心血管系统影像诊断

2024/9/81第五篇心血管系统影像诊断

（imagingdiagnosisofheartandgreatvessels）

第一章心血管系统总论2024/9/82内容提要心与大血管影像诊断慨述心与大血管影像检查技术心与大血管正常影像学表现心与大血管基本病变影像学表现2024/9/83目的与要求熟悉并掌握心脏与大血管的正常和基本病变X线平片表现。了解心脏大血管的正常和基本病变的DSA、CT和MRI的表现。熟悉不同检查技术对心脏、大血管疾病的诊断价值和限度。2024/9/842024/9/85影像学检查技术X线x-ray胸透fluroscopy摄影radiography心血管造影angiocardiographyCTcomputedtomographyMRmagneticresonanceimagingUSGultrasonography核医学nuclearmedicine2024/9/86透视fluoroscopy

优点：多角度观察。利于观察大血管的搏动。观察心脏轮廓随体位变化情况。缺点：影像不清晰。无客观记录。2024/9/87摄影radiography摄影要求：球管焦点至胶片距离2m(心脏远达片)体位：后前位（posteroanteriorprojection,PA）左前斜位（leftanteriorobliqueprojection,LAO）：向右旋转600右前斜位（rightanteriorobliqueprojection,RAO）：向左旋转450

～600+吞钡左侧位（leftlateralprojection,LL）：向右旋转900+吞钡2024/9/88PALAOLLRAO心脏X线投照体位2024/9/89摄影检查的优缺点优点：可观察心脏的大体轮廓。了解肺循环及肺血管发育情况。有无合并肺部病变。缺点：组织结构影像重叠。不能显示心脏大血管内部结构。不能动态观察心脏、大血管的搏动。2024/9/810

定义：借助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构及功能动态变化，是一种有创的检查。心血管造影Cardioangiography,CAG2024/9/811设备要求心血管造影机高压注射器穿刺针、导丝、导管2024/9/812心血管造影适应证：疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变介入治疗、术前检查。禁忌证：全身情况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、严重肝肾功能损伤、凝血机制障碍。2024/9/813CT—computedtomography2024/9/814扫描速度差，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响。临床应用：心包病变心脏大血管血栓主动脉瘤、夹层动脉瘤鉴别纵隔血管与非血管性病变普通CT2024/9/815普通CT2024/9/816多层面CTmulti-sliceCT单周扫描达亚秒级层数多，三维重建效果好2024/9/817多层CT适应症冠状动脉管腔评价胸痛三联症筛查瓣膜病变心肌病心包疾患心脏肿瘤先心病心功能分析等2024/9/818正常冠脉的显示2024/9/819冠脉软斑块、中度狭窄2024/9/820男性，70岁，右冠状动脉狭窄65％，软斑块形成CT值：61-68Hu冠状动脉狭窄的评估2024/9/821冠状动脉－心室瘘2024/9/822电子束CT

electronbeanCT,EBCT扫描速度快，单层扫描50ms，可消除心血管搏动和呼吸运动的伪影。2024/9/823MRI检查缺点扫描时间长。费用昂贵。不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性。优点显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿。可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定。无射线损伤。MRA可以不用造影剂。2024/9/824肥厚型心肌病2024/9/825超声检查2024/9/826超声检查方法M型超声心动图二维超声心动图频谱多普勒超声心动图彩色多普勒超声心动图经食管超声心动图检查法心脏声学造影心脏功能测定介入性超声心动图2024/9/827核医学检查核医学仪器SPECTSinglePhotonEmissionComputedTomographyPET

PositronEmissionTomography1、心肌灌注显像

2、心肌代谢显像2024/9/828影像学检查的综合应用平片：常规检查，透视为其补充。B超：可显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能，实时，为心脏疾病的首选方法。心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊断有重要价值。CT及MR：时间分辨率不及US和CAG。CTA和MRA在三维显示方面优于CAG。显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT。冠脉钙化检测CT优于MR。灌注显像可评价缺血坏死的心肌功能。2024/9/8292024/9/830正常影像学表现X线表现CT表现DSA表现MRI表现超声表现2024/9/831正常心脏与大血管X线表现

