中国高血压病防治规范与指南(全文)

中国高血压病防治规范与指南（全文）关键字：高血压病

防治指南

脑卒中

高血压病是目前最常见的心血管病，已成为全球范围内的重大公共问题。随着我国国民经济的快速发展和国民生活方式的改变，我国高血压病发病率呈升高趋势。目前我国成人高血压患病率为18.8％,全国约有高血压患者2亿。由于较低的高血压知晓率、治疗率及控制率，每年因为血压升高而过早死亡150万人，每年死于心血管病的300万人中，至少一半与高血压有关，每年高血压医药费高达400亿元，并且占慢性病门诊就诊人数的首位。我国高血压病的防治任务是非常艰巨的。

高血压的主要危害是造成脑、心、肾及周围血管的损害，其中，脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。因而治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

在初始用药的选择方面，主要根据个人情况，结合社会经济情况。根据我国的现状，群体的治疗应是尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物，首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。临床医师可以根据患者的病情选择利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂（ARB）的一种或一种以上，或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。为使血压达标，大多数高血压病人需要两种或两种以上降压药联合应用。强调改善生活方式对高血压的防治是十分重要的，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处。

1．高血压的检出

血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。目前主要用以下三种方法：

1.1诊室准确测量血压

通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器。患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟；应双脚着地、上臂置于心脏水平。特殊情况下特别是存在体位性低血压危险的患者可取站立位测量血压。为保证测量准确，须使用适当大小的袖带（袖带内的气囊应至少环臂80％）。血压至少应测量2次，听到第2次或更多声音中的第1音（第I时相）时的水银柱高度为收缩压，而声音消失前的水银柱高度为舒张压（第V时相）。

1.2动态血压监测

动态血压监测能提供日常活动和睡眠时血压的情况。动态血压监测提供评价在无靶器官损害的情况下（白大衣效应）高血压的可靠证据，也有助于评估明显耐药的患者，抗高血压药物引起的低血压综合征，阵发性高血压以及自主神经功能失调。动态血压测值常低于诊所血压测值。通常高血压患者清醒时血压≥135/85mmHg，睡眠时≥120/75mmHg。动态血压监测值与靶器官损害的相关性优于诊所血压。动态血压监测能提供血压升高占测量总数的百分比、整体血压负荷及睡眠时血压降低的程度。大多数人在夜间血压下降10％—20％，；如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险会增加。

1.3自测血压

自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，为医生的治疗决策提供更多的信息，增加患者的治疗依从性并评估白大衣高血压。在家测量的平均血压≥135/85mmHg应考虑为高血压。家里的血压计应定期校准。但是如果导致病人焦虑或者病人自行改动治疗方案，则不宜过多鼓励采用家庭自测血压。

2、高血压的定义、分级和危险分层

《中国高血压防治指南》将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩期≥l40nmlHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然低于140/90mmHg,亦应该诊断为高血压。将18岁以上成人的血压,按不同水平进行分类。

针对高血压患者,通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨,也是近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同,一旦确诊高血压,要首先进行临床评估,确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。

3．高血压的临床评估

评估包括三方面：

⑴确定血压水平及其它心血管病危险因素，

⑵判断高血压的原因（明确有无继发性高血压），

⑶寻找靶器官损害以及相关临床的情况。

3.1家族史和临床病史

全面的病史采集极为重要，应包括:

1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；

2）病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；

3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；

4）有无提示继发性高血压的症状；

5）生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；

6）药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等；

7）心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

3.2体格检查：

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。

3.3实验室检查：

常规检查：

1）血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）

2）全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容

3）尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检），糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。

4）心电图

推荐检查项目：

超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合症）。

对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。

3.4遗传学分析

遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确。高血压病人常有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血压有一定价值（如Liddle氏综合征等）。

