护理质量控制记录本

科别十堰市太和医院护理部印制湖北医药学院附属医院年护理质量控制记录本填写说明一、护理质量控制记录本均由护士长填写；二、科室护理质量管理方案1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。2．科室护理质量管理成员分工中，组长为护士长，副组长为副护士长或科内骨干护士，成员为本科室护士骨干或护士，且分工到人，成员及分工若有变动，应及时更改；三、护理质量检查汇总分析表1．检查数应达科内被检查数如：病人数、病室数、物品数等的50%以上；2．合格数为达到合格分数的抽检项目；3．扣分为本月项目检查所扣除的总分；4．护士长每月对当月检查情况进行分析评价，并提出改进措施。四、护理质量考核记录表护士长每周对科内质控指标应进行不少于2次的检查，将检查内容、时间、取得的成绩、存在问题、扣分情况、责任人及跟踪改进情况记录在护理质量考核记录表上。五、护理质控会议记录护士长每月组织一次护理质控会议，对科内护理质量管理中取得的成绩及存在的问题，进行全面、深入地分析评价，提出有效改进措施，并做好详细记录。参加人员自己签全名，不允许代签。目录1．科室护理质量管理方案 12．护理质量检查汇总分析表 43．基础护理质量考核标准 54．危重症病人护理质量考核标准 75．急救护理质量考核标准 86．护理服务质量考核标准 97．专科护理质量考核标准 108．病房管理质量考核标准 119．消毒隔离质量考核标准 1310．护理病历书写质量考核标准 1411．护理安全管理检查标准 1512．急诊科护理质量考核标准 1613．产房工作质量考核标准 1714．重症医学科护理质量考核标准 1915．中心手术室工作质量考核标准 2116．中心消毒供应室工作质量考核标准 2317．血液透析室质量考核标准 2518．新生儿重症病房护理质量考核标准 2619．护理质量考核记录表 2720．护理质控会议记录 28科室护理质量管理方案一．质量管理制度1.科室质量控制小组，必须在医院护理质量管理委员会统一领导下，认真履行质量控制管理工作；2.严格依据质量考核标准，全面开展质量控制活动；3.科室质量控制小组，按所分管内容每周必须进行二次分管项目的检查，并有记录；对检查结果进行汇总分析，对存在的问题提出整改措施，并进行效果评价。二．质量管理目标2010年在院党委提出的主题年活动的基础上,按照“医院管理年活动”及创建“护理示范医院”活动的要求，结合“2009年病人安全管理目标”各项要求，进行全面质量管理，争取在省卫生厅组织的各项活动及护理示范医院检查中取得优异成绩，确保护理质量指标持续达标。三．护理质量指标1.护理技术操作合格率（85分为合格）≥98%2.危重症护理合格率（95分为合格）≥95%3.基础护理合格率（95分为合格）≥95%4.护理表格书写合格率（95分为合格）≥98%5.常规器械消毒合格率100%6.急救物品完好率100%7.病人对护理服务满意度≥98%8.一人一针一管执行率100%9.每100张床护理差错发生率≤0.510.年褥疮发生率“0”次11.专科护理合格率（95分为合格）95%12.消毒、隔离合格率（合格分95分）100%四．科室护理质量管理措施五．科室护理质量管理成员分工组长：副组长：成员：分工：年月护理质量检查汇总分析表检查项目危重症护理基础护理专科护理急救物品病房管理消毒隔离病人满意度护理安全护理文件书写检查数合格数扣分合格率分析评价、改进措施、实施计划及管理目标：基础护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由床位护理1.保持床单元清洁，床单平整，增进患者舒适；2.根据患者情况，采用与其病情相符的整理床单元的方法；3.操作中注意保护各种管道，密切观察患者病情，保证患者安全；4.床单元污染及时更换；5.床头柜清洁、物品摆放有序；床边椅及床下物品规范放置；窗台及氧气面板清洁无杂物；6.按晨、午、晚间护理要求完成。101.现场随机查看2个病室病床单元2.询问病人一处不符合要求扣2分身体护理1.为不能自理的患者进行五官及皮肤的清洁护理，保持患者面部及全身皮肤的清洁；2.保持患者头发清洁，对不能自理的患者进行床上洗头，能够自理的患者协助完成头发的清洁；3.不能自理病人选择合适的口腔护理溶液，做好患者口腔护理，有自理能力的患者指导其正确的刷牙或漱口方法；患者口腔清洁、湿润、无异味，唇部无干裂；4.做好患者手部、足部的清洁护理，定期清洁、修剪指/趾甲，要求皮肤清洁，指/趾甲短平；5.协助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁和舒适，实施温水擦浴；操作中注意保暖，保护患者隐私，妥善保护各种管路，观察患者病情变化。151.现场随机查看2个病人2.询问病人一处不符合要求扣2分卧位护理1.按照病人病情和疾病治疗相关要求，为病人采取合适的卧位；协助不能自行移动的患者床上移动，及时更换卧位，保持患者舒适；2.更换卧位时，妥善固定各种管道，避免管道滑脱，按要求定期更换；3.更换卧位时，避免拖拉，保护皮肤完好，有压疮发生风险者采取必要的预防措施，皮肤干燥者涂抹润肤霜防止脱屑；4.协助患者有效咳嗽，促进痰液排出。151.现场随机查看2个病人2.询问病人3.查看护理文件或科室相关资料1.一处不符合要求扣2分2.有发生压疮风险者未采取相应措施一例扣3分排泄护理1.对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，防止大小便刺激导致的皮肤问题，增加患者舒适；2.清洁到位，注意保暖，保护患者隐私；3.