急性子宫内膜炎的临床指南制定

19/21急性子宫内膜炎的临床指南制定第一部分定义和病因 2第二部分临床表现和诊断 4第三部分治疗原则和药物选择 6第四部分手术治疗指征 8第五部分并发症的预防和处理 11第六部分预后和随访 14第七部分特殊人群的处理 16第八部分循证医学和研究展望 19

第一部分定义和病因关键词关键要点定义和病因

主题名称：定义

1.急性子宫内膜炎是指子宫内膜的急性感染，通常由病原体进入子宫腔引起。

2.感染可能涉及整个子宫内膜（弥漫性子宫内膜炎）或仅限于局部区域（局灶性子宫内膜炎）。

3.症状包括异常阴道出血、腹痛和发热，严重时可发展为败血症和多器官衰竭。

主题名称：病因

定义

急性子宫内膜炎是一种累及子宫内膜的急性炎症性疾病。

病因

急性子宫内膜炎最常见的病原微生物是需氧和厌氧菌混合感染。最常见的需氧菌为革兰氏阳性菌，特别是溶血性链球菌。最常见的厌氧菌为厌氧奈瑟菌和脆弱拟杆菌。

病因分类

急性子宫内膜炎可根据病因分类为：

*产后或流产后感染：这是急性子宫内膜炎最常见的原因，约占所有病例的50%。感染通常发生在子宫复旧不良、胎盘残留或剖宫产等侵入性手术后。

*人工流产后感染：人工流产后感染约占急性子宫内膜炎病例的10-20%。感染风险与流产妊娠的时间、手术技术和术后并发症相关。

*置入宫内节育器（IUD）后感染：置入IUD后感染约占急性子宫内膜炎病例的5-10%。感染通常发生在置入IUD后最初几周。

*其他感染：急性子宫内膜炎还可能继发于宫腔内手术（如子宫输卵管造影或宫腔镜检查），感染性盆腔炎或阴道炎逆行蔓延，或全身性疾病（如肺炎或败血症）的并发症。

风险因素

急性子宫内膜炎的风险因素包括：

*产后或流产后阴道出血时间长

*胎盘残留

*剖宫产

*人工流产

*置入IUD后

*宫腔内手术

*感染性盆腔炎

*阴道炎

*全身性疾病

*免疫抑制

*糖尿病

*酗酒

*吸毒

临床表现

急性子宫内膜炎的临床表现可能包括：

*发热

*寒战

*下腹痛或痉挛

*阴道分泌物异常（量多、有异味、呈脓性）

*子宫压痛

*宫颈举痛

*不规则阴道出血

*全身性症状（如疲劳、恶心、呕吐）第二部分临床表现和诊断关键词关键要点症状和体征

1.症状通常在人工流产、胎膜早破或剖宫产后数小时或数天内出现。

2.主要表现为发热、下腹痛、阴道分泌物增加，分泌物呈浆液性、血性或脓性。

3.重症患者可出现寒战、头痛、恶心、呕吐，甚至休克。

体格检查

临床表现

急性子宫内膜炎临床表现多样，可无症状，亦可表现为发热、腹痛、阴道分泌物增多、异常子宫出血等。

发热：多数患者可出现发热，体温可达38-40℃，伴寒战或畏寒。

腹痛：腹痛为常见症状，表现为下腹部疼痛或坠胀，疼痛可放射至腰骶部。

阴道分泌物增多：阴道分泌物增多为主要症状，可呈脓性、血性或浆液性，有异味。

异常子宫出血：部分患者可出现异常子宫出血，表现为经期延长、经量增多或不规则出血。

其他症状：少数患者可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急或尿痛等症状。

诊断

病史和体格检查：

询问患者症状、月经史、性生活史及既往手术史等，并进行腹部和妇科检查。

诊断标准：

急性子宫内膜炎的诊断依据主要是临床表现和辅助检查。

诊断标准：

*临床表现：腹痛、阴道分泌物增多、异常子宫出血

*超声：子宫内膜增厚、回声不均

*妇科检查：宫颈有脓性分泌物、双附件压痛

*宫腔镜检查或子宫内膜活检：子宫内膜充血水肿、有脓性渗出

*分泌物涂片：白细胞增多（≥30/高倍视野）

确定病因：

确定病因有助于指导针对性治疗。病因包括：

*产后感染：分娩过程中胎盘或胎膜残留、羊水感染

*流产或刮宫后感染：无菌操作不严格、术后不注意卫生

*宫腔内放置异物感染：宫内节育器、输卵管通液术

*邻近器官感染蔓延：盆腔炎、阑尾炎

鉴别诊断：

急性子宫内膜炎需与以下疾病鉴别：

*盆腔炎：表现相似，但宫外盆腔器官受累更明显。

*宫颈炎：主要表现为宫颈病变，子宫内膜受累较轻。

*输卵管卵巢脓肿：疼痛更剧烈，附件肿块更明显。

*子宫肌瘤：早期无明显症状，进展后出现压迫症状。第三部分治疗原则和药物选择关键词关键要点治疗原则

【抗生素治疗】：

1.抗生素的选择应基于病原体的敏感性，并考虑耐药性模式。

2.经验性抗生素治疗应包括覆盖常见病原体的广谱抗生素。

