静脉治疗管理规范

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.PAGE文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.峨眉山市人民医院静脉输液治疗管理规范峨眉山市人民医院静脉输液治疗管理规范PAGE目录一、静脉输液治疗流程 1（一）治疗方案的评估 21.输液目的 22.输液疗程 23.输液速度 24.药物性质 2（二）计划 31.穿刺工具的选择 32.执行穿刺者 33.特殊用药 34.健康教育 3（三）实施 41.穿刺部位的准备 42.输液工具的应用 43.护理、维护及管理 4（1）各种管道维护管理护士资质要求 4（2）管道管理要求 5（3）留置针穿刺步骤 5（4）冲封管操作流程 6（5）各种管道维护要求 7（四）评价 8（五）记录 8二、静脉输液常见并发症的判断与处理 9（一）空气栓塞 9（二）循环负荷过重反应 10（三）发热反应 11（四）过敏反应 12（五）静脉炎 13（六）药物渗出或外渗 14（七）导管断裂 15（八）导管相关性血流感染 16附件1.内三科常见药物配伍禁忌附件2.内三科常见药物使用表附件3.内三科急救药物使用表PAGE静脉输液治疗流程评价实施计划评估评价实施计划评估静脉输液质量评估分析图治疗方案的评估输液目的部位：选择非惯用侧肢体，避开患侧肢体部位：选择非惯用侧肢体，避开患侧肢体成年人不宜选用下肢静脉穿刺用药：遵医嘱、根据药物说明书合理用药。根据药物种类合理选择输液工具。如避光的药物应选用避光输液器。通道：普通患者均采用最小最细的安全留置针进行置管。如已建立PICC或CVC应按规范要求使用一般输液化疗输液化疗输液部位：评估穿刺皮肤的完整性，有无创伤、循环障碍、肢体肿胀、皮肤感染等用药：遵医嘱、根据化疗周期及化疗方案合理用药。根据药物种类合理选择输液工具。通道：宜选择中心静脉导管（PICC或CVC）2、输液疗程责任护士评估患者年龄、体重、病情、出入量等信息，核对医嘱正确性。静疗专科护士评估肠内营养液使用时间、化疗药物使用情况，必要时采用中心静脉通路。输液速度成人：根据患者的病情、药物的性质合理控制输液速度，一般40~60滴/分。老年人：宜慢，根据患者的病情、药物的性质合理控制输液速度；心肺疾病患者20~40滴/分。备注：目前医院所用一次性输液器为：1ml=20滴化疗药物输注不宜过快；计算公式：每分钟滴数每分钟滴数=输液量(ml)/[医嘱输注时间(h)×60(min)×滴系数]渗透压