根据病情采取相应措施，如：小便失禁行留置导尿，床上排便使用便盆等；4.保持患者会阴部清洁，定期进行冲洗/擦洗；5.观察大小便的颜色、性状、量等，为医生诊断治疗提供依据；6.根据医嘱准确记录出量；7.根据患者情况指导其进行膀胱功能及盆底肌的训练。151.现场随机查看2个病人2.询问病人1.一处不符合要求扣2分饮食护理1.协助不能自理或部分自理的患者进食/水，进食前根据需要协助患者床上排便，并洗手；2.给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导；3.进食完毕，整理用物，保持患者清洁；4.根据医嘱准确记录入量；5.因各种原因延误进食，做好交接班。101.现场随机查看2个病人2.询问病人一处不符合要求扣2分输液管理1.输液卡及瓶贴打印规范；2.液体现配现用，签名规范，可辨认或已扫描确认；3.输液卡滴数与病人的病情及实际滴数相符；4.主动巡视病房；更换液体、拔针及时；5.告知静脉用药的目的及注意事项；6.输液无外渗、无气泡。15现场查看4位输液病人管理情况1．一处不符合要求扣2分2．一人输液滴数与病情不符扣2分其他1.对生活不能自理患者协助更衣，要求患者衣物清洁、舒适，注意保护各种管路和伤口，操作中遵循更衣原则，注意保暖，保护患者隐私；2.评估住院患者的危险因素，并采取相应预防措施，及时去除危险因素，对患者及家属进行指导，提高防范意识；3.陪检、陪送落实到位，有记录；4.对发生的护理不良事件按不良事件上报流程及时上报；5.严格执行分级护理标准，并有醒目的分级护理标识；实行分级护理，护理措施到位。201.现场随机查看2个病人2.询问病人3.查看科室相关资料4.查看是否按要求落实分级护理，患者病情与护理级别是否相符，信息是否一致4.查看护理部科室上报资料1.一处不符合要求扣2分2.未行风险评估一例扣3分3.发生不良事件或有不良事件发生风险的未上报一例扣5分4.未采取风险防范措施或发生后未采取补救措施的一例扣5分危重症病人护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由病情观察及记录1．护理级别与病情诊断、病人一览表、床头卡、腕带、病历相符；2．主动观察病情，根据护理级别和病人病情巡视病房，观察有无潜在护理问题，并妥善处理；3．使用监护、吸氧、吸引及呼吸机等仪器应及时观察，出现异常情况及时处理；4．责任护士根据病人的病情、诊断、治疗、饮食、心理、特殊检查结果等情况落实护理措施；5．出入量记录方法正确（有量具测量）、记录准确；6．护理记录客观、真实、及时、准确、有连续性，并及时打印。30现场查看2位病人1．一处不符合要求扣2分2．一人未按要求观察扣5分（如病人有异常情况未观察及反馈）3．仪器使用中观察不及时一处不符合要求扣2分4．护理措施一处未落实扣2分5．未使用量具记录出入量扣3分，未动态记录扣2分6．护理记录不真实扣5分，不及时、准确扣3分，其他一处不符合要求扣1分治疗落实1．正确及时落实各项治疗措施；2．鼻饲、吸痰等床边备有治疗盘及用物，按操作规范管理；3．输液卡、瓶贴规范，按时输液、速度准确、安排合理；4．口服药看服到口，并观察疗效及副作用；5．健康教育及时：如告知病人疾病相关知识，饮食、休息、活动、功能锻炼等。20现场查看并询问2位病人1．主要治疗措施未及时落实扣10分2．一处不符合要求扣2分3．未看服到口或观察疗效及副作用扣2分4．一人健康教育未落实扣2分基础护理1．患者卧位舒适，保持良好功能位，符合病情；2．床单元平整、清洁无污迹；3．口腔清洁，口唇无干裂；4．指（趾）甲短无污垢；5．头发清洁、胡须短；6．皮肤清洁，无血迹、分泌物、胶布痕迹；7．会阴、肛周皮肤清洁；8．卧床病人保持头发清洁无异味；9．饮食符合要求，指导并协助病人合理进食；10．禁食期间做好口腔护理。20现场查看2名病人一处不符合要求扣1分安全管理1．危重、卧床患者有压疮危险因素评估，按照压疮管理流程进行管理；2.为危重、卧床、压疮患者定时翻身；3．有预防坠积性肺炎的防范措施及记录，定时为患者拍背，方法正确、规范；4.留置导管有风险评估及标识，各种（气管插管、中心静脉插管、尿管、留置针等）管道通畅，标识清楚。有防止管路滑脱的相关措施；5.有预防跌倒和坠床的评估及记录，有相关的护理措施；6．有预防足下垂等措施；7．危重病人外出检查须护士陪同，并根据病情携带必要的急救药械。30现场查看2名病人。1．一处不符合要求扣5分2．发生脱管、坠床、压疮、烫伤或冻伤不得分3．危重病人外出检查未按要求携带必要急救药械一人次扣2分急救护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由管理1．急救药品、物品做到五定：定位置、定数量、定品规、定人管理、定期检查、维修及灭菌,用后及时补充；2．急救药械管理，每班清点、交接有记录，也可采用封条式管理，每周全面检查、清点,记录与实物相符；3．4.急救器械性能完好处于备用状态；5.急救柜内一次性物品定期周转，无过期情况，急救柜内外清洁整齐，不得堆放杂物；6．301．现场查看2．查记录本1．一处不合要求扣2分2．缺记录1次扣2分，反复出现加倍扣分药品1．急救药品名称、剂量及有效期清晰可见，不同批号标示清楚，无破损、变质、过期现象；2．通用急救药品及专科急救药品以5支或10支为基数，定位放置；3．急救柜内急救药品及备用急救药品每周检查并记录。20查看急救柜内药品1．一处不合要求扣2分2．急救药品缺或过期1支扣5分，分数扣完为止3.缺一次记录扣1分器械必备急救器材及要求：1．吸引器：吸引装置完好，负压吸引器表头装置完好；电动吸引器滑轮灵活，移动方便；2．