3.如果有宫腔积脓或脓肿形成，则需要进行手术引流。

【抗炎治疗】：

治疗原则

急性子宫内膜炎的治疗原则包括以下方面：

*控制感染：使用抗生素治疗，以清除致病微生物。

*缓解症状：对症治疗，以缓解疼痛、发热等症状。

*预防并发症：早期识别和治疗并发症，包括输卵管积脓、盆腔脓肿等。

*保护生育力：采取措施保护生育功能，包括减少输卵管损伤和预防不孕。

药物选择

急性子宫内膜炎的抗生素选择取决于致病微生物的敏感性。经验性治疗方案通常包括以下药物组合：

*一线方案：

*克林霉素（450-900mg，每6-8小时一次）

*多西环素（100mg，每12小时一次）

*替代方案：

*头孢曲松（1-2g，每8-12小时一次）

*头孢噻肟（1-2g，每12小时一次）

*莫西沙星（400mg，每天一次）

方案调整

根据患者的临床反应和培养结果，可能需要调整抗生素方案。如果没有改善或出现耐药性，可能需要使用其他抗生素，例如：

*米诺环素（100mg，每12小时一次）

*左氧氟沙星（500mg，每12小时一次）

*美罗培南（1-2g，每8小时一次）

治疗疗程

急性子宫内膜炎的抗生素治疗疗程通常为14-21天，具体取决于患者的临床反应和培养结果。治疗期间定期监测患者的症状和体征至关重要。

其他治疗措施

除了抗生素治疗外，急性子宫内膜炎的治疗还可能包括以下措施：

*对症治疗：

*止痛药，如布洛芬或对乙酰氨基酚

*退热剂，如对乙酰氨基酚或布洛芬

*输液：脱水的患者可能需要通过静脉输液补充液体。

*手术：在某些情况下，可能需要进行手术，例如输卵管积脓或盆腔脓肿引流。

监测和随访

急性子宫内膜炎患者在完成抗生素治疗后应定期随访，以监测症状改善情况和预防并发症。随访包括：

*症状评估

*妇科检查

*实验室检查（如白细胞计数和C反应蛋白）

*超声检查

预防

预防急性子宫内膜炎的措施包括：

*避免不洁性行为

*使用屏障避孕措施

*及时治疗阴道感染和性传播疾病

*注意经期卫生

*限制宫内节育器或其他宫内装置的使用

*规范分娩和流产手术第四部分手术治疗指征关键词关键要点【手术治疗指征】：

1.急性子宫内膜炎的并发症，如子宫穿孔、输卵管卵巢脓肿等。这些并发症需要及时手术治疗以控制感染、清除脓液和修复受损组织。

2.药物治疗无效或感染持续不缓解。当抗生素治疗无效或感染持续不缓解时，手术可作为挽救性措施，切除感染灶，防止进一步扩散。

【围手术期管理】：

手术治疗指征

急性子宫内膜炎的手术治疗指征主要包括：

1.抗生素治疗无效，且病情进展性加重：

*临床症状持续恶化，如发热、寒战加剧，腹痛加剧，阴道分泌物异常增多。

*影像学检查显示子宫内膜异位病灶扩大或出现脓肿形成。

2.严重脓毒血症或败血性休克：

*抗生素治疗效果不佳，脓毒血症加重。

*出现多器官功能衰竭或败血性休克。

3.子宫穿孔或腹腔脓肿：

*子宫内膜炎导致子宫穿孔，或发展为腹腔脓肿。

*穿孔或脓肿危及患者生命。

4.慢性子宫内膜炎复发或持续不愈：

*抗生素治疗后，子宫内膜炎症状反复发作或持续不愈。

*影像学检查显示子宫内膜异位病灶未完全消退或持续存在。

手术类型

对于急性子宫内膜炎的手术治疗，具体的手术类型取决于疾病的严重程度和病灶的位置。常用的手术类型包括：

1.子宫切除术：

*适用于严重的急性子宫内膜炎，特别是伴有子宫穿孔或严重脓毒血症者。

*根据病变范围，可行全子宫切除术或部分子宫切除术（保留卵巢）。

2.子宫内膜切除术：

*适用于病变范围较小且不累及子宫肌层的急性子宫内膜炎。

*通过子宫内膜电切术或冷刀切除术去除子宫内膜。

3.脓肿切开引流术：

*适用于腹腔或附件区脓肿形成的急性子宫内膜炎。

*在超声或CT引导下，切开引流脓肿，并清理感染灶。

4.附件切除术：

*适用于累及输卵管或卵巢的急性子宫内膜炎。

*根据病变范围，可行一侧附件切除术或双侧附件切除术。

5.粘连松解术：

*适用于合并盆腔粘连的急性子宫内膜炎。

*手术松解粘连，改善盆腔血运，促进炎症消退。

术后处理

术后需要加强抗感染治疗，预防感染复发。同时，根据患者的病情和手术类型，予以适当的镇痛、补液及其他支持治疗。

预后

急性子宫内膜炎的手术治疗预后取决于疾病的严重程度、病变范围和手术及时性。早期诊断、及时手术治疗，可显著改善患者预后，降低并发症风险。第五部分并发症的预防和处理关键词关键要点并发症的预防