人体血浆渗透压为：280~310mOsm/L

输液时应掌握药物的浓度或渗透压，合理控制速度，如药液渗透压>600mOsm/L时，建议采用中心静脉PH值渗透压

人体血浆渗透压为：280~310mOsm/L

输液时应掌握药物的浓度或渗透压，合理控制速度，如药液渗透压>600mOsm/L时，建议采用中心静脉PH值

易发生注射部位静脉通路疼痛或静脉炎，很少发生组织坏死

输注过程中应严密观察穿刺部位

必要时采用中心静脉给药刺激性

人体血浆PH为：7.35~7.45

外周静脉输注药物PH宜在6~8

PH<5或PH>9应在中心静脉给药

人体血浆PH

人体血浆PH为：7.35~7.45

外周静脉输注药物PH宜在6~8

PH<5或PH>9应在中心静脉给药PH值

人体血浆渗透压为：280~310mOsm/L

输液时应掌握药物的浓度或渗透压，合理控制速度，如药液渗透压>600mOsm/L时，建议采用中心静脉渗透压

易发生注射部位静脉通路疼痛或静脉炎，很少发生组织坏死

输注过程中应严密观察穿刺部位

必要时采用中心静脉给药刺激性计划穿刺工具的选择执行穿刺者钢针（单次短时间<4h，短期≦3天且液量不多）中心静脉导管（CVC/PICC/输液港）尽量使用CVC或钢针（单次短时间<4h，短期≦3天且液量不多）中心静脉导管（CVC/PICC/输液港）尽量使用CVC或PICC尽量选择最细安全留置针输注渗透压>600mOsm/L,PH<5或>9的药物化疗输液一般输液注册护士留置针注册护士留置针麻醉师CVC麻醉师CVCPICC专科护士PICC专科护士PICC备注：PICC置管流程：责任护士与主治医生确认治疗方案需进行置管责任护士与主治医生确认治疗方案需进行置管→签署“PICC置管同意书”→通知静疗专科护士（唐冬秀、周容、罗淋）→确认置管时间→置管→医生开胸片→确认导管尖端位置是否合适→正确使用PICC导管用药注意事项备注：我科常用药物的不良反应及配伍禁忌（见附件1）我科常药用物使用及注意事项（见附件2）我科急救药物的使用说明（见附件3）输液前解释输液的目的穿刺前取得患者及家属同意输液前解释输液的目的穿刺前取得患者及家属同意穿刺时指导患者的配合输液后向患者及家属讲解输液的注意事项及导管的维护及管理，防止导管意外脱落实施穿刺部位的准备皮肤消毒标准：以穿刺点为中心用力擦拭，消毒面积大于敷贴面积（头皮针≥5cm皮肤消毒标准：以穿刺点为中心用力擦拭，消毒面积大于敷贴面积（头皮针≥5cm×5cm；留置针≥8cm×8cm；PICC≥20cm×20cm），至少消毒两遍，自然待干具有自我防护意识，防止针刺伤严格执行手卫生、严格执行无菌操作常用消毒液起效时间：1%~2%常用消毒液起效时间：1%~2%碘酊（即刻起效，2分钟达到最佳效果）；碘伏（2分钟起效）；洗必泰（15秒起效）止血带的应用扎止血带的位置应在穿刺点上方10cm处，时间不宜超过120秒止血带的应用扎止血带的位置应在穿刺点上方10cm处，时间不宜超过120秒止血带一人一用一消毒掌握持针、绷皮方法，注意穿刺角度，一般针头与皮肤成角15°~45°掌握穿刺技巧掌握持针、绷皮方法，注意穿刺角度，一般针头与皮肤成角15°~45°掌握穿刺技巧护理、维护及管理各种管道维护管理护士资质要求管道维护管道维护PICC冲封管：注册护士拔管：静疗专科护PICC冲封管：注册护士拔管：静疗专科护士CVC冲封管：注册护士拔管：注册医师PVC置管：注册护士冲封管：普通护士拔管：普通护士管道管理要求留置时间：留置针：72~96小时（2016INS无明确规定）外周中长导管：1~4周PICC：1年以上留置时间：留置针：72~96小时（2016INS无明确规定）外周中长导管：1~4周PICC：1年以上PORT：1年以上正确的固定方法：U形固定，肝素帽应高于穿刺点，且与血管平行多汗及儿童患者建议使用网状弹力套固定胶布不能覆盖穿刺点，以免防止观察穿刺点情况注明日期、时间并签名附加装置的应用：至少7天更换一次肝素帽内如有血液残留或完整性受损应及时更换手术后应取下三通及延长管，尽量减少附加装置PICC/CVC及潜在有传染及感染的患者应使用无针输液系统纱布敷料48小时更换一次透明敷贴至少7天更换一次当敷料出现松动、潮湿、污染应及时更换敷料的应用：扎止血带选择合适的静脉，扎止血带选择合适的静脉，消毒皮肤，准备敷贴，选择留置针连接输液器左右松动针芯持针座，旋转向上拔针帽左右松动针芯持针座，旋转向上拔针帽绷紧皮肤针尖斜面朝上，以绷紧皮肤针尖斜面朝上，以15-30度角，直刺静脉进针速度慢见回血后降低角度到5-10见回血后降低角度到5-10度角，继续进针0.2cm后撤针芯（0.2-0.3cm）持针座及针翼,将导管与针芯一起全部送入血管松开止血带松开止血带、松拳打开调速器手持针翼座末端完全撤出针芯，直至针尖完全被保护套覆盖，保护套脱离针座塑形抚平敷料边撕边框边按压无张力持膜塑形抚平敷料边撕边框边按压无张力持膜 压抚捏压抚捏记录标签封闭针座处记录标签封闭针座处肝素帽高于导管尖端，“U”型固定延肝素帽高于导管尖端，“U”型固定延长管塑型法固定肝素帽塑型法固定肝素帽冲封管操作流程

