经皮肾镜碎石术后护理

Nursingroundofpercutaneousnephrolithotripsy经皮肾镜碎石术护理查房经皮肾镜肾结石经皮肾镜碎石术相关知识1病例介绍2护理问题及措施3护理健康教育4经皮肾镜碎石术相关知识PART01泌尿系统结石我国尿路结石的发病率不断上升成人尿路结石总体患病率为5.8%，其中男性患病率

6.5%，女性患病率5.1%，南方人发病率明显高于北方，可高达10%。泌尿系统结石尿路结石形态多样，可大可小，可多可少发病因素流行病学因素：性别和年龄：泌尿系统结石的人群发病率为2%-3%，好发年龄为25-40岁。；职业：高温作业、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员发病率较高；地理环境和气候：尿石症的发病有明显的地区差异，山区、沙漠、热带和亚热带地区发病率较高；营养和饮食：营养成分与饮食结构对尿石症的形成有重要影响，营养状况好、动物蛋白摄入过多时，易形成肾结石;营养状况差、动物蛋白摄入过少时形成膀胱结石；水分排出：水分排出过多，与尿结石的形成有关；疾病：有些尿结石的形成与遗传有关。发病因素尿液因素：尿液中形成结石的物质增加：尿液中钙、草酸或尿酸量增加;尿pH改变：在碱性尿中易形成磷酸盐及磷酸镁铵沉淀；在酸性尿中易形成尿酸结石和胱氨酸结晶;尿酸浓缩：尿中盐类和有机物质的浓度增高；④尿中抑制晶体形成的物质不足泌尿系统局部因素：尿液淤滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂等原因均可引起尿液淤滞，促使结石形成；尿路感染:尿路异物：长期留置尿管可成为结石的核心而形成结石。临床表现1.疼痛、常合并恶心呕吐:输尿管结石引起肾绞痛，是由于结石引起梗阻致使肾盂压力增高、输尿管平滑肌痉挛引起肾绞痛。上尿路结石常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，是由于肾脏和胃肠的神经支配都是源于腹腔神经节的缘故。2.血尿:多在绞痛时出现，常为镜下血尿。3.结石梗阻:合并感染时腰痛加重，并可出现寒战、高热和膀胱刺激症状，伴有严重肾盂积水时，可触及腹部肿块。泌尿系统结石治疗尿路结石虽然不是不治之症，但痛起来却要人命怎么办实验室检查超声检查：作为泌尿系结石的常规检查方法尿常规：尿检可有大量红细胞，合并感染时尿中有脓细胞及细菌。X线影像学检查（X线平片或CT）:阳性结石在输尿管行径区可见密度增高的影像。静脉肾盂造影（IVP）：可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好；可了解有无阴性结石。泌尿系统B超(肾/输尿管/膀胱/前列腺):

可以非常敏感地发现直径5mm以上结石，且没有任何电离辐射伤害NO经皮肾镜示意视频经皮肾镜技术(Percutaneousnephroscopy,PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。经皮肾镜取石术的适应证广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用PCNL的适应证，以下首选经皮肾镜：大于2.5cm的肾结石，尤其是铸型结石。复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等。胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。输尿管上段或连接部狭窄。取肾盂、输尿管上段的异物。经皮肾镜的禁忌症不能控制的凝血功能障碍服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药２-４周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心、肺功能不全、无法承受手术者。重度糖尿病和高血压未纠正者。结石合并同侧肿瘤。急性感染或有肾结核者不宜行PCNL。严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向。未控制好的尿路感染。经皮肾镜碎石术病例汇报PART02病史简介现病史：患者2周前无明显诱因下出现右侧腰部疼痛不适，疼痛间歇发作，可自行缓解，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，无肉眼血尿，后至当地医院检查提示：左侧输尿管上段结石、左肾结石、左肾积水。现为进一步治疗来院。既往史：高血压病史2年，口服硝苯地平缓释片20mg1/日病史简介个人史：出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒物。粉尘、放射性物质等接触史，无吸烟饮酒嗜好，否认性病冶游史。适龄婚配，１子，均体健。家族史：否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。遗传史：否认血友病等遗传病等病史。生命体征:体温36.8℃