1.预防宫腔操作感染：使用严格无菌技术，包括手术室环境消毒、手术切口消毒、使用无菌器械和耗材。

2.限制宫腔操作：避免不必要的子宫腔操作，如刮宫、宫腔镜等，尤其是对高危人群（如免疫低下者、糖尿病患者）。

3.术后抗生素预防：对高危人群进行术后预防性抗生素治疗，以降低宫腔感染风险。

【并发症的处理】

全身性炎性反应综合征（SIRS）

1.早期识别和干预：及时监测患者全身情况，注意发热、心动过速、呼吸急促、低血压等SIRS表现，早期干预以防止病情恶化。

2.支持治疗：提供液体复苏、血管活性药物、机械通气等支持治疗，以维持生命体征稳定。

3.抗感染治疗：尽快给予广谱抗生素，覆盖常见的致病菌，根据药敏结果调整抗生素方案。

脓毒症和脓毒性休克

1.快速识别和处置：脓毒症和脓毒性休克进展迅速，应及时识别和采取积极措施，包括抗感染治疗、液体复苏和血流动力学支持。

2.目标导向性复苏：根据脓毒症脓毒性休克管理指南，进行目标导向性液体复苏，维持血流动力学稳定。

3.源头控制：针对感染源头进行治疗，如子宫腔引流、抗菌药物治疗，以阻断感染蔓延。

不孕和异位妊娠

1.术中粘连预防：采用宫腔冲洗、屏障保护等措施，减少术中粘连形成，降低不孕风险。

2.术后妊娠指导：对有生育要求的患者，术后定期随访，监测子宫恢复情况，指导备孕时机。

3.宫外孕筛查：对于急性子宫内膜炎患者，术后进行宫外孕筛查，以早期发现和处理异位妊娠。

输血相关并发症

1.合理输血：避免过度输血，根据患者病情和血红蛋白水平谨慎输血。

2.严密监测：密切监测输血过程和输血后反应，如有发热、寒战、呼吸困难等异常情况，应及时停止输血并采取措施。

3.输血不良反应处理：发生输血不良反应时，应立即停止输血，进行输血源和受血者匹配复查，并对症处理不良反应。并发症的预防和处理

预防

*抗生素治疗：及时充分的抗生素治疗可有效预防并发症。推荐使用广谱抗生素，如头孢曲松或左氧氟沙星，覆盖常见的病原体。

*宫腔镜检查：对于宫内膜炎反复发作或症状严重者，宫腔镜检查可帮助识别和清除宫腔内残留物、粘连或息肉。

*激素治疗：雌激素可促进内膜增生，增强局部防御能力。对于绝经后患者或卵巢功能不全者，可考虑补充雌激素。

处理

局部并发症

*脓肿：脓肿形成时，需要进行超声引导下穿刺引流或手术切开引流。

*粘连：严重的宫腔粘连可导致不孕。宫腔镜下粘连松解术可有效改善不孕率。

*宫颈粘膜炎：宫颈粘膜炎可表现为宫颈管渗液、充血或糜烂。局部抗炎治疗或物理治疗（如激光或冷冻）可缓解症状。

全身并发症

*输卵管炎：急性子宫内膜炎可蔓延至输卵管，引起输卵管炎。早期诊断和治疗可降低输卵管积水和不孕的风险。

*盆腔脓肿：盆腔脓肿是由盆腔器官感染引起的脓液积聚。需要进行手术切开引流和应用抗生素治疗。

*菌血症：严重的宫内膜炎可引起细菌进入血液，导致菌血症。需要立即进行静脉注射抗生素和支持性治疗。

特殊情况

*妊娠期：妊娠期子宫内膜炎可导致早产或流产。早期诊断和治疗至关重要。

