麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理2

麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理呼吸监测和管理一、循环监测和管理二、控制性降压三、体温监测和管理四麻醉期间监测和管理麻醉阻滞平面过高对呼吸肌力的影响全身麻醉引起不同程度的呼吸抑制麻醉辅助用药、手术体位对呼吸功能的影响并存的呼吸疾病对呼吸的影响CDBA一、呼吸监测和管理：影响因素1.呼吸功能监测的内容（麻醉机）

呼吸频率潮气量每分通气量气道压力峰值压吸呼比值吸入氧浓度

abc脉氧饱和度

(SpO2)呼气末二氧化碳分压(PETCO2)动脉血气监测（PaO2,PaCO2)2.全身麻醉中呼吸监测指标（监护仪）a.脉氧饱和度（SpO2)脉氧饱和度监测是一种连续、无创监测脉氧波和动脉血氧饱和度的方法，通过对动脉脉搏波的分析，测定血液在一定的氧分压下，氧合血红蛋白（HbO2)占功能性血红蛋白的百分比值。原理：采用Lambert-Beer定律，利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白对特定波长的红光、红外线的不同吸收特性，以反映血红蛋白与氧结合的程度。干扰因素：1.患者活动伪差2.静脉搏动3.血液内染料：亚甲蓝4.血红蛋白异常：MetHb、COHb5.严重缺氧、贫血、低血压、低体温致末梢低灌注。6.传感器不稳a.脉氧饱和度（SpO2)b.呼气末二氧化碳分压（PETCO2)PETCO2是指呼气终末期呼出的混合肺泡气中所含二氧化碳分压。临床上通常采用来PETCO2评价患者的通气功能、循环功能、肺血流、肺泡通气、重复吸入以及整个气道和呼吸回路的通畅度等情况，正常值：35-45mmHg。PETCO2受机体CO2的产量、肺泡通气量以及肺血流灌注量的影响。c.动脉内血气分析可根据PaO2和PaCO2评估肺换气功能。评估体内酸碱平衡情况。动脉血气分析属于创伤性检查手段。呼吸运动观察病人排除异常胸式呼吸/腹式呼吸，呼吸幅度、频率和节律口唇颜色、皮肤、手术野出血的颜色呼吸道梗阻、缺氧、CO2蓄积3.自主呼吸病人的呼吸指标1外科疾病2并存疾病3麻醉深度4手术因素二、循环监测和管理：影响因素0201心率和心律血压中心静脉压1.循环监测指标03心率和心律心率监测是目前最简单和创伤最小的心脏监测方法。心率可以反映患者的基本情况和手术及麻醉刺激对患者的影响。心电图监测动脉压波形脉搏氧饱和度波形血压血压能准确反映患者的心血管功能，其与心排血量及总外周血管阻力是初步估计循环血容量的基本指标，对指导术中输液及用药都有重要意义。