冲管：生理盐水（

冲管：生理盐水（不使用输液袋内液体冲管）

封管：PVC：生理盐水或0~10U/ml肝素稀释液PICC/CVC：0~10U/ml肝素稀释液溶液的选择

每次输液之前，冲管并抽回血，评估导管功能。

每次输液之后，冲管。

输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管。冲封管的时机

A-assess抽回血，评估导管功能。

C-clear脉冲式冲管，一推一停。

L-lock正压封管，靠近心端锁住导管。冲封管步骤各导管维护要求PVCCVCPICC敷料的应用穿刺点使用无菌透明敷贴覆盖，穿刺点使用无菌敷贴覆盖，纱布敷料常规48小时更换一次，透明敷贴至少每7天更换1次。严格无菌操作，穿刺点使用无菌敷贴覆盖，置管后第一个24h更换，每周至少更换2次。当敷料出现潮湿、松动、污染时应及时更换肝素帽及外接装置的应用建议更换频率与外周静脉留置导管同步，建议更换频率与导管同步或每7天更换1次每7天更换一次如肝素帽有血液残留/完整性受损/取下后均应更换新的肝素帽正确的固定方法肝素帽要高于穿刺点，且与穿刺血管平行，有利于减少回血，防止导管堵塞注明导管日期、时间及穿刺者签名无菌敷贴固定CVC并注明更换日期、时间，外接装置（如肝素帽、可来福接头等）应用纱布包裹，防止污染。U形或S形固定，必要时使用导管固定翼。冲封管技术冲封管溶液为不含防腐剂的生理盐水；必要时稀释肝素液封管要求采用A-C-L冲封管方法，冲管量要求至少为导管及其附加装置的2倍（最少10ml）。间隔时间8-12h。要求采用A-C-L冲封管方法，SASH方式，冲封管用10ml以上的空针，封管液为0~10U/ml肝素液生理盐水。输注脂肪乳剂时应6h冲管一次。脉冲式冲管（用药前及输液完毕时）正压封管（输液完毕时）小夹子尽量靠近穿刺点进行锁住留置时间外周导管留置时间72~96小时CVC根据穿刺部位情况监测而定；可保留2~4周；（原则：尽早拔管）根据穿刺部位情况监测而定；可保留1年。应由静疗专科护士拔管，拔管后确认导管是否完整导管留置期间，应每天对穿刺部位进行评估和检测。评价评价评价监测：导管血流相关性感染监测：导管血流相关性感染静脉治疗相关并发症每日评价：穿刺部位、血管状况、敷料等固定情况、日期及签名 无有病情变化时：需评价输注方案与患者情况合适？停止使用通道并汇报继续使用通道无有病情变化时：需评价输注方案与患者情况合适？停止使用通道并汇报继续使用通道否是否是继续使用输注方案与主管医生进行讨论后停止使用输注方案并修订。继续使用输注方案与主管医生进行讨论后停止使用输注方案并修订。记录对于CVC、PICC等特殊管道需记录每次维护、观察情况在观察记录单上。如果有并发症发生请立即通知静脉治疗护士，将观察及处理记录在观察记录上，静脉治疗护士填写并发症报告单。静脉输液常见并发症及输液治疗反应的判断与处理空气栓塞临床表现：患者突然出现眩晕、皮肤苍白、发绀、心慌气紧、呼吸困难、后背痛、伴有窒息感，呈濒死状。