内科学重点总结

psapter呼吸道感染&急性气管—支气管炎Chapter3慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病急性发作期(一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧)，慢性迁延期(咳、痰、喘症状迁延不愈一个月以上)临床缓解期(症状基本消失两个月以上)。检查依据(X线，肺功能)。。呼吸困难(逐渐加重)，桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆(吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展吸困难致分期：稳定期(治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰(1)COPD的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；(2)肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；反复发作性喘息(典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主)、胸闷、顽固性咳嗽。痰液检查(嗜酸性粒细胞，哮喘珠)，肺功能检查(FEV1、PEF和它们的昼夜变异率)，不典型者至少满足一项(①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF昼夜变异率鉴别心源性哮喘(左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡)。支气管舒张药：β2受体激动剂(速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作)、茶重度哮喘发作(哮喘持续状态)的抢救：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则(知道药物有哪些类)。另外，哮喘持续状线(囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面)，HRCT(确诊：柱状，囊状)。变(叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音)，分4期：充血期、红色肝变期、灰色肝②新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛(主要症状)③发热≥38℃(体征)④肺实变体征，湿啰音(体征)⑤WBC>10×10/L或<4×10/L，伴或不伴核左移(血象)以上①＋②~⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂(呼吸、循环中度障碍)血症(呼吸、循环指征)④两改变：多肺叶浸润；意识障碍(肺、脑改变)社区性耐药(肺炎链球菌)肺炎：氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星)三代头孢氟喹诺酮类、碳氢霉烯类(抗假单胞菌)Antibiotic未达或耐受Bacterial-菌不对药(病毒？真菌？结核？)D1：Diagnosis-诊断错误(非感染？)线征象和首选的抗生素(书上应该有一个总结表格)。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则高热、寒战、咳嗽、咳痰(粘液痰和脓性痰)。厌氧菌感染有脓臭痰。X，痰液引流。临床类型：原发综合症(原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症)，血行播散型(结核菌破溃至血管)、浸润性、干酪性肺感染与初感染反应不同。长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音(好发上叶尖后段)。mm扩张、肺脓肿)②短程化疗——6~9个月，必须有异烟肼和利福平R要知道阴性结果的意义)、并发症和化疗的原则(对于一线药物要掌握其不良反应)。中央型肺癌(鳞癌和SCLC多见)，周围型肺癌(腺癌多见)。小细胞肺癌SCLC，非小细胞。*臂丛神经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症(异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌检查人群(40岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关人群需要排癌检查)。另外，熟悉一下病理分型(常以小题目出现)。Chapter11肺动脉高压&慢性肺源性心脏病corpulmonale心衰。