薛生白《湿热病篇》

薛生白《湿热病篇》1◎

概说◎

学术源流◎

原文阐释◎

用药特点2概说一、作者及版本二、全篇大意及主要学术思想

3（一）生平、著作：薛雪，字生白，号一瓢，又号扫叶老人,(1681—1770年)，清江苏吴县人。其人博学，曾举鸿博未遇，乃致力于医。

性情孤傲，多才多艺，以医、诗、画名列上乘，于医最有卓见。

【概说】一、作者及版本

,主要著作:《湿热病篇》、<医经原旨>、<膏丸档子>、<三家医案合刻>。文学著作有；《吾以吾集》、《一瓢诗话》、《扫叶庄诗稿》等。4（二）版本介绍1．35条文（舒本、章本、宋本）◎

首载本篇的舒松摩重刻《医师秘籍》，篇名《薛生白湿热条辨》，题南园薛生白著，（1809年距薛氏辞世39年）化裁前35条。◎

章虚谷《医门棒喝》（《伤寒论本旨》）从此本释之。◎

宋佑甫《南医别鉴》源此。◎

1892年道光九年，李清俊将本篇单独刻印，取名《湿热论》35条，为最早的单行本，但未见流传。52．31条本（江本，吴本）采20条，后增补11条◎

江白仙本，1809年经江白仙鉴定的《温热病指南集》。◎

吴子音本，《温热赘言》中名“温热证条例”，与同时收入的“风热证条例”（即陈平伯《外感温病篇》）统称为《温热病大意》但未标明何人所著，只言为江左寄瓢子述，由此世人对何人为著者，争论至今尚存。6

3．46条本（王本）◎

王孟英《温热经纬》改名为《薛生白湿热病篇》，所收46条系吴人陈秋垞（名赞府）的抄本，王氏从其友人顾听泉（名学博）处得之，认为是全豹之作。

本篇还见于《陈修园医书七十二种》、《王旭高医书六种》、《中西医劝读十二种》、茅雨人《感证集腋》、关纯厚《湿温篇》，可见已被列为传世之作，医家必读之书。7二、全篇大意和主要学术思想

本篇是中医典籍中论述湿热病的第一篇专著，基本指湿温。凡1卷，46条（从王孟英本），其中：

35条系统地论述了湿温的病因、病理、主证、变证及治疗，总结了湿温的辨治规律，

11条论述了有关湿热性质的病变，夏月常见外感病，包括暑病，寒湿等。8主要学术思想及贡献1.系统全面地论述了湿热病之病因发病、病机，传变、诊断、治疗。强调了“内外合邪”特点。即“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”

阐明湿热病发生发展的规律，“湿热病属阳明太阴经者居多”，其病变中心在脾胃，“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。并提出了正局和变局的概念，对分析湿热病的病理特点和证候演变规律有指导意义。2.精辟地概括湿热病邪“蒙上、流下、上闭、下壅”以及闭阻三焦的特点，提出湿热病当从三焦辨证，治疗当立足分解湿热，分利三焦。3.创造了湿热病瘥后调理的辨治方法，使湿热病的辨治体系更臻完善。4.治疗湿热病分别轻重缓急，精心遣方用药，在用药的味数、药物的选择、剂量方面具有很大的灵活性，对指导临床实践具有重要意义。

9《湿热病篇》学术源流10溯源内、难《内经》《湿热病篇》湿热为六气中的二气，又是六淫中的二淫－－是重要的致病因素“热为天之气，湿为地之气，热得湿愈炽，湿得热愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”“六气标本所从不同”“太阴阳明为表里、脾胃脉也……阴阳异位、更虚更实、更逆更从……”“少火生气”、“壮火食气”等《医经原旨》立“标本”专题论述本篇以“太阴湿化、三焦火化”解释湿热病正、变局的病机阐发了湿热病在阳明太阴，热重湿重，化火化燥，乃至少火皆成壮火出现变局的病理。“热淫于内”、“湿淫于内”、“脾苦湿”、“脾欲缓”提出湿热治法11《难经·五十八难》“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温、有热病、有温病”。※病名的首次提出。※广义伤寒中将湿温、热病、温病三种分列，为温病分为温热、湿热两大类别引喤。12

薛氏在《湿热病篇》中;

审因--从仲景温病与狭义伤寒有别；

论理--宗仲景条文内寓“虚则太阴、实则阳明”的病机；

辨证--仿仲景六经分证；

用方遣药--以经方参酌，如引其治热利法，理中法、猪肤汤、白头翁汤、承气汤及麻沸汤煎法等灵活用于湿热病的治疗，并在仲景所论湿痹、风湿、湿家发黄和湿家误治中受到启发，对湿热病的病机、证状、治禁有所发挥。远踪伤寒13

凡此，皆证明生白既是私淑又可者，又是又可学说的实际阐发者，诚如茅雨人《感证集腋·四家评》所谓：“至薛氏之论，皆阐发吴又可所未到之处也。”

近取吴叶

◎“热病即温病，又名疫者”是一种传染病，与冬不藏精，病自内而发，病机全责之于肾的温病不同；又与邪自毫窍而入，感而即发，不传染他人的伤寒不同，此对薛氏提出寒、温、湿辨异颇有启发。

