呼吸衰竭病人的护理

呼吸衰竭病人的护理▲慢性呼吸衰竭▲急性呼吸窘迫综合征学习目标：熟悉缺氧和二氧化碳潴留的发生机制，呼吸衰竭的临床表现；掌握慢性呼衰、肺性脑病、ARDS的概念，呼衰的诊断标准（血气分析），处理原则，常见护理诊断、护理计划、评价。呼吸衰竭★

指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，从而引起的一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。确诊要点★在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下动脉血气分析PaO2<60mmHg；或伴有PaCO2>50mmHg。并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低导致的低氧分型（一）按动脉血气分析分类：★Ⅰ型呼吸衰竭：缺O2而无CO2潴留，见于换气功能障碍：ARDS；Ⅱ型呼吸衰竭：缺O2伴CO2潴留，见于肺泡通气不足：慢阻肺。（二）按病程分类：急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭病人的护理慢性呼吸衰竭概念：★在原有慢性呼吸系统和神经肌肉系统疾病的基础上，呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭分哪两型？早期可表现为Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg。病因肺组织疾病

COPD、各种肺炎、重症肺结核胸廓病变畸形、手术创伤、外伤、大量气胸、胸腔积液神经肌肉病变脑血管病变、脑炎、脑外伤、重症肌无力其他肺水肿、肺栓塞主要诱因呼吸道感染镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制CO2潴留病人给氧浓度过高。（三）发病机制1．肺泡通气不足可引起缺氧和二氧化碳潴留2．通气与血流比例失调通常仅产生缺O2，而无C02潴留是低氧血症最常见原因3．弥散障碍导致单纯性缺氧4.氧耗量增加临床表现原发病+缺氧+高碳酸血症呼吸困难发绀精神神经症状血液、循环系统症状肾功能损害呼吸困难最早最突出的表现浅快呼吸，常伴点头、提肩呼吸并发二氧化碳麻醉时，呼吸中枢受抑制，转为浅慢呼吸或潮式呼吸。发绀缺氧的典型表现，严重贫血者可不明显见于口唇、指甲等处伴肢端皮肤厥冷：周围循环不良伴上肢青紫而温暖、湿润：肺泡通气不足，二氧化碳潴留使血管扩张精神神经症状缺氧二氧化碳潴留缺氧中枢神经系统是对缺氧最为敏感的器官，因为脑对氧的需求非常高。脑重量仅为体重的2%，而脑血流占心输出量15%，脑耗氧量占总耗氧量23%，临床上脑完全缺氧4-5min后可发生不可逆的损伤。严重缺氧可使脑组织发生细胞肿胀、变性、坏死及脑间质水肿等形态学变化，这与缺氧及酸中毒使脑微血管通透性增高引起脑间质水肿有关。这些损伤常常在缺氧几分钟内发生，不可逆。脑血管扩张、脑细胞及脑间质水肿可使颅内压增高，由此引起头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、昏迷，甚至死亡。二氧化碳潴留轻度：中枢兴奋

多汗、烦躁、白天昏睡、夜间失眠中度：颜面发红、肿胀，球结膜水肿、四肢及皮肤温暖潮湿重度：呼吸中枢受抑制，发生肺性脑病肺性脑病★：指呼吸衰竭的病人随着CO2潴留的加重，引起呼吸中枢受抑制，除了有呼吸困难、发绀等呼吸系统表现外，还有表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等现象。血液循环系统症状慢性缺氧时，红细胞增多，使血液粘稠度增加慢性缺氧和二氧化碳潴留肺动脉高压、肺心病——右心衰竭二氧化碳潴留皮肤潮红、温暖多汗、心率加快、血压升高、搏动性头痛严重缺氧和酸中毒周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏血气分析★

动脉血气分析可作为诊断的重要依据辅助检查治疗在保持呼吸道通畅的条件（先决条件）下，迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡紊乱，防止多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。治疗要点护理诊断低效性呼吸型态与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸有关。清理呼吸道无效与呼吸道感染致分泌物增多，无效咳嗽或咳痰无力有关。气体交换受损与慢性支气管-肺疾病继发感染时气道不畅、有效肺组织减少有关。语言沟通障碍与脑组织缺氧和二氧化碳潴留致语言表达障碍、意识障碍有关。功能障碍性撤离呼吸机反应与缺乏有关撤离呼吸机的知识和对撤离呼吸机的信心不足有关营养失调：低于机体需要量与长期患病、呼吸困难、食欲不振、代谢需要量增加和摄入量减少有关睡眠型态紊乱与缺氧及二氧化碳潴留有关。绝望与疾病已届晚期、病情恶化、依赖呼吸机支持生命有关护理措施一、一般护理1、卧床休息，取端坐位或半坐位，指导患者尽量节省体力消耗；2、饮食：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种维生素、微量元素的流质饮食；必要时鼻饲或静脉营养；对症护理保持呼吸道通畅合理给氧机械通气

1、保持呼吸道通畅对建立人工气道者，加强气道湿化，可采用间断或连续气管内滴注生理盐水（间断滴注：每隔20~30min滴注3~5mL；连续滴注：安装好滴注装置后用头皮针直接穿刺进入气管插管的导管内，滴速为4~6滴/分；）

