低血钾高血压综合症的鉴别诊断

1/1低血钾高血压综合症的鉴别诊断同济大学赵家胜主任微访谈精选：

低血钾高血压综合症的鉴别诊断2013-06-1722:53来源：

丁香园作者：

丁香园通讯员字体大小：

同济大学内分泌科赵家胜主任低血钾高血压综合症(hypokalemichypertensivesyndrome)是临床工作中的常见病症，通过手术或某些特殊药物治疗能达到根治或显著改善病情，关键是找出病因，加某种药物能够明显缓解病情，起到四量拨千斤的功效。

应丁香园邀请，同济大学附属同济医院内分泌科@赵家胜主任于6月6日做客微访谈，在线与大家探讨了高血压伴低血钾鉴别诊断。

赵家胜主任对内分泌的基础理论和专业知识掌握全面，擅长糖尿病的综合治疗，垂体、甲状腺、肾上腺及其它内分泌代谢性疾病的诊治。

对高血压合并低血钾疾病的鉴别和诊治有丰富经验。

以下是本次微访谈精彩内容汇总：

万古长青：

高血压和并长期低血钾应从哪几方面考虑病因，确定病因后如何治疗？赵家胜：

临床上，高血压伴低血钾是比较常见的问题，需仔细询问发病年龄、家族史、是否使用过利尿剂、甘草等药物，体格检查尤其要注意是否存在性发育异常，腹部有无血管杂音等体征，结合必要的实验室检查方能查明原因，采取相应治疗措施。

鉴别诊断时需考虑以下病因：

一、原发性高血压。

患者使用排钾利尿剂或由于其它原因如呕吐、腹泻、合并糖尿病酮症酸中毒时均可能发生低血钾，除去病因、补充氯化钾等治疗即可。

对于诊断为原发性高血压的患者，如果小剂量利尿剂即可诱发低血钾者，要当心原发性醛固酮增多症的可能。

二、原发性醛固酮增多症(原醛)。

原醛并不少见，估计占所有高血压患者的5－10%，多数患者并非因低钾麻痹而就诊，主要表现为难治性高血压，亚洲患者低血钾比较常见。

对下列高危人群需考虑原醛可能：

伴有自发性或利尿剂诱导的低钾血症的高血压患者；难治性高血压患者；中重度高血压患者(血压160/100mmHg)；早发的高血压(发病年龄20岁)或有原醛家族史的患者；伴肾上腺偶发瘤的高血压患者。

原醛的诊断包括三个步骤：

1.病例筛查，血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)20，同时醛固酮15ng/dL，进入下一步；2.盐水确诊试验：

4小时内静脉输注生理盐水2000ml，盐水输注后醛固酮5ng/dL，基本可排除原醛，10ng/dL基本可确立原醛诊断，5－10ng/dL之间，不肯定，也可能是特醛症；3.分型诊断：

所有患者均行肾上腺薄层CT扫描。

年龄40岁，原醛症状明显，单侧孤立的低密度大腺瘤(1cm)，对侧肾上腺形态正常者，可考虑单侧肾上腺切除。

许多病例肾上腺CT可显示正常、单侧肾上腺肢体增粗、单侧小腺瘤(1cm)或双侧大腺瘤，对这些患者需要行双侧肾上腺静脉采血(AVS)，判定为单侧病变者(醛固酮瘤APA或原发性肾上腺增生PAH)，首选单侧肾上腺切除；判定为双侧病变者(特发性醛固酮增多症IHA)选用药物－盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)治疗。

家族性醛固酮增多症(FH)比较罕见，分为2型。

Ⅰ型FH又叫糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)，发病机制是由于同源染色体之间遗传物质发生不等交换，编码11-羟化酶的基因和编码醛固酮合成酶的基因之间形成一嵌合基因，11-羟化酶基因启动子3端(对ACTH有应答)融合到醛固酮合成酶基因的5端编码序列当中，这种嵌合基因在肾上腺皮质束状带异位表达，受ACTH调控，而不受血管紧张素Ⅱ的调控，导致醛固酮合成过多，引起高血压和低血钾，用糖皮质激素抑制ACTH，可纠正高血压和低血钾。