输液管道内出现大量气体或患者出现空气栓塞症状输液管道内出现大量气体或患者出现空气栓塞症状通知医生通知医生停止输液，更换输液器或者排空输液器内气体停止输液，更换输液器或者排空输液器内气体将患者置于将患者置于头低足高左侧卧位并吸氧密切观察病情、遵医嘱进行相关处理密切观察病情、遵医嘱进行相关处理告知家属，记录原因及抢救过程，继续观察告知家属，记录原因及抢救过程，继续观察循环负荷过重反应（急性肺水肿）立即停止输液或减慢滴速，保留静脉通路临床表现：患者突感心慌气紧、呼吸困难、口唇发绀、大汗淋漓、四肢厥冷、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫端坐位、脉搏细弱无力，可诱发心里衰竭而死亡。听诊：肺部布满湿性啰音。立即停止输液或减慢滴速，保留静脉通路通知医生通知医生患者端坐，两腿下垂患者端坐，两腿下垂加压给氧，加压给氧，35%-50%乙醇湿化遵医嘱正确使用镇静剂、强心药及利尿剂遵医嘱正确使用镇静剂、强心药及利尿剂必要时，进行四肢轮流结扎必要时，进行四肢轮流结扎做好病情及抢救记录，病情稳定后加强巡视及重点交接班做好病情及抢救记录，病情稳定后加强巡视及重点交接班发热反应临床表现：畏寒、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。立即更换输液器，停止输液或减慢输液速度立即更换输液器，停止输液或减慢输液速度通知医生通知医生遵医嘱给予对症处理（异丙嗪25mg遵医嘱给予对症处理（异丙嗪25mg肌内注射或地塞米松5mg静脉推注）。抽取输液器内与输液袋内液体和患者对侧肢体血液做细菌培养，保留输液袋和输液器密切监测体温，观察病情变化密切监测体温，观察病情变化通知院感科及护理部通知院感科及护理部做好记录，加强查对及无菌操作做好记录，加强查对及无菌操作过敏反应临床表现：患者突感胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、发绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、严重者喉头水肿，患者呈濒死状态。立即停药、更换输液器通知医生立即停药、更换输液器通知医生如患者出现过敏性休克根据患者情况进行对症处理如患者出现过敏性休克根据患者情况进行对症处理遵医嘱使用抗过敏药物平卧平卧皮下或静脉注射肾上腺素皮下或静脉注射肾上腺素发生心脏骤停行心肺复苏发生心脏骤停行心肺复苏改善缺氧症状、补充血容量、解除支气管痉挛改善缺氧症状、补充血容量、解除支气管痉挛密切观察病情变化，做好护理记录，告知家属密切观察病情变化，做好护理记录，告知家属静脉炎临床表现：穿刺局部或沿着血管走向发红、肿胀、疼痛、皮温升高等；沿血管走向出现红色或褐色条纹，扪及呈条索状硬结；穿刺部位周围皮肤颜色改变（呈苍白色或暗紫色）；穿刺点见脓性分泌物。评估是否发生静脉炎评估是否发生静脉炎细菌性静脉炎(感染性静脉炎细菌性静脉炎(感染性静脉炎)血栓性静脉炎机械性静脉炎化学系静脉炎卧床休息，抬高患者制动，不能在局部揉搓取穿刺点分泌物进行细菌培养，同时给予地塞米松10mg+庆大霉素16万单位浸湿纱布，湿敷穿刺点及局部卧床休息，抬高患者制动，不能在局部揉搓取穿刺点分泌物进行细菌培养，同时给予地塞米松10mg+庆大霉素16万单位浸湿纱布，湿敷穿刺点及局部2-3次/天，同时监测患者体温变化抬高患肢（高于心脏平面），促进静脉回流血管彩超确诊后及时给予抗凝、溶栓治疗