roentgenologicappearanceofnormalheartandgreatvessels不同体位正常心脏大血管X线表现心脏大血管的形态心脏大血管的大小正常心脏大血管造影表现2024/9/832心脏与大血管正常投影2024/9/833后前位PA2024/9/834正常X线表现各投照体位心脏大血管的正常投影，右心偏右前室前房后，左心偏左后、室前房后。后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指左下，位于锁骨中线以内。心胸比率0.5。右缘上段为升主动脉和上腔静脉复合投影，下段为右心房右缘。左缘上段为主动脉球，中段为肺动脉主干（心腰、肺动脉段），下段为左心室段，中、下段交界部搏动呈翘翘板样运动，称相反搏动点。主动脉球肺动脉段左心室心尖相反搏动点大血管右心房2024/9/835右前斜位RAO右前斜位：心前缘：上为主动脉，中为肺动脉及右室漏斗部，下为右室前壁。心后缘：上段为左心房，下段为右心房。心前间隙：呈倒置三角形透明区。心后间隙：为心后缘与脊柱间小三角形透明区。主动脉肺动脉段及右室漏斗部右心室左心房右心房左心室2024/9/836左前斜位LAO左前斜位：前为右心上房下室，后为左心上房下室。心前缘：上段右心房（耳部）正常较平直，略短于下段。下段右心室。角度越大，右室段越长。心后缘：上段左心房，下段左心室。心前间隙：呈矩形透亮区。心后间隙：呈小三角形透明区。主动脉窗：主动脉弓部展开与右前斜位主动脉折叠投影不同。主动脉左心房左心室右心房右心室2024/9/837左侧位LL左侧位：心前缘：下段为右心室前壁，紧邻前胸壁长度<7cm。上段呈浅弧形斜向后上，为右室漏斗部及肺动脉。心后缘：下段为左心室，后下缘与食管、膈之间为心后食管前间隙（又称心后食道三角）。上、中段为左心房。右心室左心房左心室心后食道三角主动脉2024/9/838右心造影（图）正常心血管造影表现2024/9/839升主动脉造影（图）2024/9/840左冠造影2024/9/841正常CT表现主要观察：心脏各房室；体、肺循环；大血管；冠状动脉；心包。

3.主动脉弓下层面（主-肺动脉窗层面）2.主动脉弓层面1.主动脉弓上层面

7.左心室流出道层面6.主动脉根部层面（偏下）5.主动脉根部层面（偏上）4.肺动脉层面8.左心室体部层面2024/9/8421.主动脉弓上层面

正常CT（图）2024/9/8432.主动脉弓层面正常CT（图）2024/9/8443.主动脉弓下层面（主-肺动脉窗层面）主－肺动脉窗层面：其上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，内后方为气管，其内亦包含有数个淋巴结、脂肪和一些结缔组织。正常CT（图）2024/9/8454.肺动脉层面正常CT（图）2024/9/8465.主动脉根部层面（偏上）正常CT（图）2024/9/8476.主动脉根部层面（偏下）正常CT（图）2024/9/8487.左心室流出道层面正常CT（图）2024/9/8498.左心室体部层面（四腔心层面）正常CT（图）2024/9/850白箭头心包正常不超过2.5mm正常CT（图）2024/9/851曲面重建显示左、右冠状动脉LCARCA正常CT（图）2024/9/852容积再现技术显示整个冠状动脉树及其与心脏间的关系。RCALCA正常CT（图）2024/9/853NormalMRIappearance2024/9/854NormalMRIappearance2024/9/855NormalMRIappearance2024/9/856NormalMRIappearance2024/9/857NormalMRIappearance2024/9/858NormalMRIappearance2024/9/859NormalMRIappearance2024/9/8602024/9/861基本病变影像表现X线表现CT表现DSA表现MRI表现超声表现2024/9/862基本病变X线表现概述心血管疾病普通X线检查不能直接显示病变本身，而是根据病理心脏的形态、轮廓改变、肺循环变化，判断房室增大或缩小、大血管大小、搏动增强或减弱、分析血流动力学异常变化，从而推断病变部位、性质，作出诊断；因此，必须熟悉基本病变（各房室增大、肺循环改变等）的X线表现，掌握判断标准，方能诊断疾病。2024/9/863基本病变X线表现大小异常心脏外形异常位置异常钙化肺循环异常心脏大血管造影的异常所见2024/9/864心脏增大是诊断心脏病的重要征象。增大是指心壁肥厚和心腔的扩大，二者常并存。心壁肥厚主要是对心室而言，可单独存在，常常是因为后负荷（压力）增加所致；心腔扩大主要是容积负荷增加，常来自分流或血流返流。X线检查很难区分肥厚和扩大，统称心脏增大。基本病变X线表现