Ⅱ型FH，家族遗传型醛固酮瘤(APA)或特醛症(IHA)，比Ⅰ型常见，地塞米松不能抑制，GRA基因检测阴性。

三、Cushing综合征伴低血钾。

垂体Cushing病，很少伴低钾；肾上腺腺瘤一般会引起伴低钾；如果Cushing综合征患者出现显著的低钾血症和代谢性碱中毒，要考虑异位ACTH综合征或肾上腺皮质癌可能，前者常见于胸腺类癌、小细胞肺癌和胰腺癌等，血ACTH和皮质醇可明显升高，CT可见双侧肾上腺增生；后者CT可见肾上腺较大占位性病变，皮质醇可明显升高，但ACTH受抑制。

治疗主要针对原发癌肿。

四、表象性盐皮质激素过多综合征(apparentmineralocorticoidexcess，AME)。

分为先天性或后天获得性：

1.先天性11羟类固醇脱氢酶(11-HSD2)缺陷；2.甘草甜酸摄入过多抑制11-HSD2，如镇咳祛痰药复方甘草合剂和保肝药甘草酸二胺。

11-HSD2的作用是在肾小管处将皮质醇转化为无活性的皮质素，由于11-HSD2)先天性缺陷或其活性受到抑制，导致皮质醇灭活障碍，皮质醇可作用于远端小管和集合管上的盐皮质激素受体(MR)，引起水钠潴留，从而引起高血压、低血钾。

治疗上首先要停用相关药物，同时可使用盐皮质激素受体拮抗剂。

五、假性醛固酮增多症(Liddle综合征)。

由于肾小管上皮细胞钠通道(ENaC)或亚单位基因激活型突变，导致ENaC异常激活，钠重吸收增加，钾钾排泄增多，表现为高血钠、高血压、低血钾、代谢性碱中毒，由于容量扩张，导致血浆肾素分泌受抑制，表现类似原发性醛固酮增多症，但血浆醛固酮水平是低的，因此又叫假性醛固酮增多症。

使用钠离子通道阻滞剂－阿咪洛利或氨苯喋碇治疗有效。

六、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)：

能引起高血压和低血钾者包括：

11羟化酶缺陷和17羟化酶缺陷。

11-羟化酶缺乏时，皮质醇和醛固酮合成途径均被阻断，皮质醇对垂体的负反馈抑制作用解除，ACTH显著升高，促进肾上腺皮质的增生，11去氧皮质酮(DOC)生成增多，DOC具有很强的理盐活性，导致高血压和低血钾，同时雄激素合成途径亢进，雄烯二酮、睾酮和双氢睾酮分泌增加，在男性表现为性早熟，在女性表现为男性化和假两性畸形。

17-羟化酶缺乏时，孕烯醇酮不能转化17羟孕烯醇酮，导致雄激素合成途径受阻，造成睾酮等雄激素水平低下，在男性(46XY)表现为男性假两性畸形，女性(46XX)患者则表现为性幼稚和原发性闭经；17-羟化酶缺乏时，孕酮不能转化为17羟孕酮，导致皮质醇的合成途径受阻，血、尿皮质醇水平低下，皮质醇对垂体的负反馈抑制作用减弱导致ACTH显著升高，升高的ACTH引起肾上腺皮质增生和醛固酮合成途径的亢进，醛固酮合成的前体物质11脱氧皮质酮(DOC)大量堆积，导致高血压和低血钾，患者于青春期前就有高血压和低血钾，青春期后伴有性发育异常。

使用地塞米松或氢化可的松抑制显著升高的ACTH可纠正高血压和低血钾。

七、继发性醛固酮增多症：

1.肾素瘤(近球旁细胞肿瘤)：

多见于青少年儿童，表现为严重高血压和低血钾，血浆肾素活性特高，醛固酮也明显升高；肾脏CT可见肾实质内低密度占位(一般2-3cm左右)；切除肿瘤或单侧肾切除，可根治高血压。

2.肾动脉狭窄：

以动脉粥样硬化引起者最常见，表现为顽固性高血压，部分患者可伴有低血钾，主要是因为肾脏缺血引起肾素分泌增加，引起继发性醛固酮增多。

肾血管CTA或选择性肾动脉血管造影可确诊，单侧狭窄可使用ACEI或ARB类抗高血压药，双侧狭窄者禁用此类药物；放射介入治疗能减缓高血压和低血钾。

wangaiteng：

低钾肾病(hypokalemicnephropathy)机制：

赵家胜：

长期慢性低血钾可引起肾小管和间质损害，肾小管浓缩功能障碍可表现为多尿、多饮、烦渴、夜尿增多，也可有蛋白尿，易患肾盂肾炎，少数可发展为肾功能衰竭。

低血钾导致肾病的机制涉及多个因素：

1.低血钾时，K+从细胞内流出到细胞外，以代偿细胞外K+的不足，而H+则从细胞外进入到细胞内，造成细胞外碱中毒，细胞内酸中毒。

近端肾小管细胞内酸中毒时，谷氨酰胺酶活性增加，氨(NH3)的产生增加，这是机体在发生低血钾时的一种适应性改变，通过NH4+的形式排泌更多的H+，从而使K+重吸收增加。

