膝关节前交叉韧带损伤2

膝关节前交叉韧带损伤主讲人：黄世嘉AnteriorCruciateLigamentInjury前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。起点：股骨外髁髁间凹面的后内侧部分止点：胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间作用：1.防止胫骨相对于股骨的

前移2.对抗膝关节过伸3.在伸直时，有一定的限制旋转及内外翻的作用解剖发病机制前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。另外，非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%损伤机制屈膝外翻伤外旋伤过伸伤80%的运动相关撕裂是非接触性的，而且发生在旋转运动或跳跃降落时症状表现新鲜伤：关节肿胀，疼痛，关节伸屈功能受限陈旧性：关节松弛不稳定，运动中膝关节易反复扭伤韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感影像学表现X片一般显示正常，前叉韧带附着部撕脱性骨折MRI是最为有效的放射学诊断技术，准确率约70%-100%体格检查前抽屉试验Lachman试验韧带损伤的分度韧带损伤分三度一度为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛但无关节不稳二度有较多韧带纤维撕裂，伴有功能障碍和关节反应，伴有轻到中度关节不稳三度为韧带完全断裂，并有明显关节不稳----美国医学会运动医学委员会治疗方案一度扭伤仅为对症治疗，通常数天后可恢复全部活动二度扭伤可采取保守治疗，但需要保护韧带，可采取功能性之举来限制活动并提供保护三度扭伤手术治疗通常优于保守治疗治疗方案前交叉韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前交叉韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等ACL重建步骤可以简单分为：

1）取腱

2）移植物准备及测量

3）胫骨端定位

4）胫骨端钻取隧道

5）股骨端定位

6）股骨端钻取隧道

7）移植物传递

8）移植物固定腘绳肌移植物

胫骨端定位、钻取隧道正确的胫骨隧道位置

位置的趋势是向后发展目前普遍采用的位置是：ACL胫骨残端中点的后侧1）胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的喜好和病人的实际情况将决定这个角度的大小.2）胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度角度越大则胫骨隧道的长度越长3）胫骨突起垂直线往内侧1-2cm及关节面下2-2.5CM4）放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨平台平行)5）通过取韧带的切口放置瞄准管.6）锁定阀盘,锁定瞄准管胫骨隧道钻取胫骨隧道钻取用2.4的钻尖导针及适当大小的钻头共同钻取胫骨隧道.在钻的时候,在顶端要非常的小心,防止导针及钻头切割或撕裂PCL股骨隧道钻取一般为经过胫骨隧道，于髁间窝后方，10点或2点的位置股骨隧道钻取胫骨隧道入口位置对股骨隧道长度的影响。不同屈膝度移植物的固定股骨端采用Endobutton胫骨端采用挤压螺钉固定争论ACL重建的时机选择应考虑三个主要因素并加以平衡。延迟ACL重建后半月板和软骨损伤的发生率增加早期ACL重建导致关节纤维化的风险增加延迟手术时由于不活动导致肌肉力量丧失早期重建还是延时重建？早期重建还是延时重建？一项大型回顾性分析提示，受伤后一周内接受手术患者，52%出现了5°的活动度下降，而相对于第2到3周再接受手术者只有17%。提示早期手术易引起关节纤维化-------ShelbourneKD,WilckensJH,MollabashyA,DeCarloM.Arthrofibrosisinacuteanteriorcruciateligamentreconstruction.Theeffectoftimingofreconstructionandrehabilitation.AmJSportsMed1991;19:332-336.争论早期重建还是延时重建？另外，有研究指出，术前的股四头肌的肌力对于患者术后康复十分重要。结果发现，术前股四头肌力量不足20%是临床预后差的最重要的预测因素之一，当存在力量不足时，在术后两年内可减少约15%。----EitzenI,HolmI,RisbergMA.Preoperativequadricepsstrengthisasignificantpredictorofkneefunctiontwoyearsafteranteriorcruciateligamentreconstruction.BrJSportsMed2009;43:371-376.争论争论移植物的选择现常用的自体移植主要为腘绳肌和髌韧带移植，以及异体移植物移植物的选择争论

髌韧带腘绳肌优点不足高强度，再断裂几率低，愈合及重构较快，关节稳定性好切口小，取腱对关节功能影响小，腘绳肌再生时间快膝关节疼痛发生率较高，增加术后OA几率，髌韧带术后粘连引起屈伸功能障碍较易出现隧道扩宽，膝关