吸氧装置：氧压表装置完好，衔接紧密无漏气；3．血压计：水银充足，水银槽处于关闭状态；袖带清洁，粘扣完好，宽窄适宜，定期校验；4．听诊器：传导清晰，听诊膜无破损；5．呼吸气囊：处于正确连接状态，清洁、无漏气、无老化；6．手电筒：电量充足，光源聚焦，电池不倒放；7．其它：舌钳、开口器、压舌板、牙垫，通气导管均在有效期内，性能完好；8．一次性物品：注射器、砂轮、一次性吸痰管、输液器、吸氧鼻导管等根据需要配备，规范放置；9．心电监护、除颤仪、微量泵、呼吸机等专科急救设备处于完好备用状态；10．其它物品科室根据专科特点备用，数量适当，能满足抢救需要。301．查看急救柜内物品2．随机抽查抢救室及普通病房2处电插座3．随机抽查急救设备并试用1．急救器材一处不合要求扣2分，一件性能不完好扣10分2．其他必备物品每缺一项扣2分考核1．掌握常用抢救药物的用法、作用、副作用、注意事项（以实用临床护理应急手册为蓝本）；2．掌握CPR、呼吸气囊、吸氧、吸痰、心电监护仪或呼吸机使用等常用急救技术及急救仪器的操作，掌握抢救程序，现场抢救果断迅速。20随机抽考2名护士回答有关问题或急救仪器使用一人考核不合格扣5分护理服务质量考核标准（100分）项目检查内容分值考核方法扣分原因着装规范工作装整洁，佩带胸牌，穿白鞋；头发前不过眉后不过肩；3．不留长指甲或涂指甲油、不戴手镯、戒指、耳环等饰物。10现场查看一处不符合要求扣2分服务规范1．普通话上岗，使用文明用语；2．主动接待来访者，落实首问负责制；3．主动巡视病房，满足病人需求，护士不能解决及时告知护士长并处理；4．严禁与病人或家属发生争执；5．不在病区大声讲话，不在办公室或护士站聚集闲谈；6．上班不做与工作无关的事，上班时间手机设为静音，治疗、护理过程中不接打手机。301．现场查看2．询问病人和家属一处不符合要求扣2分操作规范1．严格遵守医疗护理操作规程，操作前主动介绍目的和相关事宜；2．动作轻柔，做到说话轻、走路轻、关门轻；3．进病房前应先敲门，注意保护病人的隐私。151．现场查看2．询问病人和家属一处不符合要求扣2分呼叫规范1．及时、规范接听电话：电话铃响不超过3声，接听时要称呼：您好！这里是XX科……2．呼叫器响及时回应、处理。15现场查看随机电话考核一处不符合要求扣2分满意度调查见病人满意度调查表30发放满意度调查表，统计计算满意度98%为合格，每下降1%，扣1分专科护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由掌握病情动态1．主管护士熟悉：床号、姓名、诊断、症状体征、主要检查检验及结果、主要治疗、护理问题、护理措施、心理状况、治疗效果（带班护士至少七知道）；2．当班护士及时掌握病人的主诉、生命体征监测情况、目前主要病情和治疗。25抽查2名护士对所管病人病情掌握情况1．主管护士对病人的护理问题、护理措施一项不熟悉扣3分，对症状体征、主要检查及结果、主要治疗一项不熟悉扣2分，其余不熟悉每项扣1分2．当班护士对生命体征情况不熟悉一项扣1分；对病人主诉、目前主要病情和治疗不熟悉每项扣2分专科护理落实1．各项治疗、护理措施落实及时，安排合理；2．根据专科护理常规、医嘱和病情变化动态记录，记录准确、及时、客观，与病情相符，体现专科特点。351．查2份病历2．查看2名重病人1．治疗、护理措施一处未落实扣3分，安排不合理扣2分2．护理记录未体现专科护理常规及病情变化扣5分，记录不准确、不及时或不客观每次扣5分健康教育落实1．各种治疗、护理处置有沟通；2．根据病情落实饮食、休息、服药(作用、副作用、注意事项)、疾病相关知识；3．用药、康复、功能锻炼及出院指导等健康教育内容落实到位；4．病人能够演示功能锻炼方法。20询问2名病人，了解其对健康知识掌握情况1．治疗、护理处置无沟通一项扣2分2．疾病相关知识、功能锻炼、出院指导未落实每项扣2分，其他项目每项未落实扣1分3．病人不能正确演示功能锻炼方法扣2分专科综合水平1．护理人员能够正确回答本专科疾病护理常规；2．熟练掌握本专科仪器的性能和操作；3．熟悉本专科检查正常值及临床意义；4．熟悉专科常见检查目的，了解专科所用特殊药物的目的、作用、副作用及注意事项。201．抽查1名护士对专科检查正常值及临床意义掌握情况2．抽考1名护士对专科仪器、专科护理操作、专科疾病护理常规掌握情况1．对专科疾病护理常规不熟悉扣3分2．对专科仪器操作不熟悉扣3分，性能不熟悉扣1分3．不熟悉专科常用检验正常值或临床意义每项扣1分4．对专科药物注意事项不清楚扣2分，其他项目不清楚扣1分病房管理质量考核标准(100分)项目考核内容分值考核方法扣分理由制度落实1.各级护理人员熟悉相应职责及护理核心制度，并严格执行；2.护理人员主动服务意识及协作精神强，遵守劳动纪律；3.根据科室工作量实行弹性排班，防范差错，确保病人需求和护理安全；4.病房组织业务学习、护理查房每月一次，有考核有记录；5.护士长会议内容有记录并传达到每位护士；6.护士长及时组织护士学习各项质量标准；7.每月一次护患沟通会；8．科内实习生管理规范；9.低年资护士专科培训有分阶段培训计划，每月有考核记录。201．现场查看2．询问病人3．查看记录4.询问2名护士5.抽考2名护士，查看培训效果1．一处未做到扣2分2．核心制度回答80%扣2分，50%扣3分，不能回答扣5分3．未实行弹性排班而影响工作质量一次扣5分4.未记录一次扣5分5.未传达会议精神一次扣5分6.无培训计划扣5分，未落实扣一项扣2分治疗室管理1.环境管理：布局合理，清洁区、污染区分区清楚，并有明显标识；地面、台面、柜内清洁，无私人用物；2.物品放置管理：所有药柜、抽屉保持标识清晰，整洁；无菌物品与非无菌物品分开放置；按消毒灭菌先后顺序存放；3.