临床分代偿期、失代偿期(呼吸衰竭、右心衰竭)。。DIC深静脉血栓形成阻滞X隆)15mm，或右下肺动脉横径与气管比值≥1.07，或动态增宽≥2mm重度突出或高度≥3mm③中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根”著突出或高度≥7mm大③控制心力衰竭(利尿，强心，扩血管)本节重点内容：(1)慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制(相对重点)；(2)慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；(3)慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症(其中治疗相当重要)。吸改善，利尿仍心衰感染Chapter胸膜疾病 因素)。症状：少量胸水(胸痛、胸闷、气急)，大量胸水(胸痛消失、心悸、呼吸困难)。X线(肋膈角变钝消失，外高内低弧线影)，B超(液性暗区)。①胸腔积液与血液中总蛋白含量比值>0.5LDHLDH>0.6的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液)鉴别急性肺栓塞(呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征)。重点掌握实验室和特殊检查(尤其是渗出液和漏出液的鉴别)，临床表现是相对的重点。Chapter13睡眠呼吸暂停通气综合征：不是重点，有兴趣的话就看一下~RDS急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症(PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜200，PAWPPaO2＜60mmHg吸氧浓度25~33％Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至40％Ⅱ型呼衰不得超过33％(不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用)紊乱的治疗CO毒(见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补)。当pH>7.45而PaCO2＜50mmHg时，可PaO60mmHg，PaCO2＞50mmHg)。纠正缺氧(氧疗)，解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。”地黄药物的不当停用)。1.呼吸困难(劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿)2.咳嗽咳痰咯血(白色泡沫浆液痰)4.肾功能损伤(夜尿增多、少尿)。NYHA分级，六分钟步行试验(重度<150m，中度150~425m，轻度425~550m)。心排血量(洋地黄类)，ACEI(难治性心衰)，β受体阻滞剂(室性心率失常)，醛固酮拮抗剂(与ACEI合用)，ARB，胺碘酮(伴致命性心律失常)。纽约NYHA分级(心功能四级，心衰三级)：泵衰竭的Killips分级(左心衰、心梗适用)：⑴轻度心衰，首选噻嗪类⑵⑵中度心衰，保钾剂⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂⑷⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂(呋塞米)例⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂(大量呋塞米)征,避免滥用——合理使用间断用药——间断使用④注意水、电解质紊乱(分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症)——监测使用尿剂合用，不必补充钾盐甘油衰。二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”(肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激炎)物②症状：各类心律失常(室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速))“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药(硝普钠)。好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项(即利尿剂的合理应用)；血管扩张药抗心律失常药物)，化(良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为措施和病因治疗)。