氨(NH3)的产生增加损害肾小管间质，参与间质性肾炎的发生。

2.低钾引起肾血管收缩、肾髓质血流量减少、肾内缺血，与肾内血管紧张素Ⅱ和血管内皮素生成增多有关。

3.低血钾时，肾内补体激活，间质内巨噬细胞浸润，细胞因子(IL-1、IL-6、TNF-)产生增加，这些细胞因子抑制血管内皮生长因子(VEGF)表达，肾内毛细血管的生成受阻；其它生长因子，如胰岛素样生长因子(IGF-1)和转移生长因子(TGF-)表达增加，可能参与肾脏肥大、间质纤维化的发生发展。

whrma：

:高血压合并低血钾的患者如何与原发性醛固酮增多症鉴别，是否与服用利尿药有关，低血钾是怎样发生的？赵家胜：

高血压合并低血钾的病因前面已经回答过。

原发性高血压的诊断必须在排除各种继发性高血压后方能成立，而原发性醛固酮增多症为重要的继发性高血压病因之一。

对于原先诊断为原发性高血压的患者，如果使用小剂量利尿剂即可诱发低血钾者，要特别注意原发性醛固酮增多症的可能，此时应该停用利尿剂至少4周以上，改用对肾素和醛固酮测定影响较小的抗高血压药物，如受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，然后测定醛固酮/肾素活性比值(ARR)，ARR20~30且血浆醛固酮(ALD)15ng/dl者，要高度怀疑原醛的可能。

然后通过盐水确诊试验、肾上腺CT、肾上腺静脉采血等检查进一步确诊和分型。

醛固酮分泌增多通过促进远端肾小管钠的重吸收和钾的排泄，引发高血压和低血钾。

以往认为低血钾是原醛的临床特征，但诸多临床研究表明，多数原醛患者血钾在正常范围，因此不能把低血钾作为原醛诊断的必备条件。

shyjtcm：

有碰过一例高血压患者合并有甲亢，频繁发作低钾周期性麻痹，请问如何鉴别是甲亢引起还是有其他原因？赵家胜：

甲亢周期性低钾麻痹(TPP)是发生在某些甲亢患者，以发作性肌无力和低钾血症为特征、甲状腺毒血症解除后可自行缓解的离子通道疾病。

TPP是周期性麻痹最常见的病因，尤其多见于亚洲和拉丁美洲年轻男性，该人群中青年男性甲亢患者约10%会发生低钾周期性麻痹。

摄入富含碳水化合物的食物或甜点、饮酒、剧烈运动常常是TPP发作的诱因。

TPP的发生机制目前仍不太清楚，可能与细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性增加有关；甲亢时肾上腺能受体激活进一步增加Na+-K+-ATP酶的活性，从而促进钾离子由细胞外向细胞内转移，所以，临床上应用非选择性受体阻断剂能部分缓解低钾麻痹的发作。

通过抗甲状腺药物治疗，甲状腺功能恢复正常后，TPP可完全缓解。

TTP是由于钾离子在细胞内外分布异常造成的，测定24h尿钾应该25mmol/24h，据此可与肾性失钾鉴别；通过血气分析、尿PH和可滴定酸测定与肾小管酸中毒鉴别；TPP患者多见于男性，发病年龄20－40岁多见，甲状腺功能明显异常，甲状腺功能正常后低钾麻痹可完全缓解，据此可与家族性低钾周期性麻痹(FHPP)鉴别；通过测定肾素活性和醛固酮水平可与原醛等疾病进行鉴别。