*产后：产后子宫内膜炎的发生率较高。及时使用抗生素和子宫收缩剂可预防并发症。

随访

子宫内膜炎治疗后应定期随访，以监测疾病进展和预防复发。随访内容包括：

*症状评估

*超声检查（排除脓肿或粘连）

*宫颈涂片检查（排除宫颈感染）

*抗生素疗效评估

*孕产情况咨询

注意事项

*子宫内膜炎的治疗应个体化，根据患者的年龄、病史、症状严重程度和对治疗的反应进行调整。

*对于反复发作或难治性子宫内膜炎，应考虑是否存在潜在的免疫缺陷、解剖异常或其他基础疾病。

*预后取决于疾病的严重程度、及时诊断和治疗，以及患者自身的免疫状态。第六部分预后和随访关键词关键要点【预后和随访】

1.及时诊断和恰当治疗对急性子宫内膜炎的预后至关重要。

2.大多数患者在接受抗生素治疗后可以完全康复，但少数患者可能会出现并发症，如输卵管粘连、盆腔脓肿或不孕症。

3.预后与疾病的严重程度、病原体类型和患者的免疫状态有关。

【复发】

预后

急性子宫内膜炎的预后通常良好，但严重感染或延迟治疗可能会导致并发症。

预后因素

影响急性子宫内膜炎预后的因素包括：

*感染严重程度

*病原体类型

*延迟治疗

*基础疾病

*免疫状态

并发症

未经治疗或治疗不当的急性子宫内膜炎可能会导致以下并发症：

*输卵管积脓：感染扩散到输卵管，导致积脓。

*卵巢脓肿：感染扩散到卵巢，导致脓肿形成。

*盆腔脓肿：感染扩散到盆腔，导致脓肿形成。

*腹膜炎：感染扩散到腹膜，导致腹膜炎。

*败血症：感染进入血液，导致败血症。

随访

急性子宫内膜炎治疗后，建议进行随访以监测治疗效果和检测并发症。随访内容包括：

*症状评估：检查感染症状是否消退。

*体格检查：检查子宫压痛、附件肿胀或其他体征。

*超声检查：评估子宫、输卵管和卵巢是否有积液或脓肿。

*重复培养：在完成抗生素治疗后进行培养，以确认感染已清除。

随访频率

随访频率取决于感染的严重程度和患者的预后因素。一般建议在以下时间点进行随访：

*症状消退后1-2周：评估症状、体格检查和超声检查。

*完成抗生素治疗后4-6周：重复培养、超声检查和体格检查。

*随访期间无并发症，则可以每年定期随访，重点是性传播感染筛查和妇科检查。

预后研究

急性子宫内膜炎的预后根据病原体类型和严重程度而有所不同。以下是发表的研究结果的摘要：

*一项研究发现，沙眼衣原体感染的急性子宫内膜炎患者预后良好，无输卵管积脓或不孕等并发症。

*另一项研究表明，由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的急性子宫内膜炎患者并发输卵管积脓的风险较高。

*一项回顾性研究发现，重症急性子宫内膜炎患者中，并发输卵管积脓的发生率为15%，盆腔脓肿的发生率为5%。

结论

急性子宫内膜炎的预后通常良好，但严重感染或延迟治疗可能会导致并发症。定期随访对于监测治疗效果和检测并发症至关重要。预后受病原体类型和严重程度等因素影响。第七部分特殊人群的处理关键词关键要点【特殊人群的亚组人群】：