◎薛氏承又可论疫之创见，进一步标明了膜原与三焦的关系，针对湿热多归膜原的特点，以又可“达原饮”加减疏达以治，

◎在吴氏“伤寒时疫皆传胃”的立论下，明确湿热之邪“悉归阳明，则阳明为必由之路”，

◎邪入厥阴“主客浑受”则投破滞通瘀法、亦仿又可三甲散之意。吴又可《温疫论》14

薛生白以叶氏卫气营血辨证纲领辨治湿热，证实了用于湿热莫能出其范围，叶氏主张温病初起即应注意辨别挟风、挟湿的不同，在辛凉散解的治则下，尚有“或透风于热外”，“或渗湿于热下”的差异，实首开温热、湿热分类论治的先河。叶天士《温热论》首为温病学理论奠基

薛氏结合自己临床经验，在叶氏论及湿的基础上，对“湿热证”专题详述，为其后吴鞠通撰《温病条辨》将“全书分为温热、湿温两大纲”复奠基石。15

时贤任应秋教授认为：“章虚谷著《伤寒论本旨》谓，仲景论伏气温热而不及外感，叶氏之论述足以补仲景的残缺，示后学以津梁，至暑兼湿邪（章氏认为暑乃火湿化合）客于募原，叶氏亦末论及，乃以《温证论治》、《湿热病篇》附于本旨之后，以为施治之准绳，是很有道理的”。足见薛氏此篇在温病学分类史上的作用。16

至此，《湿热病篇》的学术思想渊源已清，概言之为：溯源内经，远踪伤寒，近取吴叶，博采众家。

薛生白撰湿热病专著，进一步立湿热病在温病范畴中自成体系；其后吴鞠通则集其成，在《温病条辨》中列九种温病分温热、湿温两大纲而传世。自此，温病实已按病变性质衍分为温热、湿热两大类，与前贤泛论之湿热病证不尽相同，此乃温病学家一大贡献。其中：薛雪所起承前启后作用当被肯定，不可忽视。17原文阐释18一、湿热病提纲

原文1条二、湿热病辨证论治（一）邪在卫表原文2、3、21条（二）邪在气分

1.邪在上焦原文31、14、18条

2.邪在中焦原文8、12、10、13、37条

3.邪在下焦原文11、29条（三）邪在营血原文5、7、33、32条（四）后期调理

1.余湿流滞原文9、19、27、22、38条

2.纯虚无邪原文28、39条

19三、变证、类证（一）变证

1.痉厥:原文4、6、36、35、5、7、20、30、34条

2.干呕:原文15、16、17条（二）类证

1.湿热化燥便血与湿热痢疾类比

原文23、24、41、42、43条

2.湿热从阴化寒与暑月寒湿类比

原文26、25、40、44、45、46条

20一、湿热病提纲原文1条【原文1条】湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。自注：略

【提要】本条为湿热病的提纲。原文列举出了湿热病初起的典型症状，自注则深入分析了湿热病的病机、发生发展规律及病变特点，是全篇的重点。21

【讨论】一、湿热证初起典型症状及分析—初起六大主证

始恶寒——卫阳被湿邪所遏，阳气不得宣通。

后但热不寒——湿郁化热

汗出——热炽阳明，迫津外泄（热在湿中，蒸湿为汗）

胸痞——湿蔽清阳

舌白——湿邪内盛

口渴不引饮——津不上承则口渴，太阴湿盛，饮邪内停脉象——在条文中未提出，依据自注：“以湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。临床脉多见濡或濡缓或濡数。特点：卫气同病22二、湿热病的病机演变特点1.湿热病的病因与感邪途径

“湿热之邪,从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。病因——湿热病邪感邪途径——口鼻(多见)、肌表继承了吴又可邪从口鼻而入的学术观点，与叶天士“温邪上受”之说相合。

2.湿热病的发病特点原文:“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓”。发病——内外合邪为病233．湿热病的病变中心及病机演变特点

①病变中心——脾胃。原文:“湿热病属阳明太阴者居多”.“阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病”.“中气实则病在阳明,中气虚在则病在太阴”.②病多归于膜原:“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”24膜原的生理部位－－近于阳明，是上、中、下三焦之通衢，半表半里之中道。湿邪之邪由口鼻而入，直趋中道，流布三焦，膜原当首当其冲。湿阻膜原是湿温的一个特殊证型－－当湿浊偏甚，郁遏阳气于内，出现相应的证候：寒甚热微，有汗，身痛，手足沉重，呕逆胀满，特别是出现苔白厚腻，甚至白腻如积粉舌边尖红赤，甚紫绛，脉濡等症，当疏利透达以治。25③湿热病的正局、变局

正局—条文所列六大主证及自注中的必见之证原文:“然所云表者，乃太阴阳明之表……太阴之表四肢也

,阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。

”。”始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。胸痞，四肢倦怠，肌肉烦疼亦为湿热必有之证。与吴鞠通对湿温的定义合参：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”26变局——耳聋、干呕、发痉、发厥。原文:病在二经之表者,多兼少阳三焦；病在二经之里者,每兼厥阴风木。阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆,故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。27（4）伤寒、温病、湿热区别——寒、温、湿辨异

