医学课件麻醉与内分泌2

麻醉与内分泌系统anaesthesiaandendocrinesystem【目的要求】掌握内分泌系统的生理功能。掌握麻醉、手术对内分泌功能的影响。了解激素的分类及其作用机制。第一节概述1、内分泌系统的组成及作用内分泌腺内分泌细胞作用：与神经系统密切联系，相互配合，共同调节机体的功能活动，维持内环境相对稳定。组成2、激素（hormone)激素：由内分泌腺或散在的内分泌细胞所分泌的具有高效能的生物活性物质，是细胞与细胞之间信息传递的化学媒介。激素的作用方式：作用机制：含氮类激素的作用机制——第二信使学说类固醇激素作用机制——基因表达学说第二节内分泌的功能

一、下丘脑-垂体系统（一）下丘脑调节性多肽1、下丘脑调节性多肽（hypothalamicregulationpeptide,HRP）概念：下丘脑促垂体区肽能神经元分泌的肽类激素，其主要作用是调节腺垂体的活动。2、HRP的主要作用（二）垂体激素1、生长素（GH）：促进生长和促进代谢2、催乳素（PRL）3、促甲状腺素（TSH）4、促肾上腺皮质激素（ACTH）5、促性腺激素（GTH）：促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）6、促黑激素（MSH）7、抗利尿激素（ADH）8、催产素（OXT）（三）垂体功能异常与麻醉1、垂体功能亢进：主要原因是垂体腺瘤。(1)催乳素瘤：PRH分泌↑。雄激素合成↓和精子发生↓。黄体酮合成↓，表现为闭经、泌乳。肿瘤增大可出现肿瘤压迫和垂体功能减低症状。(2)生长激素瘤(3)促肾上腺皮质激素瘤：ACTH分泌过多，引起皮质醇增多症又称柯兴氏综合征(Cushing’ssyndrome)。Cushing’ssyndrome（4）无功能腺瘤：无分泌功能，其表现主要取决于肿瘤的大小及其压迫正常组织情况。2、垂体功能减退(1)垂体前叶功能减退：由于肿瘤、炎症、供血障碍，以及垂体手术、放疗后，垂体前叶分泌功能减退，出现甲状腺、肾上腺皮质功能、性腺功能减退等症状。(2)垂体后叶功能减退：主要为尿崩症，由于肿瘤、炎症、结核、颅脑外伤和垂体手术后，出现ADH分泌减少。3、垂体疾病与麻醉根据病情、手术方式等具体情况而麻醉。（1）催乳素瘤全身影响较小，若肿瘤压迫引起垂体分泌功能障碍，应针对病情给予补充激素治疗和对症治疗。（2）肢端肥大症病人麻醉中可能会遇到上呼吸道梗阻、气管插管困难、心律失常等问题，应给予重视，并准备好各型号的导管、口咽或鼻咽通气道、清醒插管器械等。（3）库兴氏病病人麻醉时易发生呼吸困难，麻醉期间循环波动较明显，此外，还应注意其高血压、高血糖、水电解质紊乱等病理改变。（4）无功能腺瘤病人麻醉诱导时若出现垂体功能减低，应及时补充激素。（5）垂体功能减退病人对麻醉药非常敏感，机体代偿功能差。因此，术前认真检查，充分准备，根据病情进行激素替代疗法，纠正水、电解质、代谢紊乱。选择适当的麻醉方法，麻醉药用量应适当减少，术中加强监测，防止缺氧和CO2蓄积。因易发生心功能不全或肺水肿，术中应注意控制输液速度和输液量。二、甲状腺（一）甲状腺激素生理作用1、能量代谢T3、T4具有显著的产热效应，组织耗氧量和产热量↑,基础代谢率（BMR)↑。2、物质代谢（1）蛋白质代谢生理浓度：合成↑，利于生长发育。过量：分解↑，出现肌肉消瘦，肌无力。不足：合成↓，出现粘液性水肿。

（2）糖代谢血糖↑血糖变化不大小肠对GS吸收↑糖原分解↑合成↓激素的升糖作用↑外周组织利用糖↑→血糖↓胆固醇↓（3）脂肪代谢脂肪和胆固醇的分解↑↑脂肪和胆固醇的合成↑促进各组织的生长发育与分化，尤其对脑和骨的生长、发育影响最明显，出生后3个月内作用最为明显。