1.宫内节育器（IUD）使用者：IUD使用者需尽早移除IUD，并给予广谱抗生素治疗，监测感染反应，必要时行子宫镜检查。

2.近期流产或产后患者：此类患者需给予预防性抗生素治疗以降低感染风险，密切监测感染症状，必要时行子宫镜检查。

3.免疫缺陷患者：这类患者需给予更长时间和更高强度的抗生素治疗，监测感染反应，必要时行子宫镜检查或内膜活检。

【特殊人群的抗生素方案调整】：

特殊人群的处理

围绝经妇女

*围绝经妇女急性子宫内膜炎的临床表现与育龄期妇女不同，常见症状包括持续或复发性阴道出血、发热、盆腔疼痛和白带增多。

*诊断需要考虑激素失衡，子宫内膜增生或息肉等子宫内膜改变的可能。

*治疗：

*针对子宫内膜病变进行治疗，如刮宫术或激素治疗。

*对于伴有感染的病例，建议使用广谱抗菌药物。

免疫缺陷患者

*免疫缺陷患者（如HIV感染者）患急性子宫内膜炎的风险增加。

*临床表现可能非典型，如低热、轻度盆腔疼痛或阴道分泌物异常。

*诊断需考虑子宫内膜活检和病原学检查，确定感染原。

*治疗：

*使用针对病原体的广谱抗菌药物。

*辅助免疫调节剂治疗，如白细胞介素-2或干扰素-γ。

妊娠期

*妊娠期急性子宫内膜炎罕见，但可能与流产、早产和胎儿宫内感染有关。

*诊断需谨慎，避免子宫穿刺活检。

*治疗：

*使用对胎儿安全的抗菌药物，如头孢曲松或阿奇霉素。

*密切监测母婴情况，必要时终止妊娠。

产后妇女

*产后急性子宫内膜炎通常继发于产后感染，如子宫内膜炎、羊膜炎或剖宫产感染。

*临床表现包括发热、寒战、下腹痛和恶臭阴道分泌物。

*诊断可通过子宫内膜活检和病原学检查确诊。

*治疗：

*使用广谱抗菌药物，覆盖常见的分娩相关细菌。

*考虑子宫切除术，尤其是在伴有其他严重并发症的情况下。

绝经后妇女

*绝经后妇女患急性子宫内膜炎的风险增加，通常与子宫内膜增生或恶性病变有关。

*临床表现与围绝经妇女相似。

*诊断需通过子宫内膜活检和病原学检查排除恶性病变。

*治疗：

*针对子宫内膜病变或感染原进行治疗。

*对于绝经后子宫内膜增生，可考虑使用孕激素或绝经后雌激素治疗。

糖尿病患者

*糖尿病患者患急性子宫内膜炎的风险增加，感染可能更严重。

*诊断和治疗与非糖尿病患者类似。

*糖尿病患者需注意血糖监测和控制，以预防感染相关并发症。

其他特殊人群

*使用宫内节育器（IUD）的妇女：与IUD相关感染可能导致急性子宫内膜炎。需考虑移除IUD并进行抗菌药物治疗。

*绝经后出血的妇女：绝经后出血可能提示子宫内膜病变或恶性肿瘤，需进行进一步检查以排除急性子宫内膜炎。

*接受放射治疗或化疗的患者：放射治疗或化疗可能引起子宫内膜损伤，导致急性子宫内膜炎。治疗包括抗菌药物和局部护理。第八部分循证医学和研究展望关键词关键要点【循证医学在急性子宫内膜炎的诊断和管理中的应用】：

1.循证医学原则已被广泛应用于急性子宫内膜炎的诊断和管理中，可提高临床决策的科学性和合理性。

2.循证医学证据表明，组织活检和宫腔镜检查是急性子宫内膜炎诊断的金标准，具有较高的准确性和特异性。

3.抗生素治疗是急性子宫内膜炎的主要治疗方法，应根据病原体的耐药谱选择适当的抗生素，并适当调整用药剂量和疗程。

【急性子宫内膜炎研究展望】：

循证医学和研究展望

循证医学原则在急性子宫内膜炎(AEM)临床指南制定中至关重要。指南应基于对现有科学证据的系统评价和汇总，以提高临床决策的质量。

现有证据的系统评价

系统评价是收集和分析现有研究证据以回答特定临床问题的过程。AEM的系统评价已经评估了各种干预措施的有效性和安全性，包括抗生素、止痛药和手术。

这些评价的总体发现包括：

*广谱抗生素是AEM的首选治疗方法。

*非甾体抗炎药(NSAIDs)可用于缓解疼痛和炎症。

*在某些情况下，手术可能是必要的，例如当形成脓肿时。

研究展望

尽管已经取得进展，但对AEM的了解仍有许多空白。需要进一步的研究来：

*确定AEM的最佳诊断标