伤寒——太阳为寒水之腑，寒邪必从表而入，风寒之气同气相求——纯太阳表证湿温——由口鼻入者十之八九，表伤者十之一二——太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引——阳明必兼太阴

温病——由口鼻而入，少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应——太阳兼少阴（指伏气温病－春温）原文：湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异.28湿温与伤寒表证的辨证要点:

湿邪终非寒乃纯阴之邪伤表之恶寒甚，

且见胸痞、有汗、渴不欲饮等症。

湿温与温热类温病的辨证要点；以表湿显著与伏气温病初起里热亢盛相鉴别；以有无湿邪遏表和湿阻中焦的症状与新感温病初起来区别。29（4）湿热病的预后

劳倦伤脾为不足——饥伤、劳伤而致脾馁、脾乏表 现脾气不足而少健运。

湿饮停聚为有余——太饱、太逸而致脾困、脾滞表 现脾气实滞而少健运。

原文：如湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微……然劳倦内伤为不足，湿饮停聚为有余30二、湿热病辨证论治

以卫气营血辨证为纲在气分又按三焦论治不仅成为后世湿热三焦辨证的基础，且将两种辨证方法融为一体，使湿热病的证治形成了一个完整的体系．31（一）邪在卫表原文2、3、21条原文2条】湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。

自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证，头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。【提要】此条论述湿邪伤表尚未化热的证治。（阴湿）

【证候方药分析】恶寒无汗——湿困卫表，卫阳郁闭身重——湿阻气机头痛——湿郁清阳不升，头痛如裹，紧束感。结合1条，还应见胸痞舌白，口渴不引饮。治疗：藿香、香薷、苍术皮——芳香辛散（皮治表湿）薄荷、牛蒡子——宣透卫表羌活——祛风胜湿

32【原文3条】湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。自注：此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。

【提要】湿邪伤表，湿已化热证治（阳湿）

[证候方药分析]

恶寒——湿遏卫阳发热——湿渐化热身重——湿阻气分关节疼痛——湿留关节

突出发热苍术皮、藿香叶——芳化燥湿桔梗——宣肺开上鲜荷叶——升发脾气，宣化在表之湿，利湿散热滑石、大豆黄卷、茯苓皮、白通草——淡渗利湿、泄热达下

33病

机

症

状

治

疗

同异同异同异阴湿湿邪伤表尚未化热恶寒身重无汗而发热藿香苍术皮－芳化表湿香薷、羌活—芳香辛散薄荷、牛子—泄卫透表阳湿湿已化热发热不为汗解滑石、大豆黄卷、茯苓皮、通草、荷叶—泄热利湿

桔梗—助宣化湿邪之力

阴湿与阳湿比较临床运用：阴湿：可用藿朴夏苓汤阳湿：可用三仁汤或曾伯渊湿温初起方：藿香、佩兰、淡豆豉、滑石、苍术皮、茯苓皮、金银花、连翘、竹叶、陈皮、通草、甘草（恶寒无汗加杏仁）34【原文21条】湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三、四分，泡汤调下即汗解。

自注：湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。【提要】暑湿郁表证治

【证候方药分析】发热，始终无汗——湿已化热，郁闭腠理，卫阳郁遏胸痞，肌肉微疼——湿热蕴结，气机不宣，故胸痞；邪郁肌表，故肌肉微疼（邪犯阳明之表）六一散加薄荷（即鸡苏散）

滑石：解肌清热、开窍利湿甘草：清热和中薄荷：透解风热35湿热病可汗否？薛氏：“湿病发汗，昔贤有禁”。张仲景：“湿家忌投发汗”。王叔和：“其人常伤于湿……治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋不知痛所在”。薛氏29条：“湿热证，四五日忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，……乃汗出过多，卫外之阳暂亡……”，显然是由误汗所致的卫阳已有亡失之势。36

本条仅见肌肉微疼、胸痞－－邪犯阳明之表邪轻证，见发热而无恶寒－－知湿已化热。但始终无汗－－湿热郁闭腠理，气机受阻而致治疗：六一散加薄荷叶，泡汤调下，轻宣透达，使卫气通畅，湿开热透则邪随微汗而解，即吴子音所注“辛凉解散”之理。此微汗与湿温初起禁辛温发汗不同。即自注中“盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，……”滑石非单纯利水之品，而是上达腠理，下行水液，通达表里三焦之上品，其利毛窍开腠理的作用与薄荷叶辛凉透表相伍，使蕴遏肌表之邪得微汗而解。37【原文31条】湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根。

自注：此与第九条宜参看，彼属余邪，法当轻散；此则浊邪蒙闭上焦，故懊憹脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵语者，邪郁心包也。若投轻剂，病必不除。《经》曰：“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳而开心胸之表，邪从吐散。

（二）邪在气分

1.邪在上焦（原文31、14、18条）【提要】湿热浊邪蒙闭上焦气分之候。38轻宣上焦气机，透邪外达【证候方药分析】壮热、口渴、脘闷懊憹——由卫入气，阻于上焦眼欲闭、时谵语——上焦湿热浊邪蒙蔽清阳，扰及心神栀子豉汤加枳壳、桔梗—39【原文14条】湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。