药品管理：注射药、外用药、内服药、消毒剂严格分开存放；药品定点存放，药名、剂量、浓度、生产厂家、有效期等标示清晰；外用药、内服药、消毒剂用原装容器储存，容器一次性使用；建立治疗室备用药品检查登记本，每月检查登记两次，护士长每月抽查一次并登记；4.治疗台管理：治疗台上摆放的药品必须有执行单；已抽取好的药品必须粘贴标识；开启的溶液有药名、时间、用途、责任人，并按无菌要求保护瓶口。30现场查看一处不合要求扣2分病区环境1.病室、护理站、医生办公室、治疗室、换药室、物品柜、库房、值班室整洁，各类标识规范统一；2.病人床单位物品放置有序，环境清洁、整齐、舒适、安全、窗帘洁净、卫生间无臭味；3.陪伴、探视管理落实到位。20现场查看一处不符合扣2分设备运行1.空调、水及电源运行正常，出现故障能及时发现并督促处理；2.各种仪器悬挂操作规程、注意事项及保养制度，数量能满足病人需要，性能良好，呈备用状态；3.各种治疗性物品及器械配置到位，能满足工作所需；4.根据病人的需要有适宜的便民措施（必备微波炉、针线包、坐便椅）。201．现场查看2．询问护士及病人3．抽查2个病室的电源、仪器、设施性能1．一处不符合要求扣5分2．便民措施1项未落实扣5分各种标识各类标示规范统一：1.病人标识：床头卡、一览表（护理级别、危、重标识）、床号；2.垃圾标识：医用垃圾、生活垃圾标识；3.药物标识：外用药物、内服药物标识；4.卫生用具标识：清洁区、污染区、半污染区用物区分；5.药物过敏标识：按药物名称标识。10现场查看1．一处不符合要求扣2分

消毒隔离质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由治疗室1．室内环境清洁、整齐、清洁区、污染区标识醒目。医护人员进入治疗室、换药室应衣帽整齐，治疗车摆放整洁,上层为清洁区，下层为污染区，冰箱整洁,配有温度计，无私人生活物品；2．连续使用的氧气湿化瓶及管道每日更换，雾化管、呼吸机管道一人一用一灭菌，且备用时间不能超过规定时间；

3．各类消毒液浓度符合标准，酒精、碘伏密闭保存每周更换2次，容器每周灭菌2次。201．现场查看2．用试纸测试消毒液配制情况1．一处未做到扣2分2．消毒液配制或浸泡消毒不规范一次扣5分；浸泡物品未加入消毒液不得分灭菌物品1．无菌物品和非无菌物品分类放置；2．消毒、灭菌物品有合格标识、注明有效期起止时间及责任人，专柜放置，摆放整齐；3．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时；无菌包打开后一次性使用；4．无菌盘管理符合要求。201．现场查看2．手术室、产房各抽查2个待消或灭菌包1．一处未做到扣2分2．一个待消或灭菌包不符合要求扣5分3．未分开放置不得分操作要求1．行集体注射时用快速消毒剂或消毒毛巾擦手；止血带一人一用一消毒，扫床巾一床一巾一消毒，床头柜一桌一巾用后消毒，体温计一人一用一消毒并每周校对一次并记录；2．换下的被服放入污衣车内不得丢在地面上。201．现场查看2．随机抽5支体温计查其性能1．一项不符合要求扣2分2．一支体温计不合要求扣5分3．更换后的被服放在地面上一次扣2分空气消毒1．用紫外线或三氧消毒机进行空气消毒并记录。紫外线灯管表面清洁无灰尘，每周酒精擦拭一次有登记；2．空气、物表、工作人员手、消毒液、无菌物品等行细菌培养每月一次，超标有整改措施。201．现场查看2．查资料1．一项不符合要求扣2分2．资料缺一项扣5分，一处不规范扣2分终末处理1．使用过的物品、床单元、仪器设备均进行消毒，一次性注射器、输液管放入防渗漏黄色塑料袋内，针头放入利器盒内；医疗废弃物分类放置规范；2．血压计、听诊器每周清洁消毒一次；3．隔离单元有标记，操作规范；4．病人死亡、出院床单元终末消毒。20现场查看一项不符合扣5分护理病历质量考核标准（100分）项目考核内容分值扣分理由体温单1姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、日期、住院天数、手术或产后天数，页码；2.在相应栏内纵向填写：入院、手术、分娩、转科、死亡、出院时间。在相应的栏目内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量；3.新入院、术后、腋温≥37.5℃者，三日内每天记录4次体温，腋温≥39℃，每天记录6次体温，正常体温每天记录一次，物理降温、脉搏短绌按要求记录；4.不得涂改，按要求及时打印。301.缺1项或错1项扣1分2.缺1项或一处不合要求扣2分3.缺1项或1处不符合要求扣2分，3天以上未绘制体温每次扣1分4.一处不符合要求扣1分医嘱单1.姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、页码、日期、时间；2.重整、术后、产后、转科医嘱按要求书写并划线；皮试结果、“取消”医嘱按要求书写；3．字迹清晰，不得涂改，签名正规；4．执行医嘱、及时准确，签名与执行时间相符，护士不得开医嘱及更改医嘱。201.1-3缺一项或一处不合要求扣1分2.4一处不合要求扣5分护理评估单1.科别、床号、姓名、住院号、出生年月日、签名正规；2.各“□”填写准确，有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容；在病人入院4小时内完成（当班必须完成）；3.应用医学术语；4．不得涂改，按要求及时打印。201.缺1项或错1处扣1分2.2-3.缺1项或1处不合要求扣2分护理记录单1.科别、床号、姓名、住院号、页码；2.