房颤(心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，病窦(SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓速综合征)。QRSAVB，人工起搏)。Ⅰa普鲁卡因胺(室性心律失常)；Ⅰb利多卡因(AMI伴室速)；Ⅰc普罗帕酮(早搏、心动过速)Ⅱ类药物β-blocker：美托洛尔(高血压、冠心病伴早搏、心速)+Ⅲ类药物阻断K通道药：胺碘酮(器质性心脏病伴恶性致命性心律失常)2+Ⅳ类药物阻断慢Ca通道：维拉帕米(室上性心律失常)。se作用)，高血压，糖尿病，吸烟(适量饮酒有保护作用)，年龄(>40岁)性别(男性多发)，肥胖(BMI>24)，家族史。→左臂内侧→无名指、小指)性质(压榨性窒息性)诱因(体力劳动，情绪激动)持续(3~5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解)变异性心绞痛(ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛)。治疗：休息，避免诱因，硝酸酯药物(硝酸甘油即刻缓解，每天8~10h无药期防止耐药)，β受体阻滞剂(与硝酸酯合用)，CCB变异性心绞痛首选药物，硝苯地平)，阿司匹林(抗血小板)，他汀类(降脂)，冠脉手术。心梗的鉴别易发于：饱餐后(特别是进食大量脂肪后)，上午6~12时，用力大便。状：疼痛(程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解)，发热，恶心呕吐，腹WBC机体对坏死物质过敏)。治疗：急救，住院监护，吸氧，镇痛(吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂)，抗血小板(氯吡格雷＋阿司匹林)，抗凝(肝素，辅助溶栓)，再灌注治疗(溶栓治疗——链激酶尿激酶、冠脉快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保(1)休息：卧床休息1周；(2)监测(3)吸氧4)护理：12h卧床→24h床上活动→3-5天下床活动(5)建立静脉通道2、解除疼痛：吗啡或哌替啶(度冷丁)；硝酸酯类药物；β受体拮抗剂助用药，未溶栓治疗用低分子肝素5、再灌注心肌：起病3~6h，最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是(1)介入治疗(PCI):直接PCI;补救性PCI;溶栓治疗再通者的PCI(2)溶栓疗法CABG6、ACEI或ARBGI损、颅内肿瘤或畸形(2~4周)活动性内脏出血层⑤严重高血压(>180/110mmHg)或严重高血压病史知出血倾向期(2~4周)创伤史(<3周)外科大手术握。>140/90mmHg。合并左心室肥厚(抬举性心尖搏动)，脑病(一过性脑缺血发作TIA、脑栓Ⅳ级伴视乳头水肿)，肾病(蛋白尿)。老年人高血压(单纯收缩期高血压)。两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉”(肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛化③SCr增高危险性为：低危<15％，中危15~20％，高危20~30％或更高。脑，肾，眼，大动脉)的功能严重障碍和不可逆损害。合理降压；避免使用强利尿剂和利血平。②高血压1~3级家族史l③合理饮食(限制钠、脂肪，多摄钾)状态CCB为基础(我国常用)EI钾CCB差物的应用，尤其是初始降压药物的选择(适应症、禁忌症)比较重要，在临床也比较常用。Chapter心肌疾病要的检查(X线和超声心动图)以及肥厚型心肌病临病临床表现、心动图特点、治疗选药。风湿性心脏病(心动过速、心脏扩大、病理性S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样治疗：控制链球菌感染(首选青霉素)，抗风湿(水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素)。(Ortner综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经)。体征：二尖瓣面容(两颧绀红色)，S1亢进，二尖瓣开瓣音(二尖瓣钙化后消失)，心尖Graham-Steell杂音(相对肺A关闭不全→递减型高调哈气性舒张早期杂音)。体征：周围血管征，包括deMusset征(头部随心搏而晃动)、水冲脉或陷落脉、双重脉、Traube征(股动脉枪击音)、Müller征(收缩期悬雍垂搏动)、Duroziez征(听诊器轻压股动Quincke细血管搏动征)等。