脉搏76次/分

呼吸18次/分

血压136/90

mmHg术前准备完善各种常规检查，全面评估患者全身状况及重要器官功能，有异常的术前积极纠正。常规尿培养，指导术前、术后的抗感染治疗。KUB、IVU、CT检查，了解结石大小、位置，设计穿刺通道。经皮肾镜手术存在手术失败、结石不能取净、甚至转为开放手术的可能性，术前需和患者及家属充分沟通。预防性使用抗生素对每个患者都是必要的，即使尿培养阴性，术前2小时也应常规静点抗生素。术前常规备血（2U红细胞悬液），防治术中出血术前1日肠道准备。此外，常规备皮，术前禁食水。于2021-07-12全麻下行“经皮肾镜输尿管结石钬激光碎石术”建立手术通道的器械穿刺针：一般使用规格为18G，长25cm。导丝：斑马导丝直径约0.089cm，长度100-145cm，或J-导丝，前端带钩，长度稍短。筋膜扩张鞘（外径一般从F8开始，以F2递增）。经皮肾镜及取石钳摄像系统、超声波-气压弹道碎石机、钬激光等。辅助定位设备：超声波、C形臂X光机。在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量>400ml/min，压力>30cmH2O实际手术过程中，灌注流量＜300ml/min，压力＜30cmH2O时对肾脏的影响比较小一些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压力和流量。麻醉与体位手术麻醉一般采用全麻、腰硬联合麻醉。通常采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位也可选择侧卧位、健侧斜30º卧位、截石位，根据术者的操作习惯决定。常选择第11、12肋下，肩胛下线与腋后线之间的范围作为穿刺区域。手术步骤

膀胱镜或者输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。插入输尿管导管的目的是形成人为肾积水，扩张肾盂，提高穿刺成功率。通过超声或者透视定位，在腋后线到肩胛线之间12肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，30º～60º。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。手术步骤放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm-10cm。扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2～３号，保持每次扩张深度相同。微造瘘Fr14～Fr18即可，超声碎石Fr20～24。留置操作鞘和导丝。碎石气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够大，以将结石冲出来。气压弹道碎石中变粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎石后用钳子取出。超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显著减少了取石时间。由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石一样，易切割损伤周围软组织。此外，应注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜体保持一定距离，以免损坏镜头。在激光碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出，约占50%以上。术中出血出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待3-7天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以1-2周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。术后处理术中、术后应用抗生素3～5天术中出血多时，术后可考虑应用止血药物，发烧时及时给予退热处理。一般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。2周内减少活动。如果留置输尿管双J管，手术后7天以后拔除，如果术中输尿管内操作比较多，可以适当延长双J管的留置时间，一般不超过3个月。经皮肾镜手术切口护理诊断与护理措施PART03术前护理诊断疼痛：与梗阻存在或结石活动刺激有关。焦虑：与担心疾病及预后有关。知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识。术前护理措施疼痛与梗阻存在或结石活动刺激有关嘱患者卧床休息、深呼吸、肌肉放松以减轻疼痛。

每日饮水量3000ml以上，以增加尿量，保证每日尿量在2000ml以上。给患者提供一个安静、舒适的环境。

密切观察疼痛的性质、部位。转移患者的注意力，如听音乐、看电视等。遵医嘱给予药物止疼。术前护理措施焦虑：与担心疾病及预后有关。评估患者焦虑的原因及程度。介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识减轻陌生感。向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强信心主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰。向患者介绍疾病发生、发展、预后。术前护理措施知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识向患者及家属讲解疾病的相关知识。讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的方法。教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项。术后护理诊断术后疼痛与手术创伤有关低效引流与留置各种引流管有关潜在并发症出血、尿漏、周围脏器的损伤感染风险与留置导尿管引起的尿路感染、造瘘口感染有关护理诊断排尿改变与术后留置导尿管有关术后护理诊断皮肤受损与长期卧床有关活动力下降与手术出血，长期卧床有关知识缺乏缺乏术后康复，锻炼和保健知识营养失衡与消化吸收功能的紊乱及长期限制蛋白质摄入等因素有关护理诊断焦虑与担心手术预后有关术后护理措施疼痛：与手术创伤有关1.妥善固定引流管，避免牵拉引起患者疼痛。2.给患者提供一个安静、舒适的环境