，监测患者凝血功能，必要时拔管（勿急于拔管）血管彩超确诊后及时给予抗凝、溶栓治疗，监测患者凝血功能，必要时拔管（勿急于拔管）局部涂以喜疗妥软膏，3次/天；局部予25%-50%硫酸镁湿热敷，2-3次/天，20-30分钟/次；水胶体敷料外敷必要时做细菌培养（必要时做细菌培养（导管内、其他静脉）外周浅静脉留置针部位一旦发生静脉炎应立即拔除；外周浅静脉留置针部位一旦发生静脉炎应立即拔除；PICC/CVC发生静脉炎一般不立即拔除，若积极处理3-5天后症状不减轻，可考虑拔管。药物渗出或外渗发生药物外渗或渗出，查清药物性质临床表现：输液出现液体不滴、回抽输液管路无回血或回血不好，表现为局部肿胀、中度或重度疼痛，通常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛，重者皮肤呈暗紫色、局部变硬，甚至引起组织坏死。发生药物外渗或渗出，查清药物性质腐蚀性药液（外渗）腐蚀性药液（外渗）非腐蚀性药物（渗出）1、立即停止输注1、立即停止输注2、观察并记录外渗的范围立即拔出针头，更换穿刺部位2、观察并记录外渗的范围立即拔出针头，更换穿刺部位3、外渗区域拍照并记录（损伤时，损伤后3、外渗区域拍照并记录（损伤时，损伤后24h，损伤后48h，损伤后1周）4、保留针头，用生理盐水注射、回抽，拔出针头局部制动，抬高患肢4、保留针头，用生理盐水注射、回抽，拔出针头局部制动，抬高患肢5、抬高患肢5、抬高患肢6、根据外渗药物的性质及临床症状决定使用冷敷或热敷6、根据外渗药物的性质及临床症状决定使用冷敷或热敷冷敷：早期局部非炎性水肿首选冷敷（冷毛巾/冰袋/50%硫酸镁湿敷）7、通知医生协商治疗方案7、通知医生协商治疗方案8、根据医嘱使用止痛剂动态评估渗出部位（8、根据医嘱使用止痛剂动态评估渗出部位（皮肤状况、活动、感觉和肢端血运情况），并记录99、完成相关护理文件记录10、按照不良事件上报相关部门10、按照不良事件上报相关部门导管断裂导管断裂导管断裂体内断裂体外断裂体内断裂体外断裂立即停止在此通道进行治疗戴无菌手套消毒局部皮肤及导管立即停止在此通道进行治疗戴无菌手套消毒局部皮肤及导管嘱患者立即平卧，勿急躁确定导管修剪位置嘱患者立即平卧，勿急躁确定导管修剪位置用手按压导管远端或近腋窝处扎止血带用无菌剪刀以直角自破裂处的近心端约0.5cm处剪断导管用手按压导管远端或近腋窝处扎止血带用无菌剪刀以直角自破裂处的近心端约0.5cm处剪断导管密切观察患者病情，通知医生及护士长更换规格相同的备用接头密切观察患者病情，通知医生及护士长更换规格相同的备用接头遵医嘱进行影像学检查，确认断裂导管位置抽回血确定导管通畅遵医嘱进行影像学检查，确认断裂导管位置抽回血确定导管通畅在介入下行断裂导管取出术冲管、封管，妥善固定导管在介入下行断裂导管取出术冲管、封管，妥善固定导管积极行抗凝治疗并密切观察病情积极行抗凝治疗并密切观察病情导管相关性血流感染导管感染分类：①导管出口部位感染：指导管出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状伴或不伴有血行感染。②隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染