工伤医疗延期申请流程

工伤医疗延期申请流程关键信息项申请方信息申请方名称申请方地址申请方联系人申请方联系电话受理方信息受理方名称受理方地址受理方联系人受理方联系电话工伤事故信息工伤事故发生日期工伤事故具体描述工伤类别及诊断医疗情况目前医疗状况目前医疗机构名称医疗机构联系人医疗机构联系电话延期申请内容申请延期原因申请延期的具体时长需要的医疗服务类型延期批准批准人姓名批准人职务批准日期双方权利与义务申请方义务受理方义务费用安排延期期间费用承担方式费用支付时间争议解决争议解决方式争议解决机构其他条款不可抗力通知与送达协议申请方信息1.2.申请方地址：____________________________。1.3.申请方联系人：____________________________。1.4.申请方联系电话：____________________________。受理方信息2.2.受理方地址：____________________________。2.3.受理方联系人：____________________________。2.4.受理方联系电话：____________________________。工伤事故信息3.1.工伤事故发生日期：____年____月____日。3.2.工伤事故具体描述：____________________________。3.3.工伤类别及诊断：____________________________。医疗情况4.1.目前医疗状况：____________________________。4.2.目前医疗机构名称：____________________________。4.3.医疗机构联系人：____________________________。4.4.医疗机构联系电话：____________________________。延期申请内容5.1.甲方因工伤医疗需要申请延期，具体原因如下：____________________________。5.2.甲方申请延期的具体时长为：____________________________。5.3.甲方申请的医疗服务类型包括：____________________________。延期批准6.1.延期申请经乙方批准后，批准人姓名为：____________________________。6.2.批准人职务为：____________________________。6.3.批准日期为：____年____月____日。双方权利与义务7.1.甲方义务7.1.1.甲方应如实提供工伤事故信息和医疗情况，并提交相关证明文件。7.1.2.甲方应及时履行延期申请的相关手续，并遵守乙方的规定。7.2.乙方义务7.2.1.乙方应对甲方的延期申请进行审查，并在合理时间内做出审批决定。7.2.2.乙方应在审批过程中保持沟通，必要时要求甲方提供额外的信息或文件。费用安排8.1.延期期间的医疗费用应由甲方或其工伤保险公司承担，具体费用安排如下：____________________________。8.2.费用支付时间为：____________________________。争议解决9.1.合同履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。9.2.如协商未果，争议应提交至合同签署地的仲裁机构进行仲裁，仲裁结果为终局。其他条款10.1.不可抗力：如因不可抗力因素导致延期申请无法处理或履行，受不可抗力影响的一方应及时通知对方，并提供相关证明，双方应协商解决。10.2.通知与送达：合同相关通知应以书面形式送达对方，送达方式包括但不限于邮寄、传真、电子邮件等，送达日期为实际收到日期。签