Chapter心包疾病胸痛(胸骨后或心前区)、心包摩擦音(纤维蛋白性)、——胸骨右缘3~6肋间出现实音)、心脏压塞(Kussmaul征——颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压下降，奇脉——平静分型有病毒性(纤维蛋白性，心包摩擦音)、结核性(心包积液多)、心包肿瘤(急性心脏压塞)、化脓性(急性，易发展成缩窄性)X线心包钙化、心影三角形的特点(相对比较重要)，以及心包炎的临床表现和辅助检查(超s位于手掌足底)、Osler结节(小而柔软的皮下结节，位于指趾的肉质部位)、Roth斑(视网据个人经验，考试涉及不多。其中临床表现、实验室检查(尤其是血培养)、治疗原则还是(CNS病变应激)主因Hp感染(B型)。A型胃炎有胃酸缺乏。诊断依赖内镜检查和胃粘膜活检。治疗：一BA病因Hp感染、药物(NSAID)、遗传、胃排空障碍、其他(应激、吸烟)。上腹部疼痛(慢性反复、节律性、周期性)。PU测定(>500pg/ml示胃泌素瘤)。icwaveGUPPI1~2周，效果不佳者加用抗~4周，治疗完成>4周后复查14C呼气实验)HRA丁，雷尼替丁)保护胃粘膜——硫糖铝(不良反应：便秘)米索前列醇(子宫收缩，孕妇禁用)对服用NSAID后出现的溃疡→换用特异COX-2抑制剂(塞来昔布)↗2.溃疡复发的治疗：长程维持治疗(H2RA常规剂量的半量睡前顿服)化性溃疡的病因和发病机制(只记大条就可以了)，其中又以H.p感染最为重要。要掌握其易考名词解释)以及并发症(很重要)。至于治疗我认为要掌握大的原则和药物的种类(个的抗H.p治疗的方案(如新三联1核和结核性腹膜炎：并发中毒性巨结肠(低钾、钡剂、抗胆碱能药物诱发，压痛和鼓肠体征)。检查粪便病原学(排除感染性结肠炎)、X线钡剂灌肠(典型①粘膜颗粒样改变②多发性浅溃疡边缘毛刺状锯齿状，炎性息肉疾病，再符合以下条件UC诊断内容(格式要求四项)：③慢性持续型④急性暴发型轻型：腹泻<4次/日，无炎症反应和全身症状型：腹泻>4次/日,轻重之间，轻度全身症状，乙状结肠炎，左结肠炎，全结肠炎等期：活动期，缓解期①病毒性肝炎②酒精③胆汁淤积④循环障碍⑤药物或化学毒物⑥免疫疾病⑦寄生虫感染⑧。失代偿期肝病面容(皮肤干枯、面色黝黑)，营养差，体重减轻，对脂肪蛋白耐受差，易腹小鱼际和指端腹侧处红斑)，门脉高压三联征(脾大，食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张肝肾综合征(顽固性腹水，少尿无尿，氮质血症，低血钠，低尿钠，肾无重要病理改变)、肝性脑病(扑翼样震颤，谵妄，昏迷)、②症状体征(门脉高压、肝功障碍)间延长)A级≤6分，C级≥10分(15分满分，基本平分)↓、肌萎缩，水肿欲减退，腹泻，腹胀，腹痛鼻腔出血，皮肤黏膜紫癜4.内分泌紊乱：①肝病面容与皮肤色素沉着(黑色素)血糖异常：高血糖(胰岛素)or低血糖(肝糖原储备↓)状3.腹水：腹胀，移动性浊音酮和抗利尿激素灭活作用减弱导致钠水潴留⑤有效循环血容量不足，肾素-血管紧张素系内酯，可合用呋塞米④排放腹水，输注白蛋白(控制肝肾综合征)⑤自发性腹膜炎控制感染(主要针对革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌抗生素)Z1期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，有扑翼样震颤；3期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，可以唤醒应答对话。扑翼样震颤仍可引出；4期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出。眠镇静药、麻醉药等NH过多：高蛋白饮食，消化道出血，排钾碱中毒等NH过少：门体分流、门脉血栓等严重肝病、广泛门体侧支循环④脑电图改变乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤害或血氨增高①消除诱因(控制消化道出血和感染，禁用镇静麻醉药，纠正水电紊乱，谨慎利尿和放腹②营养支持治疗(限制蛋白摄入)③减少肠道毒物生成与吸收(清洁肠道，口服乳果糖和抗生素，益生菌)OA、锌制剂)⑤拮抗神经毒素(氟马西尼拮抗BZ受体，支链氨基酸)⑥基础疾病治疗(阻断肝外门体分流，人工肝，肝移植)熟悉其发病机制(几个学说)，因为治疗都是根据这些学说来的。临床表现里面的分期相对腹痛(大量饮酒或饱餐后，持续性伴阵发性加剧，上中腹向腰背放射)，恶心呕吐，发热。液、胰酶、坏死组织液渗入腹壁，两侧肋腹部皮肤灰紫色)，Cullen征(脐周皮肤青紫)，DIC。安，四肢厥冷，皮肤斑点，休克征：血钙<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降大概不会考)1.年龄＞55岁09/LmolLBUN高＞1.79mmol/LmolLmolL6000mlMAPSAPICU护，生长抑素(抑胰液分泌)，预防感染，手术治疗(或内镜EST)，营养支持四大病因(原位，临近，全身性出血，门脉高压并发)。