。3.密切观察疼痛的性质、部位。4.转移患者的注意力。5.遵医嘱给予止痛药。术后护理措施低效引流可能：与留置各种引流管有关。1.妥善固定:妥善固定引流管,防止造瘘管脱落

。引流袋位置不得高于造瘘口平面,防止管腔受压、扭曲或逆流。指导患者翻身前先将管留出一定的长度,然后再转向对侧,下床

或活动时必须先将造瘘管拿好。保证肾造瘘固定在位,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重要意义,尤其对于需要二期手术的患者。术后护理措施2.密切观察:密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量,准确记录。经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多,并逐渐减少,尿液于1～3d内由红渐转清,无需特殊处理。应耐心向病人解释,消除顾虑。如引流液呈鲜红色,量有增无减,多为肾实质较大血管损伤出血,应

嘱病人卧床休息,及时报告医生,并立即夹闭肾造瘘管5～10min后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁,发现有渗出及时更换。3.保持肾造瘘管通畅:

术后注意保持引流通畅,观察有无血块、碎石堵塞注意倾听病人主诉,有无腰部胀痛。若发现肾造瘘管引流不畅除用手指向远端挤压管道外,可在无菌操作下应用0.9%生理盐水缓慢冲洗,以免造成肾脏损伤。肾造瘘管一般在术后5～7d拔除。术后护理措施排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。1.妥善固定尿管，避免扭曲弯折及滑脱。2.观察尿液的颜色性质及量，定时挤捏尿管，防止堵塞。3.肛门排气后，指导患者多饮水，大于2500ml／日。4.每日会阴护理Bid,每周更换引流袋一次，保持会阴部清洁，向患者家属讲解留置尿管的重要性。术后护理措施潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。1.出血：术后出现血尿多与手术刺激、术中碎石排出损伤输尿管粘膜有关。鼓励病人多饮水。遵医嘱给予止血药、静脉补充液体后血尿逐渐消失。若术后引流液较红，估计为肾内有静脉出血时，千万不要因为怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住，观察一段时间。如血压，心率等正常，腰部胀痛不明显，半小时左右后，可将瘘管夹放开，主要让肾收集系统的内压增高而止血。术后护理措施2.尿漏：多由于造瘘管引流不畅所致。注意观察有无血块、碎石堵塞。保持肾穿刺处皮肤及敷料干燥,每日更换敷料并固定好引流管,防止管道脱落。3.周围器官的损伤胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和血。肝脾损伤：如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管引流。

结肠损伤：造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重的是出现感染。术后体征：腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可给与抗生素、禁食等处理。

术后护理措施感染风险：与留置导尿管引起的尿路感染、造瘘口感染有关留置导尿管期间,嘱患者多饮水。按无菌技术做好管道的护理,保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅。保持会阴部清洁

，合理使用抗生素。严格进行无菌操作，病房通风并作空气消毒，加强生活护理。定期翻身，指导有效咳嗽。术后护理措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。护理措施：保持床单元整洁干燥，指导患者穿柔软宽松的衣服。观察皮肤情况，定时协助患者变换体位。保持局部皮肤清洁干燥，避免持续受压。加强营养，增强机体抵抗力。护理目标：皮肤完整，没有水肿、压疮术后护理措施活动无耐力：与手术出血，长期卧床有关鼓励患者能耐受的活动范围内，早期下床活动指导患者使用床栏扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔跤。鼓励患者树立信心，尽可能进行日常生活自理增加营养，少量多餐，多食补血的食物及水果。术后护理措施预期目标：患者能了解经皮肾镜碎石术，逐渐树立战胜疾病的信心。护理措施：给予情感支持，保持稳定积极的情绪状态协助引导患者家属给与支持焦虑：与担心手术预后有关术后护理措施知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。1饮食指导：指导病人肛门未排气前禁食禁饮，并保持口腔清洁，早晚刷牙一次。2.肛门排气后多饮水，每天1500~300