老年人能力评估合同

老年人能力评估合同关键信息项：合同老年人能力评估合同合同编号：__________签订日期：________年____月____日评估服务提供方：名称：____________________________地址：____________________________联系电话：____________________________邮箱：____________________________委托方（即被评估者的家属或监护人）：姓名：____________________________地址：____________________________联系电话：____________________________邮箱：____________________________评估对象（即被评估老年人）：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号码：____________________________地址：____________________________评估目的：明确评估目的，例如：评估老年人的生活自理能力、认知能力、心理健康状况等。评估内容：生活自理能力评估：日常生活活动能力、独立性等认知能力评估：记忆力、注意力、判断力等心理健康评估：情绪状态、心理压力、社会支持等身体健康评估：基本健康状况、慢性病管理等评估方法：评估工具：问卷调查、面谈、观察等评估方式：现场评估/远程评估评估时间：开始日期：________年____月____日结束日期：________年____月____日评估费用：费用总额：____________________________元支付方式：银行转账/现金支付时间：评估前/评估后报告和结果：报告内容：评估结果、建议、干预措施等报告交付方式：书面报告/电子报告交付时间：________年____月____日双方权利与义务：服务提供方的义务：提供准确、公正的评估报告，保密评估内容等委托方的义务：提供真实、完整的信息，配合评估工作等保密条款：信息保密：服务提供方应对评估过程中获取的所有信息严格保密，未经授权不得披露。合同变更与解除：变更：合同内容的变更需双方协商一致，书面确认。解除：合同解除的条件与程序，包括提前通知期限等。法律适用与争议解决：适用法律：中华人民共和国法律争议解决方式：友好协商/法律诉讼附加条款：（如有特殊约定或补充条款）合同内容评估服务提供方：名称：____________________________地址：____________________________联系电话：____________________________邮箱：____________________________委托方（即被评估者的家属或监护人）：姓名：____________________________地址：____________________________联系电话：____________________________邮箱：____________________________评估对象（即被评估老年人）：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号码：____________________________地址：____________________________评估目的本次能力评估旨在全面了解评估对象的生活自理能力、认知能力、心理健康状况以及身体健康状况，以提供合理的建议和干预措施。评估内容生活自理能力评估：评估对象在日常生活中的独立性，如自我照顾、饮食、出行等能力。认知能力评估：评估对象的记忆力、注意力、判断力及解决问题的能力。心理健康评估：评估对象的情绪状态、心理压力、社会支持情况等。身体健康评估：评估对象的总体健康状况，包括慢性病管理、体力状况等。评估方法评估工具：包括问卷调查、面谈、行为观察等。评估方式：视情况决定现场评估或远程评估。评估时间开始日期：________年____月____日结束日期：________年____月____日评估费用本次评估的总费用为____________________________元。费用支付方式为银行转账/现金，支付时间为评估前/评估后（具体时间依据双方协商确定）。报告和结果评估结果将以书面报告或电子报告形式交付给委托方。报告内容包括评估结果、建议和干预措施，预计交付时间为________年____月____日。双方权利与义务服务提供方的义务：提供客观、公正的评估服务，确保评估报告的准确性，并对评估信息严格保密。委托方的义务：提供真实、完整的相关信息，积极配合评估工作。保密条款服务提供方应对评估过程中获取的所有信息严格保密，未经授权不得向第三方披露。合同变更与解除合同的任何变更需经双方协商一致，并以书面形式确认。若需解除合同，需提前____天书面通知对方，并按照合同解除条款进行处理。法律适用与争议解决本合同适用中华人民共和国法律。若出现争议，双方应通过友好协商解决，协商不成的，可提交服务提供方所在地人民法院处理。附加条款（如有特殊约定或补充条款，请在此列出）本合同一式两份，服务提供方和委托方各执一份，自双方签字盖章之日