婴幼儿缺乏：呆小症(克汀病）儿童生长期：甲状腺激素与生长素有协同作用。3、对生长发育的作用4、对器官系统的影响（1）心血管系统心率↑，收缩力↑，心输出量↑甲亢：心动过速，心肌肥大，甚至心衰（2）对神经系统：提高CNS兴奋性甲亢：烦躁不安,多言多动,喜怒无常,失眠多梦。甲减：言行迟钝,记忆减退,表情淡漠,少动思睡。（3）对消化系统：增强消化道的运动和消化腺的分泌。甲亢病人：表现为怕热、多汗、易激动、消瘦、无力和震颤，基础代谢率增高，呈负氮平衡，以及脉压增大、心律失常，严重者出现心衰。甲减病人：表现为畏寒、无力、疲倦、便秘、舌大、面部浮肿、心输出量减少、心动过缓、心电图上显示QRS幅度降低，以及心包积液、胸腔或腹腔积液、贫血、胃排空延迟以及麻痹性肠梗阻等（二）甲状腺功能异常与麻醉1、甲状腺功能亢进麻醉处理的关键：术前甲亢治疗及术前准备，以及防治并发症。麻醉诱导及恢复期：甲亢病人因气管受压移位、声带麻痹等可能出现呼吸道梗阻、气管插管困难、气管塌陷等。术中应避免增加交感神经兴奋的因素，注意维持适宜的麻醉深度。2、甲状腺功能低下此类病人应尽量择期手术，对急诊手术的病人应重视。因为对麻醉药物非常敏感，对麻醉及手术的耐受性较差，麻醉恢复期可能延长，甚至出现循环不稳定。应减少术前药用量，及时补充血容量、纠正贫血及低血糖、补充皮质激素、保暖等支持疗法，避免不必要的用药，加强术中监测，以及麻醉恢复期的管理。三、肾上腺盐皮质激素糖皮质激素性激素（一）糖皮质激素生理作用1、对物质代谢的作用（1）促进糖异生，增加糖元贮存。减少组织对葡萄糖的摄取和利用，血糖↑。（2）促进蛋白质的分解，减少蛋白质合成。（3）促进脂肪分解，使血中游离脂肪酸↑。并使体内脂肪重新分布→向心性肥胖2、对水盐代谢的影响：有轻度的贮钠排钾作用。具有增加肾血浆流量，GFR↑，有利于水的排出。3、糖皮质激素增加血管对儿茶酚胺的敏感性，增加心脏输出量。可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多等。4、在应激反应中的作用。应激反应（stressreaction）

：机体在遭受意外刺激，如剧烈的环境温度变化、缺氧、创伤，手术以及精神紧张等，血中的ACTH浓度立即增多，糖皮质激素也随之增多的现象。（二）盐皮质激素生理作用(醛固酮)保Na+排K+，维持正常的血钾浓度和血容量。（三）肾上腺髓质激素生理作用（E和NE）调节代谢,调节器官的活动,参与应急反应。应急反应（emergencyreaction）:当机体遭遇紧急情况，如剧痛、失血、窒息、恐惧等，将引起交感神经的广泛兴奋，表现出一系列交感-肾上腺髓质系统功能亢进的现象

“应急”与“应激”有何区别？相同：刺激因素相同，同时发生。不同:“应急”是通过“交感-肾上腺髓质系统”起作用,主要提高机体的应变能力。“应激”是通过“下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统”起作用。主要增强机体的耐受能力。

二者相辅相成，共同维持机体的适应能力。（四）肾上腺功能异常与麻醉1、糖皮质激素分泌过多垂体病变及肾上腺皮质肿瘤或增生等原因使肾上腺皮质激素分泌增多，可引起一系列的代谢紊乱和相应的临床症状，称为皮质醇增多症。皮质醇增多症的病人对手术麻醉的耐受性差，术前准备十分重要，应控制血压、纠正电解质及代谢紊乱，适当补充皮质激素。2、盐皮质激素分泌过多由于肾上腺皮质腺瘤或增生导致盐皮质激素分泌过多，产生醛固酮增多症。术前准备充分，纠正电解质紊乱，恢复血钾水平，控制高血压。此类病人麻醉用药剂量偏小，特别是老年病人。术中应密切监测，特别是对有心律失常或心肌病变的病人，注意心电图变化。加强呼吸管理，防止过度通气。3、肾上腺皮质功能低下由于特发性自身免疫性萎缩、肾上腺结核、手术切除后、放疗、肿瘤转移、感染或垂体肿瘤所导致ACTH缺乏、产后大出血引起的席汉（Sheehan）综合征、外源性补充激素等原因，病人出现肾上腺皮质功能低下。此类病人对手术及麻醉耐受性差，心肌极易受抑制。遇有应激时，机体不能作出适当的反应，病人可出现急性肾上腺皮质功能衰竭，甚至导致死亡。麻醉前应纠正水、电解质紊乱、补充皮质激素；麻醉药剂量应适当减小，麻醉期间应加强监测；术中、术后应酌情补充激素。四、胰岛A细胞：20%胰高血糖素B细胞：75%胰岛素D细胞：5%生长抑素PP细胞：很少胰多肽D1细胞：

血管活性肠肽（一）胰岛素作用1、对糖代谢的调节降低血糖，胰岛素分泌不足或受体功能障碍→糖尿病①加速组织（特别是肝、肌肉和脂肪组织）摄取、贮存和利用葡萄糖，促进葡萄糖的利用。②促进葡萄糖转化为脂肪。③加速肝糖元的合成，抑制糖元的分解。④抑制糖的异生2、脂代谢①促进脂肪的合成②抑制脂肪的分解（糖尿病酮症酸中毒）3、蛋白质代谢：抑制蛋白质分解，促进氨基酸的摄取及蛋白质的合成①促进氨基酸进入细胞②促进DNA，RNA的合成③加速核糖体的翻译过程，促进蛋白质的合成，抑制蛋白质分解④抑制肝糖的异生1、糖尿病