自注：此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。【提要】湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。【词解】瞀乱：瞀：视物不明，甚至昏蒙；瞀乱为视物不明，心中闷乱，甚至神识昏蒙。地浆水：把新汲水水倒入约三尺深的黄土坑，待沉淀后，取清液用，有清暑解毒作用。《肘后方》：“或遇发毒，急掘地作水坑，以水令满，熟搅稍澄，饮水自解，名为地浆。”章虚谷：“于阴地掘坑，汲净水倒坑中搅之，候澄清，名地浆水，能解暑毒。”40初起即胸闷不知人——湿热秽浊闭塞机窍，浊邪害清瞀乱，大叫痛（胸脘、胃腹疼甚绞痛）

——清阳闭阻不行草果、槟榔、芫荽（王注用薤白）

——辛香燥湿、理气辟秽，以开气机阻闭菖蒲——鲜用芳香化浊，开窍逐秽，以解清窍闭塞六一散——清利湿热泄浊或加皂角——辛窜开通地浆水（煎）——解暑去浊【证候方药分析】41【原文18条】湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。

自注：人但知暑伤肺气则肺虚，而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石，直泻肺邪则病自除。【提要】暑湿（或湿热之邪）郁滞肺络而致实证咳喘的证治。【证候方药分析】咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠——暑湿（湿热）粘滞、壅阻肺气，肺气不得宣降，气逆而上葶苈子——泻肺气，降痰枇杷叶——降肺气六一散——清利湿热

42【原文8条】湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。

自注：疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。【提要】湿热阻遏膜原证治。2．邪在中焦（原文8、12、

10、13、37条）43寒热如疟——湿热阻遏膜原，枢机不利

【证候方药分析】柴胡——厚朴、槟榔、草果、半夏、苍术——藿香、干菖蒲——六一散——和解少阳理气燥湿芳香化浊清利湿热自注中言此仿又可达原饮，温燥药多，用于湿重于热，如热重用达原饮，湿重亦用雷氏透达膜原法。44

两方方解比较共同药物不同药物厚朴、槟榔、草果——疏利湿浊苦温辛温并用，辛开苦降，开郁燥湿，行气破结，开达募原湿浊薛氏仿达原法吴又可达原饮半夏、苍术——增加辛开苦降，燥化湿浊之力柴胡—和解透邪藿香、干菖蒲——芳香化浊六一散——清利湿热（减知母、白芍滋润酸敛）※疏利宣化湿浊力强，清热力较弱，适宜寒甚热微之证。知母——清热滋阴白芍——敛阴和血以防湿热化燥伤阴，制约厚朴、槟榔、草果之燥烈黄芩

——燥湿清热（清湿中蕴遏之热）甘草——和中※疏利清热力较强45【原文12条】湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。

自注：此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过即可变而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通津液得下也。【提要】湿邪极盛，尚未化热证治。【证候方药分析】舌遍体白——湿浊极盛的重要标志。口渴——湿邪阻遏，津不上升（但口渴而不欲饮）厚朴、草果、半夏、干菖蒲——辛苦温燥湿理气

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为了掌握运用温法的时机，当参考王、章二氏提出的若苔滑而不渴，或苔白不渴、且便溺不热者，方为温法之证。即单凭苔白，不足诊为湿盛之候。尤其素体阴虚者，用辛燥之品更易化燥伤津，故“重用辛开”必须把握好适应证。吴锡璜的经验是宣透湿邪后，热势每多炽盛，当兼用清解法，值得临证注意。雷少逸说：“凡湿在表宜散，在里宜渗利，今在气分，宜温药以化之。”

《时病论》中有“温化湿邪法”：藿香、蔻壳、厚朴、陈皮、苍术、神曲，亦可用于本证的治疗。47发热汗出（不恶寒）——湿热入里胸痞，口渴（不欲饮）舌白——湿邪内盛杏仁、枳壳、桔梗——轻苦微辛，宣利肺气

藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金——芳香运脾化湿苍术、厚朴、草果、半夏——辛苦温理气燥湿六一散——淡渗清热利湿又不伤阴481．薛氏治湿五法辛宣利湿（宣湿）芳香化湿（化湿）苦温燥湿（燥湿）淡渗利湿（利湿）祛风胜湿（胜湿）即辛开宣肺。肺主一身之气，为气化之先，宣通肺气则三焦气机宣畅，气化则湿化。此法不仅适于湿阻上焦，亦用于湿伏中焦，利肺以行脾，湿流下焦，源清而流洁。常用药有杏仁、桔梗、枳壳。湿为秽浊之气，芳香化湿，辟秽去浊。常用药有藿香、佩兰、苏叶、菖蒲、蔻仁、郁金。辛苦温，理气燥湿。常用药有苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、草豆蔻、砂仁，代表方平胃散。（湿热并重要配合清热药，如黄芩、黄连、白花蛇舌草、栀子、龙胆草，代表方王氏连朴饮）使湿邪自小便而出。常用药有滑石、茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、竹叶、茵陈。是取风药能托化湿邪而出，且风药升阳有鼓动中焦，促进脾胃转输以清除湿邪的作用。常用药有防风、羌活、独活、升麻、柴胡。49关于胃液不升之口渴

