医学课件肾功能衰竭

BUN,Scr,etc肾功能衰竭RenalFailureContents概述1肾功能障碍的发病环节2急性肾功能衰竭(ARF)3慢性肾功能衰竭(CRF)4尿毒症(Uremia)5一、概述内分泌功能泌尿功能肾的生理功能：排泄：废物、毒物、药物、过多的水盐调节：水、电解质和酸碱平衡，血压分泌：肾素,促红素,PGs,VitD3等灭活：胃泌素,PTH等肾功能衰竭

（renalfailure）concept急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。尿毒症Uremia肾功能衰竭的基本发病环节肾小球的滤过功能障碍肾血流量↓肾小球滤过面积肾功能衰竭的基本发病环节肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱肾功能衰竭的基本发病环节肾脏内分泌功能障碍

RAAS活性增强：肾性高血压，钠水潴留促红细胞生成素(EPO)↓：肾性贫血1,25-(OH)2-D3↓：血钙↓→肾性骨营养不良激肽和前列腺素↓：促进肾性高血压灭活甲状旁腺激素(PTH)↓：肾性骨营养不良灭活胃泌素↓：消化性溃疡二、急性肾功能衰竭ARF非少尿少尿或无尿高钾血症水中毒氮质血症代谢性酸中毒AcuteRenalFailure是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致机体内环境严重紊乱的临床综合征。(一)急性肾功能衰竭的病因和分类◆肾前性

病因：肾血流量下降(有效循环血量↓、肾小动脉收缩)特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤尿量减少，尿比重>1.020，尿钠<20mmol/L，尿/血肌酐>40◆肾性

病因：肾实质性疾病（肾小球、肾间质和肾血管疾病、急性肾小管坏死）特点：等渗尿，比重1.010

尿钠＞40mmol/L，尿/血肌酐<20

尿检出现细胞和管型◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿、肾后性氮质血症（二）急性肾功能衰竭的发病机制ARF发病机制的中心环节是GFR的降低1.肾血管及血流动力学的改变肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋（原发）→儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活（维持）

前列腺素↓内皮素↑肾灌注压降低（二）急性肾功能衰竭的发病机制肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血

缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集（二）急性肾功能衰竭的发病机制2.肾小管损伤（2）急性肾中毒:如重金属(铅、汞、砷等）、药物氨基甙类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）（3）血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害：输血反应、疟疾→溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等→横纹肌溶解

（1）急性肾缺血

（二）急性肾功能衰竭的发病机制细胞损伤的发生机制：ATP合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润肾小管细胞损伤包括：坏死性损伤（necroticlesion）凋亡性损伤（apoptoticlesion）（二）急性肾功能衰竭的发病机制肾小管损伤的后果：

上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓（1）肾小管阻塞（2）肾小管原尿返漏

持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管,肾小管阻塞（二）急性肾功能衰竭的发病机制3.肾小球超滤系数降低系膜细胞收缩肾缺血肾小球病变肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓致密斑钠负荷↑肾素→AT

肾血管收缩GFR↓↓滤过膜面积↓（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期多尿期恢复期少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变氮质血症水中毒电解质紊乱代谢性酸中毒内分泌异常持续8～16天，持续时间与预后相关（危重阶段）两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>500<350尿钠mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规正常各种管型和细胞治疗与反应

应迅速补充血容量需严格控制补液量使肾血流恢复，GFR

量出而入补液后尿量迅速增多尿量持续减少病情明显好转甚至使病情恶化（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期－－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期－－水中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常水肿低钠血症细胞水肿（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期－－高血钾症(急性肾衰最危险的并发症)

少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多少尿期－－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常肾排酸功能降低体内固定酸生成增多（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期多尿期恢复期尿量400～6000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠多尿的机制（1）GFR回升（2）新生肾小管浓缩功能低下（3）少尿期蓄积的大量尿素排出，渗透性利尿（4）肾小管阻塞解除（三）急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间

机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。非少尿型急性肾功能衰竭

系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml～2000ml。

特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。(一)

治疗原发病(二)

纠正内环境紊乱

纠正水和电解质紊乱

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法（四）防治的病理生理基础（三）抗感染和营养支持三、慢性肾功能衰竭

ChronicRenalFailure,CRF是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。（一）CRF的病因1.原发性肾脏疾病

慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、结石、肿瘤2.继发于全身性疾病的肾损害糖尿病肾病高血压性肾损害狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎（二）CRF的的发展进程肾功尿毒症能衰竭肾功能衰竭的临肾功能不全床表现肾功能储备降低

255075100

内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）

分期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现

代偿期＞30＜178无，但肾脏储备功能减低失代偿期肾功能不全期25～30186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期20～25451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜20＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍（二）CRF的的发展进程（三）CRF发病机制1.健存肾单位学说：进行性减少

肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大肾单位进行性减少肾功能代偿期早期健存肾单位血流动力学变化晚期肾小球硬化肾功能失代偿（三）CRF发病机制内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成2.肾小球过度滤过学说（三）CRF发病机制GFR↓血中某物质(P)↑(矫正)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)3.矫枉失衡学说（三）CRF发病机制4.肾小管高代谢学说

肾单位破坏

肾小管系统重吸收及分泌

耗氧量，氧自由基生成肾小管-间质损害加重（四）CRF的功能代谢变化1.泌尿功能障碍尿量（1）夜尿（2）多尿：>2000ml/d

（3）少尿:晚期，<400ml/d

机制：残存肾单位太少机制：①残存肾单位代偿性血流↑，GFR；②原尿中溶质↑→渗透性利尿；③髓袢受损→髓质高渗环境不能形成→尿液浓缩功能减低。④肾远曲小管和集合管上皮细胞受损→对ADH反应性↓→重吸收水↓（四）CRF的功能代谢变化尿渗透压

（2）等渗尿：固定在1.008～1.012，尿渗透压接近血浆晶体渗透压晚期：浓缩、稀释功能障碍

（1）低渗尿：只能达到1.020(正常为1.001～1.035)

早期：浓缩功能障碍蛋白尿、血尿、脓尿及管型尿成分的变化：

（四）CRF的功能代谢变化血中非蛋白氮含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。2.氮质血症（四）CRF的功能代谢变化3.代谢性酸中毒

早期:②晚期，GFR↓↓↓→酸性代谢产物不能排出→AG增高型正常血氯代谢性酸中毒

肾小管泌H+、NH3障碍→NaHCO3重吸收↓→代酸（AG正常）Na+水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒（四）CRF的功能代谢变化4.水、电解质代谢紊乱

(1)水→水调节能力↓健存肾单位↓浓缩、稀释障碍

摄水↑→水肿、水中毒、心衰摄水↓、呕吐、腹泻→脱水（四）CRF的功能代谢变化(2)Na+

肾保钠功能↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾”肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠血症某些伴高血压的CRI病人+高盐→高钠→充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入（四）CRF的功能代谢变化晚期:少尿严重酸中毒并发感染钾摄入过多钾摄入过少呕吐、腹泻高钾血症低钾血症

(3)K+

早期:

血钾可正常（只要尿量不减少）（四）CRF的功能代谢变化(4)钙、磷代谢障碍

高血磷肾功能不全期GFR

排磷

血磷↑

血钙

继发性甲状旁腺功能亢进

PTH

抑制磷的重吸收

尿磷排出↑

血磷维持正常

肾功能衰竭期GFR

尿磷排出

血磷

；PTH有溶骨作用

大量骨磷释放入血

血磷。（四）CRF的功能代谢变化低血钙正常时血Ca×P＝40，为常数，高血磷→低血钙；血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，妨碍钙的吸收；

1,25-(OH)2D3↓→肠吸收钙↓；体内毒素损害肠粘膜，影响钙吸收。（四）CRF的功能代谢变化5.肾性高血压

发生率高肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2E2减少（-）（-）（四）CRF的功能代谢变化（2）出血倾向

出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。

血小板功能异常的表现是：①血小板的粘附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能减退；③血小板第三因子释放受抑。

6.肾性贫血和出血倾向（1）肾性贫血

发生机制：①促红细胞生成素减少；②血液中毒性物质的潴留抑制RBC合成；③铁和叶酸不足；④红细胞破坏增加；⑤出血（四）CRF的功能代谢变化

7.肾性骨营养不良

CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括儿童的肾性佝偻病，成人骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化、转移性钙化等。GFR↓1,25-(OH)2VD3↓酸中毒毒性物质↑肠钙吸收↓骨盐沉着障碍骨盐溶解血P↑血Ca↓降钙素↑PTH↑↑肾性骨病骨Ca↓CRF排P↓（四）CRF的功能代谢变化（五）CRF的防治原则积极治疗原发病和去除加重肾损伤饮食控制与营养疗法防治并发症透析疗法概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌尿功能严重障碍

终末代谢产物和内源性毒物严重潴留

水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状四、尿毒症(uremia)毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素：

（一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物（三）中分子量毒素（四）尿素和尿酸（五）胺类和酚类（六）其他：瘦素、β2-微球蛋白等

（一）尿毒症毒素PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：①可引起肾性骨营养不良；②可引起皮肤瘙痒；③可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；④血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；⑤软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；⑥PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；⑦PTH还可引起高脂血症与贫血等。1.甲状旁腺激素（PTH）（一）尿毒症毒素2.2.胍类化合物

甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。

高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。

中分子量毒素是指分子量在0.5～5kD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。3.中分子量毒素尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。4.尿素和尿酸尿素是体内最主要的含氮代谢产物。（二）尿毒症时的功能代谢变化及其发病机制

尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统