日期、时间完整、准确、规范、无错别字，按规范要求改错；3.按照护理记录单填写说明认真完成护理记录；4.入量、出量按要求记录，总结时画双标识线；5.抢救记录及时，补记录应在6小时以内，不是抢救记录不得补记；6.病情观察及护理记录全面、客观，记录与病情相符，体现疾病的专科特点；7.无书写资格者，需由上级护士审阅贯签；8.应用医学术语；9．不得涂改，按要求及时打印。301.缺一项或一处不合要求扣1分2.缺1项或1处不合要求扣2分3.一处不合要求扣5分4.一处不合要求扣2分5.5-9项一处不合要求扣5分手术护理记录1.楣栏填写完整，不得空格；2.术前、中、后的器械、敷料清点数目填写准确、完整；3.字迹清晰，签名正规；4.不得涂改。一处不合要求扣1分护理病历质量评分说明：1、每季度、每个护理单元抽查5份。2、每份病历总分为100分，根据其所得分数划分病历等级。≥95分为甲级病历，75~94.5分为乙级病历，＜75分为丙级病历。3、手术护理记录单独评分，达标分≥98分。护理安全管理检查标准（100分）项目检查内容分值考核方法扣分原因药械安全1．麻醉、剧毒药品定量存放，专人负责、专柜专锁；用后及时补充，每班清点有记录；2．高浓度药品专柜存放，标识醒目；3．使用中的氧气有安全标识；4．各种仪器无漏电，导线完好无破损。20现场查看1．一处不符合要求扣2分。2．急救药械性能不完好不得分设施安全1．病房内各设施固定牢固，走廊、厕所、洗浴间有手扶栏及防滑设施，病人转运工具完好；2．防滑、防烫伤等安全警示标记醒目；3．特殊病人（如躁动、昏迷等）有防护栏等防护设施，防护有效。20现场查看一处不符合要求扣2分操作安全11.严格执行各项操作规程，落实腕带标识制度和病人请假制度，熟悉各种紧急情况的应急预案；2．手术、危重病人转运、检查途中有医护人员陪送，并携带必要的急救器械；3．各种治疗、护理认真三查七对；特殊治疗（输血、膀胱冲洗、鼻饲、输氧等）、特殊用药标识醒目，学生操作有老师在旁指导；4．按规定每天查对医嘱并记录，治疗、给药严格执行查对制度；5．按规范执行输血安全管理制度；6．治疗中有纠纷倾向的，按规定封存、保留药品或血制品及相关证据材料。201．现场查看2．考核2名护士3．查看医嘱查对记录本1．一处不符合扣2分2．医嘱查对不规范化扣3分，缺记录一次扣2分消防安全1．与后勤中心、保卫科联系，每月进行安全隐患检查并有记录；2．库房物品摆放整齐，无火灾隐患；3．保持安全消防通道畅通，通道内无杂物堆放。201．现场查看2．查看护士长手册1．一处不符合要求扣2分2．未与后勤、保卫科联系进行安全检查一次扣3分3．记录不规范或缺一次扣3分4．通道不畅通不得分报告监测1．严重差错24小时内上报护理部并有书面材料；2．2．重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件）有评估、预报、监测。201．现场查看2．查看资料1．一处不符合要求扣2分2．一例未落实评估、报告、监测扣5分3．发生严重差错造成不良后果未及时上报不得分急诊科护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由制度管理1.各室布局合理,标识醒目；2.有各项管理制度如：抢救室工作制度、交接班制度、查对制度、危重病人安全管理制度、腕带标识制度、分级护理制度、急救仪器药品管理制度、危急值报告制度、输液室管理制度、换药室管理制度、日间手术室管理制度、EICU室管理制度等。并严格执行各项规章制度；3.有各班各级工作职责；4.有常见急诊病人的抢救常规及操作流程。101.现场查看2.考核2名护士对核心制度掌握情况，考核2名护士对抢救流程掌握情况3.查交接班本、抢救记录、病人陪送登记本、危急值报告本1.无制度不得分2.一人考核不合格扣2分3.未按要求落实一处扣2分，缺记录一处扣2分工作质量1.抢救室：仪器物品药品完好率100%。每日检查，处于完好备用状态，并有保养使用记录。熟练掌握急救仪器的使用及保养，熟练掌握各项急救技术：如心肺复苏基础支持技术、非同步电除颤技术、心电监测技术等；2.熟练掌握各种急危重症患者的抢救常规和护理常规；3.观察室：留观病人观察及时，健康教育到位，观察时间不超过48小时；4.输液室:输液患者及时巡视，输液卡填写规范，输液卡滴数与实际滴数相符，患者知晓用药情况。EICU：（1）危重病人责任护士掌握病人基本信息如姓名、床号、诊断、治疗、护理、饮食、心理状态、病情、常规检查、检验结果，异常结果及时反馈，并跟踪观察；（2）危重病人护理达到三短九洁四无（指/趾甲、头发、胡须短；颜面、口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺清洁；无脱管、压疮、差错、坠床）；（3）各管道位置正确、固定通畅、按时更换，标识清楚；（4）护理级别与病情诊断、病人一览表、床头卡、病历相符；病人一览表设有危重病人标识；危重病人安全护理措施得当；（5）加强巡视，动态观察病情变化并有记录，各种治疗护理措施落实及时准确；（6）治疗护理措施安排合理，护理记录全面真实，及时准确有签名。401.现场查看2.查记录3.查电源线路及应急设备完好情况4．查护士对急救技术掌握情况5.现场查看2名病人，病历、一览表及床头卡6.查看2份在院病历，询问2位病人1.一项不符扣2分2.一处不规范扣2分3.不规范1次扣2分消毒隔离1.严格执行无菌操作原则；2.消毒液配制符合要求，各种管道消毒灭菌规范；3.治疗室环境清洁，治疗台用物摆放整齐，液体配制规范，一次性用品按规范使用，备用药品按要求检查并登记；4.冰箱内无私人用物，物品及药品规范存放；5.