自注：“胃液不升则口渴”。指湿邪内阻，津液不得上升，非津液不足，无津上升。辨证要点；

胃津不足－－必见舌干燥，而口渴引饮，治宜益胃生津；

胃液不升－－必见苔腻而渴不欲饮，治宜化湿为主，湿化则津升，口渴得解。50【原文13条】湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁，半夏，干菖蒲，大豆黄卷，连翘，绿豆衣，六一散等味。自注：此湿热参半之证。而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂，为临证时要诀，盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。【提要】阐明中焦湿渐化热治宜辛泄与清热并施。51【证候方药分析】舌根仍白腻，舌尖红——湿渐化热（薛氏虽称为“湿热参半”，但仍属湿重热轻之证）辛泄佐清热蔻仁、半夏、菖蒲——辛泄大豆黄卷、连翘——清热六一散、绿豆衣——淡渗利湿52以药测证，辛开佐清热。

治疗较上条（指12条）增加了清热药，说明湿已化热，实为湿热两解之法。湿已化热易耗伤津液，但余湿尚在，若妄投滋润又有助湿之弊，佐以清热可达到保津存液的目的，如薛氏自注所言：“即佐清热者，亦所以存阳明之液也”。热病重在救阴，而救阴非生津养液这一途径，凡能确保津液不受耗损之法，均含救阴之意，清热即保液之本也。53薛氏治湿热，用药忌苦寒

湿虽渐化热，但薛氏未用苦寒之品，而是采用轻清宣透，渗湿泄热而又不伤阴的豆卷、连翘、绿豆衣、六一散等，主要基于防止苦寒化燥伤阴的治疗思想。54【原文37条】湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤。

自注：热渴自汗，阳明之热也；胸痞身重，太阴之湿兼见矣。脉洪大而长，知湿热滞于阳明之经，故用苍术白虎汤以清热散湿，然乃热多湿少之候。

【提要】热多湿少证治55【证候方药分析】壮热口渴、自汗、脉洪大而长——阳明热盛之象身重、胸痞——太阴脾湿之征（此即薛氏所云：“太阴之湿与阳明之热相合”而热重湿轻之候）治以清热为主兼以化湿白虎汤——专清阳明之热佐以苍术——专燥太阴之湿

56热重于湿的多种治疗方法

本证属阳明热盛兼太阴之湿，治疗以清阳明为主，加苍术燥太阴之湿，本方早在宋代朱肱用作湿温的治疗主方，叶桂认为本方为“治暑湿相搏而为湿温病者”，释本方组方意：以苦寒辛寒之药清其暑，以辛温燥烈之药燥其湿，以甘平之药缓其中。使邪却正安，热退湿除。

57

吴瑭《温病条辨》亦用此方治疗暑温兼湿证，但在中焦篇38条提出尚有湿热结聚胸脘之热重于湿之证，其证见“脉洪滑，面赤，身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭”吴氏认为此为阳明暑湿，用小陷胸汤加枳实治之。临床多用于湿热兼挟痰饮之证，若用白虎汤之清则不相宜，须用苦寒辛降之法，虽同属热重于湿，但病机证候治法方药又各具特点，临证当细辨之。58

何廉臣《重订广温热论》亦论热重于湿：“其病多发于阳明胃肠，热结在里，由中蒸上”，表现为神烦，口渴不引饮，口气秽浊，尤以胸腹热痛，按之灼手或按之作痛为特征，甚可见耳聋干呕等。舌苔黄腻或黄白相兼，黄中带黑，浮滑粘腻，或白而黄而灰点，舌边尖红赤少津。治疗主以苦辛通降，通达表里－枳实栀豉合小陷胸汤加连翘、茵陈、黄芩、木通如热势再盛，渐欲化燥，见渴甚，脉大，气粗喘逆者，重用石膏、知母加芦根、灯芯等清热利湿之品。何氏的经验，可视为治疗湿热病热重于湿证候的发展。59【原文11条】湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。

自注：下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦，故独以分利为治，然兼证口渴胸痞，须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上，源清则流自洁，不可不知。

湿热之邪不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴亦分三焦者是也。

3．邪在下焦（原文11、29条）60【提要】湿流下焦小肠泌别失职的证治及湿热为患的特点。【证候方药分析】小便短涩，大便自利——湿流下焦，湿阻气机，小肠泌别失职，大肠传导失司口渴——湿邪内阻，津不上承滑石、猪苓、泽泻、萆薢、通草——

治以分利，小便通利则便泄自止，湿邪去则口渴自愈，故自注曰：“湿以分利为治”。61【原文29条】湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮。乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也，宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。自注：此条脉症，全似亡阳之候，独于举动神气得其真情，噫！此医之所以贵识见也。【提要】湿热病卫阳暂亡而湿热仍结于下焦的证治。62【证候方药分析】忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝——似真阳外脱之证，实为湿热结于下焦，一时表里不通，且汗出过多，卫阳暂伤口渴——汗出过多，阴液耗伤茎痛——湿热蕴结下焦之征象

