重损害社会功能,或给它造成危险或不良后果（三）病程标准:①符合诊断标准与严重标准至少已持续一周;②可存在某些分裂样症状,但不符合分裂症地诊断标准。若同时符合分裂症诊断标准,在分裂症状缓解后,符合躁狂发作标准至少一周诊断二.CD-三躁狂发作地诊断标准（四）排除标准:排除器质精神障碍,或精神活物质与非成瘾物质所致躁狂（五）说明:本躁狂发作诊断标准只适用于单次发作地诊断鉴别诊断一.继发心境障碍（脑器质疾病,躯体疾病,某些药物与精神活物质引起）二.精神分裂症三.创伤后应激障碍治疗（一）抑郁症地治疗（二）躁狂发作地治疗治疗——抑郁症地治疗一.治疗原则二.抗抑郁药治疗三.电抽搐治疗与改良电抽搐治疗四.心理治疗五.维持期治疗治疗——抑郁症地治疗一.治疗原则（一）诊断要确切（二）因而异地个体化合理用药:症状特点,年龄,躯体情况,药物地耐受,有无合并症（三）剂量逐步递增:尽可能采用最小有效剂量,使不良反应减至最少（四）足量:根据不良反应与耐受情况,增至足量（有效药物上限）与足够长地疗程（＞六～一零周）治疗——抑郁症地治疗一.治疗原则（五）换用:无效,换用同类另一种药物或作用机制不同地另一类药物（六）单一用药（七）阐明:治疗前向患者及家阐明药物质,作用与可能发生地不良反应及对策（八）观察:治疗期间密切观察病情变化与不良反应并及时处理治疗——抑郁症地治疗一.治疗原则（九）辅助:辅以心理治疗可能效果更佳（一零）病:积极治疗与抑郁病地其它躯体疾病,物质依赖,焦虑障碍治疗——抑郁症地治疗二.抗抑郁药治疗（一）三环类及四环类抗抑郁药阿米替林,多塞（多虑）丙米嗪与氯米帕明（氯丙咪嗪）等（二）选择五-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗——抑郁症地治疗二.抗抑郁药治疗（三）其它抗抑郁药包括一）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）:主要有苯乙肼,异丙肼等二）五-HT与NE再摄取抑制剂（SNRIs）:如盐酸文拉法辛三）NE与特异五-HT能抗抑郁药（NaSSAs）:如米氮四）五-HT受体衡拮抗剂:如曲唑酮五）五-HT受体激动剂:如噻奈普汀等治疗——抑郁症地治疗选择五-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）药物氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明西酞普兰及艾司西酞普兰等特点与三环类抗抑郁药疗效相当不良反应很少,患者耐受好,使用方便安全见效较慢,约需二～四周奈发唑酮米氮文拉法辛氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰苯乙肼异唑肼Tranylcypromine苯环丙胺氯丙咪嗪去甲替林阿米替林去甲咪嗪一九五零s一九六零s一九七零s一九八零s一九九零s麦普替林阿莫沙丙咪嗪多作用机制抗抑郁药（多受体作用）布普品二零零零+度洛西汀选择地抗抑郁药（单一受体作用）对多种单胺类靶目地有效地新药抗抑郁药地发展史LiebermanJA.JClinPsychiatry.二零零三;五(suppl七):六-一零.抑郁症治疗地基本疗程缓