您的这位患者首先考虑TPP，不知高血压在前还是甲亢在先，因为甲亢患者也可以伴有高血压，并以收缩压升高为主。

cljcl：

对于一个高血压的患者电解质的检查应该是必须的，这一点还没有引起足够的重视，请赵教授做一个详细的解读！谢谢赵家胜：

水电解质酸碱平衡紊乱见于临床各科，且非常常见，因此电解质检查不仅对高血压患者，对其它患者也是常规检查。

低血钾仅作为高血压鉴别诊断的线索，而不是原醛和其它继发性高血压诊断的必备条件。

zhouyizmc：

高血压伴低血钾除了与原醛鉴别，还要注意什么，谢谢赵家胜：

除了原醛以外，还要考虑药物因素(如排钾利尿剂、甘草制剂等)和其它一些少见的病因(如Cushing综合征、Liddle综合征、先天性肾上腺皮质增生症、肾素瘤、肾动脉狭窄等)。

storm7512661：

您好，有一患者在劳累等诱因后会出现四肢肌无力，进而咳嗽无力，查血钾降低，补钾2-3天后症状逐渐缓解。

请问除了考虑原醛症外，还需考虑什么疾病，如何才能最快确诊？谢谢赵家胜：

首先要知道患者的年龄、性别、有无家族史、有无恶心、呕吐、腹泻等症状以及是否使用过排钾利尿剂和甘草等影响血钾的药物，其次，体格检查重点检查血压、腹部有无血管杂音、性发育情况等，然后进行必要的实验室检查方能明确诊断，实验室检查时首先要测定24尿钾以区分肾性失钾还是肾外失钾(如胃肠道失钾或使用泻药)或钾在细胞内外分布异常(如甲亢周期性麻痹、家族性低钾周期性麻痹)。

肾性失钾者再按血压水平分为两种情况：

1.血压正常或低血压伴低血钾；2.高血压伴低血钾；前者常规应该做血气分析，有代谢性酸中毒者要考虑肾小管酸中毒或糖尿病酮症酸中毒；有代谢性碱中毒者要考虑呕吐或利尿剂引起以及比较少见的Bartter综合征或Gitelman综合征。

后者应常规测定血浆肾素活性和醛固酮，高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高肾素者考虑继发性醛固酮增多症(如主动脉缩窄、肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低肾素者要考虑Cushing综合征、表象性盐皮质激素过多、先天性肾上腺皮质增生症、Liddle综合征等。

按照上述步骤，完善相关病史、查体和实验室检查资料，大体能查出低钾病因。

wingochu：

请问一高血压病患者，有甲亢、低钾病史，此次发病低钾麻痹以偏侧肢体无力为表现，复查甲功为甲减，请问患者低钾与高血压病有关还是与甲亢有关？高血压病与低钾有因果关系吗？低钾致偏瘫是什么机制？赵家胜：

细胞外钾水平降低时，细胞内外钾离子浓度梯度加大，细胞膜静息电位增大，与细胞膜兴奋的阈电位之间的差距增大，导致细胞膜超级化，神经肌肉细胞膜的兴奋性降低。

血钾低到一定程度会引起肌无力、肌肉痉挛甚至麻痹，一般最常累及下肢，往往双侧对称，严重者可累及膈肌、呼吸肌导致呼吸困难，累及胃肠道平滑肌可引起麻痹性肠梗阻。

此患者有高血压病史，出现偏侧肢体无力，首先要考虑脑梗塞可能，建议头颅磁共振或CT检查；患者有高血压低血钾，需进一步检查排除原醛可能；患者既往有甲亢病史，现在已变为甲减，与现在的低血钾关系不大，当然部分桥本甲减患者可同时合并肾小管酸中毒，通过血气分析、尿可滴定酸测定可明确诊断；高血压可以伴有各种原因引起的低血钾，低血钾导致血管收缩，可引起或加重高血压。

安逸南区：

如果是高血压3级伴有轻微脑梗塞病史的病人，这次入院查电解质血钾：

3.3mmol/l，予以口服氯化钾补钾，这样可以预防低钾性肾病的发生么？如果诊断低钾性肾病，那应该做哪些检查呢？赵家胜：

原醛患者与相同年龄、同等血压水平、相同病程的原发性高血压患者相比，发生心脑肾等靶器官损害的风险更高，因此应早发现、早治疗。

该患者有严重高血压伴靶器官损害，且有不明原因低血钾，要考虑原醛可能；长期慢性低血钾可引起肾小管空泡变形、肾脏肥大、间质炎症甚至纤维化，即所谓的低钾肾病，早期纠正低血钾，肾小管的损害是可逆的，发生纤维化后往往不可逆。