明确生活垃圾、医用垃圾分类，按要求装袋及使用利器盒；6．医务人员进入EICU、日间手术室（仅限于需要急诊紧急手术的病人）须按规定换鞋更衣，戴口罩、帽子；7.EICU、日间手术室工作人员外出须更换外出衣及鞋，手术完毕后，衣裤、口罩、帽子须放到指定位置；8.各区每日消毒，每月进行感染监测，并有记录。EICU、日间手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，EICU、日间手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。301.现场查看并检查登记本2.现场测试消毒液浓度3.现场查看1.一项不符扣2分2.不规范1次扣2分3.一处不规范扣2分安全管理1.落实腕带标识制度；2.正确掌握搬运方法，有安全防范措施，护送危重病人检查入院必须由医护携急救药械陪同，与其他专科医护交接班；3.毒麻药专柜专锁专人保管；4.轮椅平车转运设备定时检查，保证完好使用。201.现场查看2.查记录3.询问病人及家属1.一项不符扣5分2.不规范1次扣2分3.一处不规范扣2分产房护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值扣分理由制度管理1．有产房管理制度，消毒隔离制度，布局合理，符合功能流程；标记明显；2．工作人员入室按要求规范着装，外出必须更换着装；3．严格限制参观人员进入产房，入室者须更换帽子、口罩、穿鞋子及隔离衣；4．药品器材定量定位，定人管理，定期核对补充；5．严格执行交接班制度、查对制度、消毒隔离制度及无菌技术操作规程；6．助产人员有《母婴保健健技术服务考核合格证》。101．查看制度及流程2．查看记录本3．现场查看落实情况1．无制度不得分2．一处未做到扣5分工作质量1．热情接待进入产房的所有病人,主动进行相关制度及分娩知识的介绍；2．认真核对产妇床号、姓名，并与病房护士做好交接记录；3．严密观察产程进展,发现问题及时通知医生,并做好护理记录；4．主动与产妇和家属进行交流和沟通,消除紧张心理；5．严格执行一对一温馨助产操作规程；6．认真完成各项登记.填报相关表卡及护理表格的书写,确保无误；7．认真书写新生儿手圈,反复核对无误后系于新生儿手腕和脚腕上,并确保松紧适宜；8．熟练掌握各项专科操作技术及急救程序；9．各类无菌物品包装严密,布类外包装清洁无污,无破损，标记明显,标明名称,有效期起止日期,责任人,按要求包内放消毒指示卡,包外贴好指示胶带,并按日期先后顺序取用。201.现场查看2.查看相关记录3.随机抽查待消包及灭菌后的无菌包各2个4.抽查产房内的各物品1.一项不合要求扣5分2.待消包或无菌包不合格，一个扣5分3.缺记录或记录不规范一次扣5分消毒隔离1．产房环境应始终保持,整齐；2．接送产妇的平车应专用,车上用物必须清洁,平整；3．接生用的所有物品器械，科内初步处理后，送供应室清洗、消毒备用；4．分娩室内物品摆放整齐，保持清洁无尘无血迹，接台分娩需要消毒液擦拭物品及地面，保持分娩床关节活动度良好；5．每月对产房内空气、无菌物品、物表、消毒液及工作人员的手进行细菌培养,有记录。201．现场查看2．查记录本及监测结果3．用试纸测试消毒液配制情况1．一处未做到扣5分2．消毒液配制或浸泡消毒不规范一次扣5分；浸泡物品未加入消毒液不得分3．记录少一次扣2分4．安全管理1．建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，如腕带识别与交接记录；2．认真核对病人和腕带，专人守护、防止坠床；3.婴儿出生后应进行认真体检，并详细核对新生儿性别、床号、产妇姓名.做好护理记录，正确书写新生儿腕带、核对无误后分别系于手腕和脚腕部；4．平车运送产妇和婴儿时必须拉起护栏，注意安全，防止坠床；5．产床、器械台、无影灯、婴儿秤、胎心监护仪、新生儿复苏台、气管插管等设备和用物应有专人负责保管,定位放置；6．抢救药品器械定品种.定数量.定点.定位放置,有定期检查记录；7．各类急救器械必须保持性能完好,呈备用状态.药品名称剂量及有效期清晰。药品无过期、无破损及无变质。301．现场查看2．查检查记录及交接记录3．查产妇和新生儿腕带1．一处不合要求扣2分2．药品缺或过期1支扣5分3．未检查或记录1次扣5分4．发生坠床不得分5．产妇和新生儿腕带缺或错误不得分护理服务1．主动接待进入待产室的病人并进行自我介绍；2．服务热情，严禁与病人或家属发生争执；3．严格遵守各项操作规程，注意保护病人的隐私；4．每月发放征求意见表（根据顺产的数量定），有反馈意见或整改措施，有记录。101．发调查表2．现场问病人1．一处未做到扣2分2．无整改措施扣5分专科护理1．抽查1人专科仪器使用；2．抽查专科培训情况。10现场查看与考核一人不符合要求扣2分重症医学科护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由制度管理1.有ICU室管理制度、护理常规及抢救流程；2.严格分区，工作人员、病人、污物分别有专用进、出通道；限制区内必须规范着装戴口罩、帽子，外出时须更换外出衣；3.严格执行探视制度及交接班制度,实行弹性排班制。101.现场查看2.查看资料1.一处不符合扣2分2.一人未做到扣2分护理落实1.管床护士熟悉病人基本信息如：姓名、诊断、治疗、护理、饮食、心理状态、常规检查、阳性检验结果，异常情况及时反馈，并跟踪观察；2.跟随医生查房，病史汇报全面，治疗、护理措施落实及时；3.危重病人根据病情及专科特点制定护理计划，准确记录出入量，安全护理措施得当；加强对病人的巡视，及时准确找出护理问题，将病人的阳性体征提供给医生，采取有效的措施并进行适时评价；4.