四苓散（五苓散去术）加滑石——导湿热下行黄连、生地——清热救阴黄芪皮——固卫止汗63他注分析“忽大汗出”的原因

薛氏未言四五日忽大汗出的原因，王注分析“必由误表所致”，吴注认为“误服寒凉冰闭者亦有此候”。可知湿热羁留气分之时的治疗应避免发散解表和过用寒凉。64气分证小结

薛氏云：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨”。薛氏以三焦分证，辨别湿热之孰轻孰重依据了正邪两方面的因素：正的一方面是：中气虚则从太阴湿化，中气实则从阳明火化；邪的一方面是：湿邪粘滞重浊，易阻塞三焦气机，只湿无热或湿多热少有蒙上流下的特性，湿热俱多则三焦火化有下闭上壅的趋势，所以湿热之邪留恋气分总不离湿化、火化两途。65

湿化，即从太阴脾湿而化，表现为湿重于热。如8条“湿浊阻遏膜原”，12条“湿滞阳明”，10条“湿伏中焦”，

13条“湿渐化热，余湿犹滞”，14条“湿热俱盛困阻中上二焦”，11条“湿流下焦”等。

火化，即从阳明胃热而化，表现为湿热并重或热重于湿。66

湿热并重：如31条“浊邪蒙闭上焦”，18条“湿热上壅”，29条“湿热阻于下焦”等，从热型、口渴、二便、神志、脉象等方而均表见出热邪充斥、三焦俱困之象。特别是31条之“眼欲闭、时谵语”正是湿浊上蒙清窍而致的神识模糊、时清时昧的轻症，此为气分阶段湿热证神志症状的特异性表现。

热重于湿：如37条“热多湿少之候”。若湿热进一步化火化燥、三焦相火起而为疟、上下充斥，内外煎蒸、甚为酷烈，则进一步深入营血分。

总之，在气分阶段，薛氏以三焦分证以定位，以区分偏湿偏热以定性，此借重三焦辨识气分湿热之法，正符合湿热病邪的性质和传变规律，已为后世湿热辨证的科律。67【原文5条】湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。自注：上条言痉，此条言厥。温暑之邪本伤阳气，及至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病。心包受灼，神识昏乱。用药以清热救阴，泄邪平肝为务。

【提要】湿热化燥，内陷心营，所致气营两燔的证治。

（三）邪入营血（原文5、7、33、32条）

【词解】银花露：将金银花加水蒸馏，取露制成，具芳化清泄作用。68【证候方药分析】壮热口渴、舌黄——湿热化燥，热势亢盛，气分之邪犹存舌焦红——邪热由气入营，热灼营阴之象神昏谵语或笑——邪热内闭心包，心神失常发痉——邪热引动肝风犀角、生地、玄参——清心凉营，滋阴养液银花露、连翘——清气泄热羚羊角、钩藤——凉肝息风菖蒲——芳香开窍，辟秽化浊至宝丹——长于芳香辟秽

69【原文7条】湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩。斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。自注：此条乃痉厥中之最重者，上为胸闷，下挟热利，斑疹痉厥，阴阳告困。独清阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃液不存，其人自焚而死也。

【提要】湿热化燥，热邪充斥表里三焦，气血两燔的证治。【词解】1．方诸水：又名明水，方诸为古代在月下承取露水的器具名称。用大蚌磨之令热，当明月当空时，向月取蚌体分泌的汁液（或入冰片数分，便可得水），名曰方诸水。性甘寒无毒，功能止渴除烦，明目定心。2．金汁：将大便放入罐内，用荷叶盖住埋在地下三尺深，5－10年后打开，可见黑绿色液体，清新味，上面浮一层黄色，故名金汁，清热解毒作用较强。70【证候方药分析】壮热烦渴——气分热炽之征舌焦红或发斑疹——热燔血分胸痞——热毒极盛充斥于上自利——热毒极盛下迫大肠神昏痉厥——热闭心包，肝风内动

犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、金汁——清热解毒、凉血滋阴、凉肝息风鲜菖蒲——化痰开窍方诸水——清热止渴除烦

71

薛氏认为本证的病机为“热邪充斥三焦”、“阴阳告困”是指本证为湿热化燥化火，热毒亢盛，表里、上下、气分、血分俱病而使阴阳俱困，亦为“痉厥中之最重者。”72【提要】湿热化燥，深入营血，热盛动血的证治。【原文33条】湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。自注：热逼而上下失血、汗血，势极危而犹不即坏者，以毒从血出，生机在是。大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，须进参、芪善后乃得。汗血即张氏所谓肌衄也。《内经》谓“热淫于内，治以咸寒”，方中当增入咸寒之味。73【证候方药分析】上下失血汗血

湿热化燥化火，内逼血分损伤血络，迫血外溢

阳络伤，血上溢—吐血衄血阴络伤，血下溢—尿血便血血从肌肤、汗孔外溢—汗血（肌衄）犀角地黄汤——凉血化瘀银花、连翘——清热解毒紫草、茜草——活血行瘀74本证治法

（1）“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪”