高血压也可引起肾脏损害，主要表现为肾小动脉硬化，也可以损害肾小管功能。

肾穿刺活检可进一步明确诊断。

谁敢杀我：

饮食方面有什么好的办法可以稍微缓和呢赵家胜：

各种动植物食物中均含有丰富的钾，正常成人每日摄入50－100mmol钾即可满足机体需要，单纯由于钾的摄入不足而导致的低血钾临床并不常见，除非长期禁食、少食、每日钾的摄入量3g，并持续2周以上，方可引起低血钾。

不管是给予富含钾的食物、还是直接口服或静脉补钾，在纠正低钾血症的同时，一定要积极寻找病因并治疗原发病。

海上太阳：

提问：

赵主任您好！请问长期的这种高血压和低血钾并存，能否考虑原醛？对于这种病人，是主张降压为第一位还是补钾为首位？可以考虑在降压药治疗过程中长期加用保钾类药物吗？谢谢您！赵家胜：

高血压和低血钾并存，首先要考虑原醛，当然还有其它少见的疾病也可同时引起高血压和低血钾，均需一一排除；轻中度高血压，可以暂时不给降压药，完善相关检查后再制定降压方案；严重高血压(Bp180/110mmHg)可先给予对肾素醛固酮测定影响较小的药物(如受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂)控制血压，同时完成相关检查；血钾显著降低有引起严重心律失常和呼吸肌麻痹的危险，需经静脉积极补钾；此外，低血钾可抑制醛固酮的分泌，因此应先纠正低血钾，再测定血浆醛固酮，可减少假阴性结果。

特发性醛固酮增多症需要长期服用盐皮质激素受体拮抗剂--螺内酯；Liddle综合征需长期服用钠通道阻滞剂-阿咪洛利或氨苯喋啶；慢性充血性心力衰竭患者长期服用螺内酯可降低全因死亡率。

螺内酯使用最小有效剂量，一般20-40mg/日，以避免男性乳房发育和女性月经紊乱，使用过程中，尤其是与ACEI或ARB类抗高血压药物合用时，应注意监测血钾和肾功能，谨防高钾血症和肾功能损害。

三十而立：

赵主任您好！我有个70岁男性患者，高血压病多年，且尝试过不同种类降压药联合使用，效果均不理想，但服用寿比山之后血压控制可，但出现低血钾情况，K在3.1mmol/l左右，尝试停用该药后改其它降压药联合使用，血钾恢复正常，但血压居高不下，请问有更好办法解决吗？谢谢！赵家胜：

高血压患者使用三种以上不同种类有效剂量的抗高血压药物(至少包括一种利尿剂)，血压仍不能控制在140/90mmHg以下，称之为难治性高血压。

难治性高血压中约20~30%患者为继发性高血压，而导致继发性高血压的常见病因有：

呼吸睡眠暂停综合征、肾实质疾病、原醛、肾动脉狭窄等。

该患者要排除继发性高血压、尤其是要排除原醛可能，服用寿比山出现低血钾，可减少剂量或和螺内酯合用。

yoyou.：

国外资料继发性高血压大概有29%左右，在高血压合并低血钾的患者中如何确定筛查顺序呢？我一般是查肾上腺CT，同时给予螺内酯试验性治疗，下一步才做内分泌筛查。

做醛固酮水平测验都很慢。

不知有无类似指南或流程指导能够比较实用？赵家胜：

一、低血钾的鉴别诊断流程二、原醛的诊断流程高血压伴低血钾不仅仅见于原醛，还应与其它少见的疾病鉴别，所有高血压低血钾患者应常规测定血浆肾素活性和醛固酮，高醛固酮低肾素者考虑原醛；高醛固酮高肾素者考虑继发性醛固酮增多症(如主动脉缩窄、肾动脉狭窄或肾素瘤)；低醛固酮低肾素者要考虑Cushing综合征、表象性盐皮质激素过多(AME)、先天性肾上腺皮质增生症(11-羟化酶缺乏和17-羟化酶缺乏)、Liddle综合征等。

原发性醛固酮增多症诊断步骤：

先对高危人群进行筛查试验(ARR)，筛查试验阳性者，进行确诊试验，确诊为原醛者，再行肾上腺CT、MRI、AVS等检查进行原醛分型诊断。

龙泉宝剑：

患者男性，50岁，高血压史5年余，约3月前改用吲哒帕胺缓释片1.5mg