高血压：麻醉过浅、嗜铬细胞瘤低血压：麻醉过深、休克、心功能不全脉压减小：心排血量减小中心静脉压中心静脉压是指腔静脉和右心房连接处的压力，反映了右心房和右心室充盈的驱动力。中心静脉压高度依赖容量血管的容量和内在张力。中心静脉压穿刺常用于各种休克、心力衰竭和低排综合症，以及体外循环和器官移植类手术。2.麻醉深度麻醉可以根据病情监测机体各系统的功能指标，但唯独对麻醉药作用的靶器官没有常规检测。BIS作为麻醉深度的客观指标，却也存在局限性。临床上仍然根据病人术中的血压、心率、呼吸幅度和节律、眼睛体征、肌肉松弛程度等表现进行综合分析和判断。手术重要步骤出血量输血量输液量尿量术中用药0102030405063.术中记录指标1降低血管张力，便于实施手术：动脉导管未闭、颅内动脉瘤。2减少手术野渗血以便手术操作，减少失血量：脊柱手术、后颅窝手术。3控制血压，防止心血管并发症：心肌缺血、急性肺水肿。4术前血压正常者，控制平均动脉压在50-65mmHg，以降低基础血压的30%为标准。三、控制性降压严重器官疾病酸碱平衡失调低血容量、休克严重贫血控制性降压的禁忌症1.围术期体温下降3.人工低温2.围术期体温升高4.低温的并发症四、体温的监测和管理01030204室温、产热不足病人通过皮肤、手术切口、内在暴露以及肺蒸发，热量丢失；危重病人失去热丢失和产生热量的能力。年龄老年人体温调节功能降低；小儿体温调节中枢发育尚不完全。麻醉作用区域阻滞肌肉松弛，热量产生减少，血管扩张致热量丢失增加；全麻下丘脑调节机制、血管运动、寒颤被抑制，代谢率降低。手术操作影响术前冷消毒液消毒；术中冷液体冲洗；术中大量输血输液；TURP时灌注液膀胱冲洗。1.围术期体温下降病人情况环境因素手术因素麻醉原因手术室温度或湿度过高；手术无菌单覆盖过多严重感染、脓毒症、脱水等，甲亢危象、嗜铬细胞瘤全麻状态下体温调节中枢功能减弱；麻醉过浅；抗胆碱药物；麻醉机呼吸活瓣失灵或钠石灰失效；恶性高热骨水泥植入；下丘脑附近操作；输血反应2.围术期体温升高人工低温在全身麻醉下，应用某些药物阻滞自主神经系统，用物理降温的方法将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力，适应治疗或手术的需要。3.人工低温适应症心血管手术神经外科手术脑复苏其他低温的特点耗氧量、代谢率下降心脏做功减少减少麻醉药用量抑制酶活性抗凝御寒反应心律失常凝血异常组织损伤4.低温的并发症酸中毒术后感染发生率增加监测一、全麻后苏醒延迟的处理二、保持呼吸道通畅三、维持循环系统的稳定四麻醉恢复期间监测和管理恶心呕吐的防治五一、监测1.监测血压、心电图、心率，5-15min记录一次2.术后氧疗3.重视呼吸功能恢复4.全麻要注意神志恢复情况5.椎管内麻醉要密切关注阻滞部位感觉和运动恢复情况二、全麻苏醒延迟的处理1.苏醒延迟：术后超过30min，对呼唤不能睁眼或握手，对痛觉刺激无明显反应。2.全麻的药物残余：麻醉过深、病人药物代谢或排泄时间延长。3.麻醉期间并发症：电解质异常、脑出血、低体温等。4.其他原因：血糖过高、血糖过低、脓毒症。5.处理原则：循环稳定、通气功能正常、充分供氧。三、保持呼吸道通畅影响因素：麻醉药物患者基础疾病手术体位手术部位处理：托下颌口咽、鼻咽通气道面罩辅助通气气管内插管密切关注血压心率术后低血压术后高血压术后心律失常术后心肌缺血低血容量：少尿、心动过速静脉回流障碍：机械通气、气胸血管活力降低：椎管内麻醉、过敏心源性疾病：心律失常、心衰等缺氧、高碳酸血症、疼痛、电解质异常、心肌缺血、酸碱失衡术后疼痛、烦躁、恶心呕吐低氧血症、高碳酸血症颅内压增高、低体温既往高血压，术前停用降压药低氧血症、贫血、心动过速、低血压、高血压四、维持循环系统的稳定影响因素：吸入麻醉、手术时间长、镇痛药物。好发人群：年轻女性、非吸烟者、既往术后恶心呕吐史、晕动症、术后使用阿片药物处理：治疗可能的病因：疼痛、低血压、高血压等。早期使用止吐药五、恶心呕吐的防治体外循环的基本原理一、体外循环分类二、体外循环的适应症三、体温监测的并发症四麻醉期间监测和管理一、体外循环的基本原理体外循环（ECC），又称心肺转流术，基本原理是将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出二氧化碳，再将氧合后的血液经人工心脏泵入人体内动脉系统。体外循环基本装置：血泵、氧合器、变温器、微栓过滤器和附属装置。1常温体外循环操作简单的短小心内手术2浅低温体外循环鼻咽温28度左右，常用于心脏瓣膜手术3深低温体外循环鼻咽温20度左右4深低温停循环体温降至20度以下，停止血液循环，常用于大血管手术二、体外循环的分类三、体外循环的监测1.基础生命体征监测：心电图、血压