4、高血压患者的处理原则

5、高血压患者的非药物干预

根据世界卫生组织“5A”方法,即Access、Advice、Agree、Arrange和Arrange，针对高血压患者和高危个体存在的可控制的危险因素,指导患者和高危个体采取相应的健康措施,包括改善生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到预防和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。

(1)合理膳食:每日每人钠盐摄入量不超过6克,减少饱和脂肪的摄入,多吃新鲜水果蔬菜,限制酒精的摄入量,避免高度和烈性酒,注意膳食热量平衡,碳水化合物提供能量比为55-65％,脂肪和油料20—30％,蛋白质不应超过需要量,占15-20％；

(2)适量运动:根据患者和高危个体身体情况,选择适宜的运动形式和运动量,循序渐进；

(3)控制体重:通过合理饮食和体育锻炼,控制体重增长或降低体重5-10％,最好能控制BMI在18.5-23.9Kg/m2的正常范围内；

(4)戒烟:提供戒烟方法和技能,帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；

(5)缓解精神压力:鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。

6、高血压患者的药物治疗

预防和控制高血压的主要目的是最大限度地降低心血管疾病的死亡和病残的总危险。其目标是:无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降至140/90mmHg以下；预防心血管事件的发生；减少靶器官损伤,提高生活质量。

6.1药物治疗遵循以下原则:

1).强调治疗要达到目标血压。轻型高血压的药物治疗是必要和有益的；

2).小剂量开始,逐步增加以获得最低有效剂量；

3).合理联合用药,在单药治疗效果差时,采用两种或两种以上药物；

4).24小时平稳降压,尽可能使用每日给药一次的长效制剂；

5).避免频繁换药,但患者耐受性差,或用药4-6周后疗效反应很差,可换药；

6).个体化治疗；

7).长期用药。

6.2、降压药物种类及选择

降压药物主要有六大类,即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和低剂量复方制剂。

6.3、特殊人群的高血压治疗

一些特殊人群通过降压治疗能获得更大益处,可以预防更多的终点事件。最大获益者包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危人群,危险性越高,越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有较好的成本-效益比值。

6.3.1、老年高血压

老年人群降压治疗特别强调平缓降压,应给予长效制剂,对可耐受的患者应尽可能降至l40/90mmHg以下,但舒张压不宜低于60mmHg。

6.3.2、糖尿病

糖尿病患者常合并血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病,选择降压药时应兼顾或至少不加重这些异常。血压水平应控制在140/90mmHg以下，将收缩压控制在130mmHg以下是否更多获益尚有争议，应视患者具体情况而定。

6.3.3、冠心病

高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。它们均与高血压有直接关系。因此合并冠心病的高血压患者更应积极进行降压治疗。

6.3.4、脑血管疾病

对于病情稳定的非急性期脑血管病患者,降压治疗有长期益处。血压水平应控制在140/90)mmHg以下。

6.3.5、肾脏损害

对干任何原因的肾脏损害,控制高血压对于肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用。伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24小时蛋白尿＞1克),控制血压宜更严格。建议血压应控制到125/75mmHg,但应避免使血压过急地下降,同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。

6.3.6、妊娠高血压

1）因妊娠早期的血管扩张作用,在妊娠20周前,轻度高血压的患者不需药物治疗。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括:甲基多巴、β受体阻断剂、肼苯哒嗪(短期、急诊使用)；

2）使用以下药物时需谨慎:噻嗪类利尿剂、心痛定(短期、急诊,可以用于妊娠后期)；

3）禁忌药物包括:血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米；

4）子痫处理的原则:控制抽搐,及早发现预防和处理并发症,解痉可用硫酸镁。常用方案是:硫酸镁5g,溶于10％的葡萄糖20ml,静脉缓推5分钟；硫酸镁l5g加入5％葡萄糖lOOOml,以1～2g的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。

6.3.7、高血压危象

1）对高血压合并急性左心衰竭、主动脉夹层、不稳定心绞痛、急性心肌梗死,血压可降至接近正常水平；

2）对高血压脑病、高血压出现脑血管病(