护理记录全面、详细、准确，签名易辨认；5.根据病情适时进行心理护理、健康指导，每日探视时与家属进行沟通，做好饮食护理和功能锻炼；6.实施管道护理得当，各引流管道标识明确，固定通畅；7.根据病情合理安排输液顺序及速度，特殊用药有醒目标识；8.做到三短九洁（指/趾甲、头发、胡须短；颜面、口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺清洁）。201.抽查2名当班护士对病人病情掌握情况2.现场看病人情况,检查护理落实情况3.检查输液安排4.抽查2份病历1.护士对病情不熟悉扣5分2.护理记录不准确、签名不易辨认扣5分3.其它一处不符合扣2分安全管理1.严格执行查对制度，每一位病人均有腕带，输血、用药必须双人核对方可执行；抢救病人时有完整的抢救护理记录；2.卧位舒适、安全（必要时使用防护栏或保护性约束）、符合病情；保持肢体功能位，有预防足下垂等措施；有预防管道脱落及病人坠床等措施；3.进行压疮风险及跟踪评估，做好上报工作，落实压疮防治措施；4．急救药品、备用急救药品、治疗室药品均有专人管理，并做到定期检查和记录；5.危重病人转运规范,急救设施齐全。151.检查病人腕带情况2.检查卧位、约束情况3．查急救车及备用药柜4．查转运本填写及转运情况1.无腕带扣1分2.未执行核对扣2分3.卧位不符合要求扣2分4.一处不符合扣2分消毒隔离1.严格执行无菌原则及消毒隔离原则,每2床应有洗手、干手设施，严格执行手卫生规范；2.空气净化装置专人管理，层流病房每月进行一次出风口、回风口的空气培养监测，并有监测记录；出风口每周清洗一次;空气、工作人员的手、物表、消毒液每月细菌培养一次,有记录；3.治疗室环境清洁，治疗台用物摆放整齐，液体现配现用；各类物品按要求存放，无菌物品无过期现象；冰箱内无生活用物，物品及药品存放规范；4.消毒液配置合乎要求，各类消毒物品、管道初步处理规范；5.医疗垃圾分类规范，终末处理合理。201.查洗手设备2.查看空气培养监测记录本3.查治疗室及医疗垃圾分类情况4.用监测试纸测试消毒液浓度1.未按要求执行一处扣2分2.记录缺一次扣2分3.治疗室环境杂乱扣2分，有过期物品扣5分，冰箱内有无生活用物扣2分4.消毒液配置不合乎要求扣2分5.医疗垃圾未分类扣2分器械管理1.常规配备呼吸机、监测仪、中心吸氧、中心吸引、除颤仪、气管切开包、听诊器、血压计等，定期检测其性能，及时维修，使之呈备用状态，按时对各种仪器进行维护、保养，并有记录；2.除颤仪每周充电一次，并有记录；3.每台呼吸机上应备呼吸囊、加压面罩，并处于清洁备用状态；4.护士熟练掌握各种仪器的操作，能独立进行心肺复苏术。151.抽查仪器2件，抽考2名护士考核仪器操作2.查看仪器保养、登记本，除颤仪充电登记本1.急救仪器性能不符合要求一处扣2分2.护士对仪器操作不熟悉扣5分3.无记录扣2分护理服务1.为病人提供人性化服务，做好入室后、入室中随访；2.每月向相关科室医生、护士征求意见,并有反馈意见或整改措施；3.主动向医生汇报病情；4.探视时间与家属做好沟通，做好饮食指导。101.查记录资料2.征求各相关科室意见及建议一处不符合扣2分专科护理1.抽查2人专科护理常规；2.抽查2人专科仪器使用情况；3.检查专科培训情况。101.抽考2名护士考核护理常规和专科仪器操作1.一人不合格扣2分2.专科培训一次未落实扣2分

中心手术室护理工作质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由制度管理1.制定手术室管理制度等核心制度及流程。如：手术查对制度、手术确认制度、输血查对制度、标本管理制度、手术室与病房交接制度及流程、手术室与ICU交接制度及流程、手术室与急诊科交接制度及流程等；2.护理人员熟悉手术室管理制度等核心制度及流程。51.查看制度及流程2.现场查看并考核2名护理人员对制度，流程掌握情况1．缺一项制度扣2分，未按照制度落实一项扣3分2．一人不熟悉制度或流程扣2工作质量1.出入手术室有专人管理；进入手术室必须戴手术室专用帽、口罩、更衣裤、换鞋，外出时必须更换外出衣裤；2.严格执行查对制度，做好接台手术的衔接；3.正确摆放手术体位，充分暴露手术野；4.手术器械、用物应定量定位、定人负责，经常检查，维修，用后及时补充，各种急救器材，用物处完好状态；5.正确使用仪器设备，观察手术进程，及时供应台上所需；6.管理好器械台，手术配合迅速主动，准确无误；7.术后标本收集正确，标记清楚，及时固定送检，并记录；8.各类无菌物品包装严密，外包装清洁无污渍、无破损，标记清楚，标明名称、有效期起止日期、责任人、按要求包内置指示卡，包外贴好指示胶带；9.器械清洗、包装、消毒符合规范要求；10.精密仪器专人管理，定期检查、保养及维修，有记录；11.正确填写手术护理记录单。201．现场查看2.查看相关记录3.随机抽查待消包及灭菌后的无菌包各2个1.一处不合要求扣5分2.待消包或无菌包不合格，1个扣5分3.标本管理不规范或送检不及时一次扣5分4.缺记录或记录不规范一次扣5分消毒隔离1.严格执行无菌原则及消毒隔离原则；2.手术间内物品摆放整齐，清洁无灰尘、无血迹，术前、术后及接台手术用消毒液擦拭物品及地面；3.手术推车、托盘、输液架、手术床被服、垫子、约束带、止血带等应保持清洁、整齐完备；4.手术开始后及时关门，并始终处于关闭状态；5.消毒液按要求及时更换，使用的利器盛放在利器盒内；6.手术间空气、灭菌物品及参加手术人员的手、物表、消毒液每月细菌培养一次；植入性器械包按规范使用；7.空气净化装置出风口隔周清洗一次；8.