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文档简介

医院门诊病历管理制度第一章总则第一条为了规范医院门诊病历的管理，确保医疗质量和安全，保护医患双方的合法权益，订立本制度。第二条本制度适用于医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。第三条门诊病历是医院门诊就诊过程中患者疾病诊治的紧要记录，是医疗事项的凭证之一、门诊病历管理涉及患者隐私和医疗质量，必需严格执行。第四条医院门诊部门应当建立门诊病历管理的信息化系统，确保门诊病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。第二章填写要求第五条医生在就诊过程中应当认真而准确地记录患者的病情描述、病史、体征、诊断、治疗方案等内容。第六条医生应当使用规范的医学术语和语言，避开使用模糊的、含糊不清或不规范的表达方式。第七条医生应当在门诊病历上签名，并注明填写时间。签名和填写时间应当真实可靠。第八条医生应当阅读患者的既往病历和检查报告等相关资料，确保门诊病历的连贯性和完整性。第九条医生应当针对不同患者的不同情况，填写相应的模板病历，并依据需要进行修改。第十条医生在填写门诊病历时，应当遵守法律法规和相关规定，不得伪造、窜改、涂改、删除或漏填相关内容。第十一条医生应当依据临床需要，在门诊病历上记录并解释医疗操作和治疗过程中可能存在的风险。第三章保管与归档第十二条医院门诊部门应当建立门诊病历的电子化管理系统，并确保数据的安全和可靠性。第十三条医生在完成门诊病历填写后，应当及时将电子版门诊病历提交给医院门诊部门进行存档。第十四条医院门诊部门应当统一订立门诊病历的保管期限，并依照规定进行归档。第十五条门诊病历的归档应当依照患者的就诊时间次序进行，确保管档的完整性和可检索性。第十六条门诊病历归档后，应当设立特地的归档室，并由专人负责管理和保管病历，防止损坏、丢失和泄露。第十七条门诊病历涉及患者隐私，除法律法规规定或经患者本人同意外，不得向他人泄露或供应。第十八条医院门诊部门应当定期对门诊病历进行质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。第四章相关责任第十九条医务人员在门诊病历填写中存在伪造、窜改、涂改、删除或漏填等行为的，由医院门诊部门依法进行处理，并追究相应责任。第二十条医生在门诊病历中记录不真实信息或存在疏忽大意导致医疗事故的，医院门诊部门应当依法追究医生的责任。第二十一条门诊部门对门诊病历保管不符合规定要求的，由医院门诊部门进行整改，并追究相关责任。第二十二条医院门诊部门应当加强对医务人员的培训和教育，提高他们的门诊病历管理水平，确保规章制度的落实。第二十三条患者对门诊病历的内容有异议的，可以向医院门诊部门提出申请，门诊部门应当进行核实，并及时处理。第二十四条违反本制度的行为，依据医疗卫生相关法律法规和医院相关制度进行处理。第五章附则第二十五条本制度

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