由于各种原因造成胰岛素相对或绝对不足，使体内糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，出现血糖增高及/或糖尿等为特征的慢性全身性疾病。术前应详细了解病史，充分准备，特别是有并发症的病人，应控制糖尿病症状，改善病人全身状况，提高病人对麻醉和手术的耐受性。（二）胰岛功能异常与麻醉应激时血糖增高，应选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药，术中术后监测血糖，防止酮症酸中毒及非酮症高渗昏迷。对合并肾功能障碍、心脏疾患的病人，应加强监测，如直接动脉置管测压、反复测定血糖、尿糖、尿酮体。2、胰岛素瘤

胰岛素分泌过多，出现低血糖症，临床上表现为心动过速、出汗、心悸和颤抖。此外，可有神经系统症状，包括头痛头晕、反应迟钝、癫痫发作甚至昏迷。一些病人还有精神异常。

术前正确诊断及防止低血糖发作十分重要。此类病人的麻醉处理应力求平稳，尽量避免外源性葡萄糖引起的血糖波动，术中监测血糖，必要时输注葡萄糖液或胰岛素控制血糖，注意鉴别低血糖昏迷。

五、雌激素、孕激素和雄激素（一）雌激素的作用1、对生殖器官的作用（1）子宫：促进子官的发育，使子宫内膜呈增生期变化，促进子宫平滑肌增生，提高子宫兴奋性，子宫颈分泌增多。（2）卵巢：促进卵泡发育、成熟和排卵（3）阴道：上皮增生，糖元含量↑，表皮细胞角化（4）输卵管：上皮增生，运动↑。2、对副性征的影响，乳腺导管和结缔组织增生，脂肪和毛发分布呈女性征，音调↑，骨盆宽大等。3、对代谢的影响（1）促进肾小管重吸收Na+，增加其对ADH的敏感性，使细胞外液↑，体重↑。（2）加速骨的生长，促进Ca2+盐沉积，促进骨骺的愈合。（3）降低血浆胆固醇含量，增加蛋白质合成。（二）孕激素有作用1、子宫：使子宫内膜呈分泌期有改变，促进子宫基质细胞转化为脱膜细胞，抑制子宫的收缩，子宫颈粘液减少、变稠。2、乳腺，促进乳腺腺泡的增生。3、产热作用。（三）雄激素作用1、维持生精作用2、刺激生殖器官的生长发育，促进男性副性征出现并维持其正常状态3、维持正常的性欲4、促进蛋白质合成，特别是肌肉和生殖器官的蛋白质合成，同时还能促进骨骼生长与钙磷沉积和红细胞生成等。第三节

麻醉、手术对内分泌的影响

一、对下丘脑、垂体功能的影响CRH→ACTH→肾上腺皮质激素1、吗啡、巴比妥类、哌替啶-长时间使用酚噻嗪类药物-短时间使用酚噻嗪类药物+2、吸入麻醉药乙醚→ADH、GH、ACTH明显↑。氟烷、甲氧氟烷→ADH、GH↑，TSH无变化。恩氟烷→ADH、GH无增加。3、静脉麻醉药硫喷妥钠→ADH增加，GH、ACTH无变化。氯胺酮和羟丁酸钠→ACTH增加，TSH无变化。氟哌利多、哌替啶、喷他佐辛→GH增加。4、椎管内麻醉对下丘脑-垂体影响较小，ACTH，GH，TSH无变化。5、手术→ADH增加→尿少，肾功能不全。创伤越大→ADH增加越多。低氧初期→ACTH↑长期低氧→ACTH↓创伤、缺氧、出血、疼痛、感染、恐惧等→中枢释放β-EP增高。二、对甲状腺功能的影响1、麻醉药物：对甲状腺功能影响不大。2、麻醉方式：低温时，降温初期亢进；随着温度降低而被抑制。3、手术本身可引起机体的应激，T3和T4均会增加。三、对肾上腺皮质功能的影响1、术前紧张、焦虑→应激→皮质醇增加。2、术前镇静药及镇痛药→皮质醇降低。3、吸入麻醉乙醚→皮质醇增加。安氟醚、异氟醚→皮质醇降低。4、静脉麻醉氯胺酮和羟丁酸钠→皮质醇增加。依托咪酯→皮质醇降低5、椎管内麻醉对肾上腺皮质功能的影响较小。6、手术创伤→应激→皮质醇、醛固酮及ADH均可增加，可持续至术后数日。皮质醇增加的程度和持续时间取决于手术创伤的大小。7、术中低血容量、低血压→醛固酮增加。8、术中低温、重度低氧血症→皮质醇降低。四、对交感-肾上腺髓质功能的影响1、术前紧张、焦虑→应急反应。2、术前用药：哌替啶、阿托品、喷他佐辛→儿茶酚胺增加。氟哌利多、酚噻嗪类→阻断ａ受体。冬眠合剂→儿茶酚胺减少。吗啡→E增加，NE减少。3、吸