在凉血解毒中必佐以行血化瘀，如犀角地黄汤中丹皮、赤芍，行血化瘀，配犀角、生地，凉血解毒，正为该方凉血止血而不留瘀的配伍特点。因已深入血分，薛氏主张大进凉血解毒之剂，救阴而泄邪，故加银花、连翘、紫草、茜草等，本方即著名的薛氏犀角地黄汤。血热清，则出血自止，如不清血热而单投止血之品，不仅止血难，反有留瘀之弊。75（2）当增入咸寒之味

依据内经：“热淫于内，治以咸寒”，咸能入肾，寒能清热，加入咸寒可滋阴以助泄邪，如元参、知母、阿胶之类，亦寓有叶天士“先安未受邪之地”的预防思想。（3）止血后，须进参、芪善后

对于出血后，阳气随之外耗而阳不足者，可用参、芪之类，温补阳气。但若止血后，热邪未尽或阴血不足而生虚热者，参、芪不可用，故血止后不可妄投参、芪，如叶天士所说：“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。76“毒从血出，生机在是”

薛氏自注还指出虽见出血，但若“势极危而犹不即坏者，以毒从血出，生机在是”。说明诸出血证的发生，尚有热毒得以外泄之机。临床见出血证毕竟属危重之证，如吴氏所言：“血宜止，不止即危。”尤其多部位、多窍道、量多势急之出血，不可一概等闲视之。77【提要】湿热化燥化火，热入血室的证治。【原文32条】湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。自注：热入血室，不独妇女，男子亦有之，不第凉血，并须解毒，然必重剂乃可奏功。

78【证候方药分析】壮热、口渴、神昏谵语，发生于经水适来

——妇女湿热病，湿热化火，值血室空虚之时，邪热炽盛而壮热，口渴，乘机内陷营血，扰乱心神而昏谵。胸腹痛（少腹痛为主）

——热毒内陷，营血凝滞，热瘀互结舌无苔、脉滑数——邪热内盛

犀角、紫草、连翘、银花露、贯众——凉血解毒鲜菖蒲——辟秽开窍茜根——活血散瘀79病在血分的依据

本证见壮热口渴，似阳明热盛津伤之候，但病不在气分，而在血分的依据是：（1）未见大汗出、大渴、脉洪大、苔黄燥等阳明热炽之象；此壮热为高热（2）舌无苔，且必见红绛舌，为邪陷营血分的征象；神昏谵语为营血邪热扰于心神所致。（3）以药测证，薛氏主以凉血解毒，而且“必重剂乃可奏功”80（四）后期调理

湿热病后期，病之大势已退，然尚有余邪未尽，而正已伤亏，此时再祛邪则恐更伤正，不撤邪又虑死灰复燃，故湿热病的瘥后调理尤显重要。

薛生白在《湿热病篇》中论述后期调理，

主要分为余湿留滞和纯虚无邪两种。81一、余邪留滞的调治：原文9、19、27、22、38条

【原文9条】湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三（雄按：宜作“上”）焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。

【原文19条】湿热证，十余日，大势已退，唯口渴，汗出，骨节痛，余邪留滞经络，宜元米汤泡于术，隔一宿，去术煎饮。【原文27条】湿热证，按法治之，诸证皆退，惟目瞑则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒，宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味。

82【原文22条】湿热证，按法治之，数日后，或吐下一时并至者，中气亏损升降悖逆，宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法。

【原文38条】湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。

83

湿热病余湿留滞的辨治表条文病理症状

治疗9条余湿蒙绕上焦脘中微闷，知饥不食藿香叶、佩兰叶、荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、芦尖、冬瓜仁19条余湿留滞经络口渴汗出，骨节痛元米汤泡于术，隔一宿，去术煎饮27条余邪留滞胆腑目瞑则惊悸梦惕酒浸郁李仁，姜汁炒枣仁，猪胆皮22条中气亏损，升降悖逆吐下一时并至生谷芽莲心扁豆米仁半夏甘草茯苓38条湿热伤气四肢困倦，精神减少，身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚东垣清暑益气汤84对于余湿留滞的调治，薛氏的主要观点是：（一）辨明余湿留滞部位进行调治1．余湿蒙绕三焦2．余湿留滞经络3．余邪留滞胆腑（二）以中气亏虚为主，注意余邪尚存85二、纯虚无邪的调理：原文28、39条

【原文28条】湿热证，曾开泄下夺，恶候皆平，独神思不清，倦语不思食，溺数，唇齿干。胃气不输，肺气不布，元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。自注：开泄下夺，恶候皆平，正亦大伤。故见症多气虚之象。理合清补元气，若用腻滞阴药，去生便远。【原文39条】暑月热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者，宜人参、麦冬、五味子等味。

自注：此即千金生脉散也，与第十八条同一肺病，而气粗与气短有分，则肺实与肺虚各异。实则泻而虚则补，一定之理也。然方名生脉，则热伤气之脉虚欲绝可知矣。

86纯虚无邪证治表条文病位症状治疗28条胃气不输肺气不布元神大亏神思不清，倦语不思食，溺数，唇齿干人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子（薛氏参麦汤）39条暑月热伤元气（湿热化燥，损伤气阴）气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳人参、麦冬、五味子（生脉散）87治疗原则：“理合清补之气，若用腻滞阴药，去生便远”。（清补：补而不腻，作用－－清养肺胃，两补气阴），人参－－益气生津，麦冬、石斛、木瓜、甘草－－酸甘化阴，滋补肺胃阴液，生谷芽、鲜莲子－－和中醒胃，本方被后世称为薛氏参脉汤。临床用于热病瘥后和内科杂病的调养，也每见功效。王旭高曾曰：“胃气不输，肺气不布，难用清滋腻浊之药，故此生津和胃之法，清补元气，体气薄弱者，最宜仿此”。