传染病人，可疑传染病人用过的手术间、器械、敷料、物品及标本等按消毒隔离原则清洗、消毒或焚烧；9.手术分类安排合理。251．现场查看2．查记录3．用监测试纸测试消毒液浓度4．抽查2个手术间，检查室内物品及空气滤过的出风口1.一处未做到扣5分2.消毒液配制或浸泡消毒不规范一次扣5分；浸泡物品未加入消毒液不得分3.记录少一次扣2分4.手术开始后未关闭门，一次扣2分5.手术间内物品不合消毒规范，每一件扣2分6.未按传染性病人手术处理，每一例扣4分7.查看手术记录安全管理1.严格落实手术患者及物品交接记录，认真执行“手术安全核查”等制度；2.认真核对病人和腕带，专人守护，摆放体位时防止压疮、神经损伤、受凉和坠床等并发症；3．进行压疮评估，并采取预防措施，对术中出现难免压疮应进行分析与病区做好交接班；4.手术间内物品如无影灯、手术床、电源、吸引器及氧气装置等定期检查维修；5.药品专人负责请领，定量定位、定期检查，柜内清洁整齐，标识明显；6.手术仪器设备专人保管维修，建立操作程序；7.手术推车有护栏，防止患者摔伤；8.使用电刀、电极等器械时应做好防护，以防发生意外；9.有应急预案、演练及考核记录（每半年一次）。301.现场查看2.查记录3.询问病人1.病人在手术室内发生坠床或烫伤、冻伤等意外不得分2.术中发生难免性压疮未上报、未认真交接班或未分析原因，每一例扣10分3.无演练不得分护理服务1.落实大、中型手术的术前、术后访视，有记录；2.每月向临床科室征求意见和建议（至少有10个科室），并有反馈意见或整改措施，有记录。101.查记录资料2.征求各相关科室意见及建议1.未按要求进行术前、术后访视，每1例扣2分2.征求意见，每少一个科室或每条意见建议无整改措施扣10分专科护理1.抽查2人专科护理常规；2.抽查2人专科仪器使用；3.抽查专科培训情况。10现场查看与考核一人不符合要求扣2分

中心消毒供应室工作质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由管理制度1．有供应室管理制度和操作流程。（管理制度：消毒隔离制度，安全防护制度，无菌物品管理制度，物品下收下送制度，监测制度等；操作流程：灭菌物品装载规程，物品清洗操作流程等。）有各班工作职责,并严格执行；2．布局合理，标识醒目。去污区、检查包装和灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清楚。201．查资料2．现场查看落实情况1．无制度不得分2．一处不合格扣5分消毒隔离1．严格执行消毒隔离原则，保证物品消毒灭菌合格,各项监测均能达标，并有记录；监测不达标有分析改进和跟踪记录；2.工作人员着装规范，符合区域要求。（污染区工作人员着防护衣，防护鞋，戴防护手套，戴口罩等）；3．物品流向由污到洁；4．工作区内房间每日进行空气消毒2次；每月对工作人员的手、物表、消毒液、空气、无菌物品进行卫生学监测一次；每周对压力蒸汽灭菌器进行生物学监测一次，并记录；5．每周抽查临床科室待消包清洗质量2次并记录；6．酸性氧化电位水每次使用前行ph值及有效氯浓度监测，并记录；7．严格执行物品处理的10步操作程序，不可更改步骤，简化程序：回收、分类：如再生使用医疗物品浸泡处理；废弃的医疗用品分别放入专用容器内。清洗：遵循冲洗（流动水初步去除污染物）、洗涤（使用清洁剂浸泡后刷洗）、漂洗和终末漂洗（使用纯化水去除清洁剂）的步骤。消毒、干燥：使用酸化水或热力消毒后进行干燥，干燥后物品不能有水渍残留。器械检查与保养：检查物品数量、性能及清洁度：如器械表面及关节处应光洁，无血渍、污渍等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。包装：选择合适的包装材料，按诊疗要求进行包装，包内包外均有化学指示物，包外标示内容包括打包者姓名，灭菌器编号，批次号，灭菌日期和失效期。灭菌：根据不同的材质选择不同的灭菌方法。灭菌合格率达到100﹪。储存：灭菌物品分类、分架放在无菌物品存放区，一次性物品应去除外包装后进入室内。发放：无菌物品发放时应遵循先进先出的原则。检查无菌物品的有效期，化学指示胶带变色情况。控制无菌包在有效期内。8．下收，下送车辆洁污分区放置，使用后应清洁消毒。301．查资料2．现场查看落实情况3．现场监测酸化水的质量4．抽查4件物品，检查物品的处理质量5．查工作人员的着装规范情况1．监测未达标无分析改进及跟踪不得分2．一处不合格扣5分3．酸化水质量不合格扣5分4．物品处理质量一件不合格扣5分安全管理1．有应急预案演练及考核记录。（每季度一次）；2．消毒员持证上岗，坚守岗位，不准脱岗、离岗；3．灭菌设备有专人管理，日常保养有登记；4．所有设备：如灭菌器、清洗消毒机、水处理机等定期检查维修，保证设备正常运行。201．查资料2．现场查看设备运行情况1．缺一次演练扣5分2．无证上岗不得分护理服务1．满足临床需求，及时与病房护士长沟通，解答各种疑问；护士长每月向临床科室征求意见（不少于20个科室），有记录；2．坚持下收下送，每日2次，保证供应；3．每月向临床发放满意度调查表一次，及时改进并记录。151．查资料2．征求临床科室意见及建议1．工作人员违反要求扣5分2．下收下送不到位扣2分3．无记录扣2分专科护理1．掌握本科设备的性能和操作；2．熟练掌握科内相关理论知识和操作。15考核2名护士仪器操作及相关理论知识一人考核不合格扣3分

血液透析室护理质量考核标准（100分）项目考核内容分值考核方法扣分理由制度管理1．有血液透析室管理制度和操作流程；2．布局合理，符合功能流程，三区划分清楚，标识清楚醒目；3．工作人员进入治疗区必须规范着装；4．病人换鞋