——心及各房室增大2024/9/865心胸比率测量

cardio-thoracicratio心胸比率=心脏横径

T1+T2胸廓横径

T0.5 正常上限0.51~0.55 轻度增大0.56~0.60 中度增大>0.60 重度增大

心脏大血管的大小2024/9/866观察体位：后前位、左前斜位、左侧位。增大原因：高血压主动脉瓣病变二尖瓣双病变心肌病变VSDPDA，等左心室增大

leftventricularenlargement2024/9/867左心室增大

leftventricularenlargementX线表现后前位左心室段延长，心尖向左向下延伸，向左超过锁骨中线。左前斜位旋转60°心后下缘后突仍与脊柱重叠，后突位置低。左侧位心后食道前间隙（心后食道三角）变窄或消失，心后下缘可超过食道。2024/9/868左心室增大X线表现2024/9/869右心室增大

rightventricularenlargement观察体位：后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位。增大原因：肺心病、MS、心肌病变、肺动脉高压、ASD、VSD、PS、Follot等。2024/9/870X线表现正位：心横径增大，心尖圆钝内收上翘。右前斜位：心前间隙下部变窄或闭塞。左前斜位：心前缘下段前凸，心后缘后突与脊柱重叠，后突位置高。左侧位：心前缘与前胸壁接触面延长（成人>7cm）。右心室增大

rightventricularenlargement2024/9/871右心室增大X线表现2024/9/872增大原因：二尖瓣病变、左心衰、VSD、PDA等X线表现：后前位心底部圆形或椭圆形密度增高。心右缘双心房影或双弓影，心左缘左心耳突出，出现四弓。右前斜位和左侧位：食道中段受压，弧形后弯。左前斜位心后上缘向后上突出，左主支气管受压抬高变平。左心房增大

leftatrialenlargement2024/9/873右心缘呈双弧影，心影中可见增大的左房影左心房增大（1）2024/9/874食管左房段压迹明显，向后移位左心房增大（2）2024/9/875增大左房使左主支气管上移、变窄左心房增大（3）2024/9/876增大的左房，使食管局限后移

左心房增大（4）2024/9/877食管左房压迹

deviationoftheesophagus轻度：食管前壁受压，无移位。中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）。重度：食管明显向后移位与胸椎重叠。2024/9/878右心房增大

rightatrialenlargement增大原因：右心衰、三尖瓣病变、ASD、右房粘液瘤等。X线表现：后前位心右缘右突，突出位置高，右心房/右心缘>0.5有诊断意义。左前斜位、心前上缘向前膨隆、延长，可大于心前缘长度的1/2，并与右心室段成角—‘‘帽沿征”。右前斜位：心后下缘后突可超过食道，心后间隙变窄或消失。2024/9/879右心房增大X线表现2024/9/880心脏普遍增大（全心增大）2024/9/881心脏外形异常

abnormalcardiaccontour原因：心脏房室、大血管选择性扩张或心脏旋转所致。类型二尖瓣型主动脉型普大型其他：烧瓶心、方形心、8字心、怪异形2024/9/882原因：二尖瓣病变、肺心病、心内间隔缺损等。X线表现心影呈梨形，心腰丰满或膨隆。左心缘下段园钝，右心缘下段膨隆。主动脉球小。二尖瓣型2024/9/883原因：高血压病、主动脉瓣病变。X线表现心影呈靴形，心腰凹陷，左心缘左室弓向左扩展。主动脉常有伸长纡曲，主动脉球突出。主动脉型2024/9/884原因：常见于心肌病变及心脏病晚期全心衰。X线表现后前位：心横径显著增大，向两侧对称性增大。心胸比率>0.6以上。普遍增大型2024/9/885烧瓶心2024/9/886方形心2024/9/8878字心2024/9/888怪异型2024/9/889主动脉扩张

aorticdilatation升主动脉向右前弯曲。主动脉弓顶高达或超过胸锁关节。主动脉窗开大。降主动脉向后或“S”状弯曲。吞钡检查：食管主动脉压迹加深，压迹以下食管受牵引向背侧弯曲。2024/9/890主动脉扩张

aorticdilatation2024/9/891上腔静脉扩张

dilatationofsuperiorvenacava右上纵隔升主动脉旁增宽的带状影或弧形影。见于右心衰2024/9/8922024/9/892肺循环异常

abnormalpulmonarycirculation右心房右心室肺毛血管网肺静脉左心房左心室主动脉体部毛细血管网上、下腔静脉肺动脉2024/9/893正常肺循环

normalpulmonarycirculation后前位片观察：肺动脉段（心腰）肺门肺纹理2024/9/894肺循环异常

abnormalpulmonarycirculation肺循环异常肺充血

increasedpulmonarybloodflow肺少血

decreasedpulmonarybloodflow肺动脉高压

pulmonaryarterialhypertension肺静脉高压

pulmonaryvenoushypertension肺淤血

pulmonarypassivecongestion肺水肿pneumonedema肺动-静脉高压

pulmonaryarterial-venoushypertension2024/9/895

肺充血

increasedpulmonarybloodflow肺动脉血流量增多，亦称肺充血。常见疾病左向右分流先天性心脏病。心排量增加的疾病：甲亢、贫血等。2024/9/896X线表现肺动脉主干扩张（肺动脉段膨隆）。肺门增大（右下肺动脉干径>15mm），清晰，可有“肺门舞蹈”。肺野血管增多、增粗，伸至外带，大于伴行支气管断面。晚期出现肺动脉高压（指左向右分流晚期）。