速，血压低，站立晕厥，休克)，血象变便隐血阳性(>5-10ml)；黑粪(50-100ml)；呕血(胃积血250-300ml)；头晕心慌乏力(400-500ml)；周围循环衰慌乏力(400-500ml)；周围循环衰竭征(>1000ml)。便加重，肠鸣音亢进后仍有周围循环衰竭征尿素氮↑n克表现③Hb<70g/L或血细胞比容<25%①急救(卧位，通气道，监护生命体征)②输血(掌握紧急输血指征)最重要的是出血量的判断(如OB阳性、黑便、呕血分别代表出血量达到多少？)和出血是慢性肾小球肾炎：熟悉一下临床表现和诊断(注意排除继发因素才可以诊断)。另。肾病综合征：为本章的重点，本节内容往往为出题者青睐。重点是其基本特征，书，这一段文字也最好能背下来，考试中↗真性血尿(三标准)→肾小球性(RBC位相标准；容积偏态；伴管型、蛋↘非血尿(月经污染？服用利福平、大黄后？食用某些红色蔬菜后？)复病理分型微小病变肾病(对激素敏感)、系膜增生性肾小球肾炎(对激素敏感)，其余对激素鉴别继发性肾综“3+4”(过敏性紫癜相关性肾炎，乙肝相关性肾炎，SLE相关性肾炎+糖尿)一般治疗(卧床休息，适当活动防栓)，利尿消肿(限制水盐摄入，利尿剂)，免疫治疗(激素、细胞毒药物——烷化剂环磷酰胺副作用骨髓抑制、肝毒性)oseandLongcoursemgkgdtoptomg×8w-12w(激素可以配合钙剂和抑酸剂一起服用，减轻副反应)②缓慢减药Slowtapering20mg/d↓slowr尿道炎(女性)，侧无症状性菌尿(无症状，不同两次中段尿培养计数>10/ml)。中段非离心尿革兰染色后油镜观察>1个/视野>10/ml假阴性：①抗生素<7d②尿停留<6h③消毒药混入④饮水稀释⑤间歇排菌纠正易感因素、培养或镜检确定治疗而上尿道相反症状消失，复查阴性性，或复查转阳性，且为同一菌种的表现。要重点掌握的是肾功一般贫血表现(头晕、面白、乏力、心悸等)、反甲、光滑舌、异食癖、吞咽困难(Plummer—Vinson综合征)。1~2个月后恢复正常，正常后持续治疗3~6个月。④治疗后无网织红细胞反应，血红蛋白不增高应考虑：药量不足？吸收不良？失铁大于补排除其他疾病(阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH、骨髓增生异常综合征MDS、自身抗体介导性组织细胞病)。①贫血出血感染(临表)织红<0.01%,淋巴细胞比例↑血组织均匀减少⑤一般抗贫治疗(补铁，VitB12)无效胞减少的疾病×10/L9.5×10/L(同粒细胞减少标准)9血管外溶血(慢性，贫血、黄疸、脾大，高胆红素血症、粪胆原和尿胆原排出增多)，骨髓代偿性增生(晚幼红增多、网织红增多)，红细胞寿命减少(不正常形态、自身凝集反Coombs试验(抗人球蛋白试验，阳性见于温抗体型自身免疫性溶血性贫血)。性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)，虽然在临床上不是很常见，但是考试曾经出现过。(3)再生障碍性贫血：了解骨髓象的特点、需要和哪些疾病鉴别以及治疗的方法。本章考(4)溶血性贫血：本章是一个难点。有一个名解：Evans综合征(溶贫+ITP)。重点掌握一下几个试验：红细胞渗透性脆性试验、高铁血红蛋白还原试验、抗人球蛋白试验(Coombs试验)、酸化血清溶血试验(Ham试验)。其他内容大致了解一下即可。组织器官浸润：淋巴结、肝脾、关节骨骼(胸骨下端压痛)、眼部(绿色瘤chloroma——眼眶骨膜下或软组织内白血病细胞的局限性浸润，淡绿色)、口腔(牙龈增生肿胀，蓝灰色斑丘疹)、皮肤(粒细胞肉瘤)、中枢神经(CNSL，发生于缓解期)、睾丸(一侧无痛性肿大)。)。(急单阳性)，碱性磷酸酶NAP(急粒阴性)。LLM白细胞瘀滞症(白细胞极度增高，呼吸窘迫、头晕、神经精神症状、血栓形成)。骨髓粒细胞增多(中性中晚幼、杆状核粒细胞增多)，红细胞相对减少，巨核正常或增多、(以下要点针对类白而言，慢粒相反或无)般正常乏力消瘦、贫血出血、淋巴结肝脾肿大。外周WBC>10×109/L，淋巴细胞比例≥50％，绝L。排除其他病。就是确诊的骨髓象的标准和常见急性白血病类型鉴别(很重要)。在治疗方面要知道达到完(2)慢性粒细胞白血病：了解分期，还要知道慢粒可以急变，转为急淋或急非淋。(3)点。知道霍奇金病的治疗策略是化疗为主的少。治疗有效血小板减少症tL重点掌握诊断标准(曾在多次考试中出过简答题)。熟悉治疗原则。了解其临床表现。特征甲状腺肿大、高代谢症状(疲乏、多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热)、恐眼神，辐辏不能；浸润性突眼度>22mm，畏光，流泪，复视，眼球活动受限，结膜充血单纯性突眼:①突眼②睑裂宽③Stellwag发亮④vonGraefe白巩⑤Joffroy额皱不能⑥淡漠型，妊娠型，亚临床型);血清FT3、FT4增多(与生物效应直接相关)，TT3增多(早期敏感指标)，TT