2、合理给氧★目的：提高PaO2和SaO2，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体耐受力。（1）

Ⅰ型呼吸衰竭者：应持续高浓度（35%~50%）吸氧；（2）Ⅱ型呼吸衰竭者：应持续低浓度（25%~29%）、低流量（1~2L/min）吸氧。注意观察疗效；湿化吸入氧气；防止交互感染吸氧浓度%=〔21+4×氧流量（L/min）〕%

3、机械通气（1）备好清洁、完好的设备，使用前要向患者解释目的；（2）接口的严密性；（3）使用时密切监测病情变化以及时发现并处理可能的并发症；（4）调整呼吸机的工作参数及氧浓度；（5）保证呼吸机的正常工作；（6）检测通气量，合适的标志：吸气时能看到胸廓起伏，自发呼吸与呼吸机合拍，听诊肺呼吸音清楚，病人生命体征恢复正常并稳定，神志清晰，表情安适。（7）准备停用呼吸机时，首先应告知病人已具备自主呼吸的能力，不合理的延长呼吸机的疗程对康复不利；同时消除其恐惧心理；（8）彻底清洁、消毒撤离的呼吸机，并重新安装，调试备用。用药的护理用哪些药注意事项

课堂小结▲慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病变基础上合并PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg。▲临床主要表现为缺氧、CO2潴留。▲若同时有精神神经症状，即肺性脑病，常由CO2潴留所致。▲I型呼吸衰竭治疗护理关键是短时间内高浓度、高流量吸氧；II型呼吸衰竭治疗护理关键是持续低流量吸氧，增加通气量。二、急性呼吸窘迫综合征ARDS：★指原心肺功能正常，由于由于肺外或肺的严重疾病而引起肺毛细血管炎症性损伤和（或）通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）。ARDS是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高发病机制引起肺毛细血管损伤，通透性增加和微血栓形成；引起肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，导致肺水肿，肺泡内透明膜形成和微肺不张。病理改变：肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成临床表现原发病严重低氧血症急性进行性呼吸窘迫

R>28次/分，伴明显发绀且不能用通常的吸氧疗法改善。检查动脉血气分析：低氧血症：PaO2<60mmHg

氧合功能异常PaO2/FiO2<200mmHg（必备）。吸入氧浓度护理诊断气体交换受损：与肺毛细血管损伤、肺水肿、肺泡内透明膜形成导致换气功能障碍有关1．氧疗。高浓度(>50%)高流量（>6L/min）氧疗无效时,应辅以机械通气。2．消除肺水肿（1）控制液体入量。（2）使用利尿剂。3．肾上腺糖皮质激素。一般主张早期、大剂量、短程治疗。4．补充营养。

（二）护理与慢性呼吸衰竭护理相似（一）治疗课堂小结▲ARDS指病人心肺功能正常情况下，由于严重疾病导致的急性、难以纠正的呼吸衰竭。▲表现为呼吸窘迫。▲治疗以氧疗、机械通气、消除肺水肿为主。比较项目ARDS慢性呼吸衰竭起病情况急缓慢原有呼吸、循环疾病无有病理生理改变肺含水量增多肺通气、换气功能障碍血气分析顽固性低氧血症缺氧和CO2潴留并存吸氧高浓度若CO2潴留，持续低流量吸氧病例导入病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。结合上述病例请思考：1.为什么诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病？它们之间有关系吗2.主要护理措施有哪些病例分析1．诊断分析该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、肺性脑病。2、护理分析咳嗽、咳痰伴气喘——保持气道通畅、半卧位或端坐位、吸氧。咳嗽、咳黄色、发热——应用抗生素、雾化、饮水、湿化空气、叩背、协助排痰。发绀、球结膜水肿——氧疗护理、呼吸兴奋剂应用护理、必要时机械通气护理。意识障碍——密切观察神志等病情变化情况。病例分析末尾有0时，末尾去0，除以3，商与被除数相加。例：90mmHg,相当于9÷3＝3，3＋9＝12kPa。

100mmHg,相当于10÷3＝3.3，3.3＋10＝13.3kPa.

末尾无0时，末尾数前加小数点，除以3，商与被除数相加。

例：105mmHg,相当于10.5÷3=3.5,3.5+10.5=14kPa.

88mmHg,相当于8.8÷3=2.9,2.9+8.8=11.7kPa.

国际规定80mmHg～160mmHg以内可以四舍五入，80mmHg以下必须精确计算。现介绍一种mmkg与kPa换算的“逢三缺一”法：

80mmHg=10.66kPa≈11kPa

90mmHg=11.99kPa≈12kPa

100mmHg=13.33kPa≈13kPa

——缺14

110mmHg=14.66kPa≈15kPa

120mmHg=15.99kPa≈16kPa

130mmHg=17.33kPa≈17kPa

——缺18

140mmHg=18.66kPa≈19kPa

150mmHg=19.99kPa≈20kPa

160mmHg=21.33kPa≈21kPa

——缺22

记住80mmHg=11kPa，按“逢三缺一”就可依次类推

案例孙先生，78岁。因COPD伴II型呼吸衰竭入院，病人夜间烦躁不安，白天嗜睡，其子女陪护十分