肺充血

increasedpulmonarybloodflow2024/9/897

肺少血

decreasedpulmonarybloodflow肺动脉血流量减少。常见疾病右心室排血障碍，有或无右向左分流，如PS、Follot等。心包积液致心包填塞腔静脉血回心障碍，右心排血障碍。2024/9/898X线表现肺动脉主干细小（心腰凹陷）。两肺门影小，右下肺动脉干细小。肺野血管纤细稀少，肺野清晰。严重者，可见到支气管动脉形成侧支循环，肺门结构形态失常，肺野中内带见到许多细小、扭曲、紊乱网状血管。

肺少血

decreasedpulmonarybloodflow2024/9/899定义：肺血流量增加或肺循环阻力增加均可引起肺动脉高压。收缩压>30mmHg，平均压>20mmHg。类型：左向右分流肺血流量增加，为高流量肺动脉高压。肺小血管、毛细血管痉挛、狭窄致肺循环阻力增加，为阻塞性肺动脉高压。肺动脉高压

pulmonaryarterialhypertension2024/9/8100X线表现肺动脉段瘤样扩张，搏动强烈。肺门影显著增大，右下肺动脉径>1.5cm，闪烁样搏动。肺门肺动脉大分支扩张与中小血管比例失调，出现“肺门截断”。肺野血管增多扭曲，外带与内带比例失调。肺动脉高压

pulmonaryarterialhypertension2024/9/8101肺动脉高压X线表现2024/9/8102肺静脉高压

pulmonaryvenoushypertension肺静脉压>10mmHg。常见疾病左房阻力增加：二尖瓣狭窄。左室阻力增加：主动脉瓣狭窄，高血压，左心衰。肺静脉阻力增加：肺静脉狭窄或阻塞。2024/9/8103肺瘀血

pulmonarycongestion定义：指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。意义：提示左心系统疾病，左心功能不全，常见于二尖瓣病变、左心衰等。X线表现：上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布。肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊。肺门大，模糊。肺野透亮度下降。2024/9/8104肺瘀血X线表现肺血正常肺瘀血右上图放大像，示肺瘀血上肺静脉扩张2024/9/8105定义：指毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡。类型：间质性肺水肿（interstitialedema）肺泡性肺水肿（alveolaredema）肺水肿

pneumonedema2024/9/8106间质性肺水肿

interstitialedema定义：指毛细血管内液体大量渗入肺间质。X线表现:肺门大模糊，肺野透光度低模糊显著。肺静脉明显扩张，肺野血管多紊乱模糊。压力＞25mmHg左右时出现间隔线K氏线（不同部位小叶间隔增宽）。B线：长2-3cm，宽1mm横线，多位于肋膈角区。C线：网格状影，多位于下肺野。A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶。胸膜下和胸腔少量积液。2024/9/8107A图：间隔线（KerleylineB线）B图：短期内复查B线减少间隔线（图）间隔线

KerleylineB线2024/9/8108肺泡性肺水肿

alveolaredema定义：指毛细血管内液体大量渗入肺泡。X线表现:一侧或两侧广泛分布的模糊片影。双肺门区为中心的蝴蝶状阴影，“蝶翼状”。阴影来去迅速，治疗后可很快吸收。2024/9/8109肺泡性肺水肿2024/9/8110混合性肺动、静脉高压

可由早期静脉高压导致动脉高压，最终二者并存，多见于晚期风湿性二尖瓣病变。2024/9/8111心脏大血管造影异常所见心血管造影异常所见：心脏大血管腔形态、大小异常（狭窄、扩张、增大、缩小）。提前显影、重复显影（左→右分流先天性心脏病）。反向充盈（瓣膜关闭不全返流或左→右分流）心腔大血管连接及位置异常（镜面心、右位主动脉弓、主动脉骑跨）。排空延迟（瓣膜狭窄）。2024/9/8112心血管造影异常所见2024/9/81132024/9/8114异常CT表现（1）（一）心脏1.心壁异常：厚度、密度