88东垣清暑益气汤（38条）薛氏参脉汤（28条）葶苈、枇杷叶、六一散（18条）同异同异同异生脉散39条气阴两伤39条暑伤津气肺虚而咳38条湿热伤气津兼湿纯虚无邪39条暑热后期肺之气阴两伤28条湿热后期中气亏虚肺失清肃上逆而咳39条气短属肺虚18条气粗属肺实生脉散证治鉴别表89三、变证、类证变证－－《湿热病篇》首条自注中即明确湿热证有正局、变局之分，以示后人知常达变；类证－－寒湿及湿热滞下等证，是作为对湿热证的类证所设。

夏月寒湿－－－湿热从阴化寒湿热滞下（属广义湿热证的痢疾）－－湿热化燥见便血及下利

此变证、类证的设立均为借宾定主之法。类比类比90（一）变证

1条自注云：“病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者，因以上诸证，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也”。911．痉厥：原文4、6、36、35、5、7、20、30、34条【原文4条】湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。

自注：此条乃湿邪挟风者。风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳。

92【提要】湿热挟外风侵入经络脉隧而致痉证治。【释评】口噤——阳明经脉夹口环唇，湿邪挟风侵入阳明经脉四肢牵引拘急，甚则角弓反张——因脾主四肢，湿邪走窜太阴之经治疗：祛风胜湿疏肝通络地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子——祛风胜湿丝瓜藤、海风藤——疏通经络滑石、黄连——利湿清热93

自注提出了两则鉴别诊断：一、论伤寒之痉与湿热之痉有别，二、论霍乱与暑月痉证同源而症有异，薛氏以“火窜则挛，火郁则厥”高度概括了痉厥发生的不同机理，颇有见地。941．析伤寒与湿热之痉，病异法殊

仲景在《金匮要略》中曾立“痉湿暍篇”专门论述痉证。然与湿热致痉有内发外入之别。风寒客表之痉是因卫阳阻闭，郁滞经脉，伤筋动风而见有“身热，足寒，颈项强急，恶寒，时发热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张”等症，并未见厥证。仲景以栝楼加桂枝汤、葛根汤分治刚柔二痉湿热内发之痉乃中焦湿热不解，热盛于里，郁火生风，外窜经脉则筋挛脉急，甚则风煽火炽，内侵膻中为厥，故痉厥在湿热证中常相连并见。重用息风法，以羚羊角、钩藤为主药治之952．析暑月痉证与霍乱，同源有异

暑月痉证泛指夏月所见之痉证，薛氏认为其与霍乱二者皆由“湿热与风淆乱清浊、升降失常”所发，即所谓“同出一源”

然在病机、症状、防治等方面又需详辨其异：

96病机治疗预后暑月痉证热多湿少，风乘三焦，湿热生风，风火相煽，窜入筋中则挛急，流入脉络则反张。由经及脏而厥因邪滞三焦，三焦火化，风得火而愈煽，逼入膻中而暴厥。又因湿热不解，风火内郁，郁甚则邪势愈甚，不免扰乱神明故多厥。辛开，泄胸中无形之邪若胃液干涸，火邪盘踞，厥而不返者死。霍乱湿多热少，风入土中。风自火生，火随风转，乘入阳明则呕，贼及太阴则泻。即邪走脾胃，而见吐泻，淫及诸经而拘挛，此由脏及经而挛。又因吐泻，风火外泄，泄则邪势外解，不致循经而走故少厥。泄胃中有形之滞若胃液内涸，风邪独劲，则转筋入腹者死。97

不少学者认为此鉴别实际意义不大，在教材中多不予收录。但薛氏详尽地从二者

湿多热多、有形无形、火窜火郁、外泄内闭等不同，使湿热痉厥的病理益透，诊断更清，还是有临床指导意义的。98【原文6条】湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散；若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。

自注：此条乃阳明实热，或上结或下结。清热泄邪止能散络中流走之热，而不能除肠中蕴结之邪，故阳明之邪仍假阳明为出路也。

【提要】湿热化燥，阳明里结而发痉厥证治。99【释评】本证发痉、神昏笑妄属湿热化燥，阳明热盛波及厥阴的依据：1．脉洪数有力－非邪入手足厥阴之脉见细数或弦数2．“开泄不效”是指用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之剂无效－非邪入心肝之神昏发痉病机；阳明实热上结或下结所致热结胸膈－－仿凉膈散清除膈上实热。燥结在肠腑，大便数日不通，宜承气汤泻下，釜底抽薪

薛氏“阳明之邪仍假阳明为出路”，指出了肠中蕴结之邪，须用通下之法。100

【原文36条】湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。