医学课件糖尿病的诊治

糖尿病的诊治

2021.07.11——定义、诊断、临床表现、鉴别诊断、治疗、并发症、最新治疗进展糖尿病的定义糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍,导致糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱的一组异质性疾病,是以慢性高血糖为主要特征的临床综合征。

绝大多数T1DM是自身免疫性疾病,遗传因素和环境因素共同参与。90％新诊断的TID患者血清中存在胰岛细胞抗体,主要有胰岛细胞抗体(ICA),胰岛素自身抗(IAA),谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)等。1.遗传因素与环境因素。2.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（胰岛素抵抗/胰岛素分泌少）。

3.胰岛

α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)分泌缺陷。1

型糖尿（T1DM）2型糖尿（T2DM）糖尿病的诊断标准1我国采用

WHO

糖尿病专家委员会提出的诊断标准2注意：无糖尿病症状者,需改日重复检查，空腹血糖不能诊断糖耐量受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)诊断标准（满足以下至少1个条件）静脉血浆葡萄糖/（mmol/L）糖尿病症状加上随机血糖检测≥11.1或加上空腹血糖≥7.0或加上OGTT

2

小时血糖≥11.1或加上HbA1c≥6.5%（2020中国2型糖尿病指南新标准）糖代谢状态分类（静脉血/葡萄糖/mmol/L）糖代谢分类空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖正常血糖＜6.17.8空腹血糖受损6.1-7.0＜7.8糖耐量减低＜7.07.8-11.1糖尿病≥7.0≥11.1注意：感染、创伤、应激等条件血糖或升高，此时血糖值不能作为糖尿病诊断依据，应激消除后复查糖尿病分型1.1型糖尿病

2.

2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病

（1）胰岛β细胞功能的基因缺陷。

（2）胰岛素作用的基因缺陷。

（3）胰腺外分泌疾病。

（4）内分泌疾病:肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等。

（5）药物或化学品所致糖尿病。

（6）感染:先天性风疹、巨细胞病毒感染等。

（7）不常见的免疫介导糖尿病:僵人(stiffman)综合征、抗胰岛素受体抗体(B

型胰岛素抵抗),胰岛素自身免疫综合征等。

（8）其他与糖尿病相关的遗传性综合征。

4.妊娠糖尿病指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者,后者称为糖尿病合并妊娠。临床表现（一）主要是代谢紊乱：1.典型表现：多饮、多尿、多食、体重减轻（三多一少）2.乏力、视力模糊、皮肤瘙痒等3.餐前反应性低血糖（病情较轻的2型糖尿病早期可出现）临床表现（二）1（1）大血管病变（动脉粥样硬化性心血管疾病）：冠状动脉、肾动脉、脑动脉等。2慢性并发症：以并发症的形式：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷等（2）微血管病变：糖尿病肾病

糖尿病视网膜病变

糖尿病心肌病等

（3）神经系统并发症：中枢神经系统病变：缺血性脑卒中

周围神经系统病变：手套征

自主神经病变：胃肠、泌尿生殖系统、心血管等。（4）糖尿病足（5）眼部并发症：白内障等以感染的形式出现：皮肤疖、痈、结核、泌尿系感染等治疗一（基础治疗）糖尿病治疗五驾马车：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、病情监测和药物治疗。病情监测：包括血糖监测、并发症监测等。2020年中国2型糖尿病指南提出：生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。所以一般治疗应引起足够重视。治疗二（口服药物）药物种类降糖机制适应症常见不良反应代表药物磺脲类促胰岛素分泌新诊断T2DM低血糖反应格列齐特等格列奈类促胰岛素分泌餐后糖高患者低糖，体重增瑞格列奈等双胍类改善外周对胰岛素敏感性T2DM一线药消化道反应二甲双胍噻唑烷二酮类增加外周对胰岛素敏感性2型、肥胖者体重增和水肿罗格列酮α糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物吸收餐后血糖高者胃肠道反应阿卡波糖钠-葡萄糖公转蛋白2抑制剂（SGLT-2）抑制肾近曲小管对葡萄糖重吸收，尿糖排放增加T2DM尿路及生殖器真菌感染，不良反应较低达格列净等治疗三（胰岛素治疗）适应症不良反应（1）TIDM、妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。

（2）糖尿病有急性代谢并发症及严重慢性并发症者。

（3）手术、妊娠和分娩。

（4）糖尿病合并严重感染,消耗性疾病,心、脑、肝,肾疾病者。

（5）T2DM

伴有明显高血糖;或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者。

（6）β细胞功能明显减退者。

（7）

2

型糖尿病饮食、运动、口服药效果不好时。

（8）全胰切除后继发性糖尿病。低血糖、过敏反应、皮疹等。使用原则：1.在综合治疗基础上使用；2.方案模拟生理分泌；3.小剂量开始调整到最佳剂量。并发症的治疗：1.糖尿病酮症酸中毒诱发因素感染、胰岛素治疗中断、不适当少降糖药、饮食不当、其他急症应激等临床表现1.早期“三多一少”糖尿病症状加重2.酸中毒代偿后：恶心,呕吐、腹痛,烦躁、嗜睡、呼吸深快,呼气中有烂苹果味(酮体)等3.脱水征：血压降、四肢冷和意识障碍、昏迷等4.实验室检查：尿糖强阳性，尿酮体阳性。血糖16.7-33.3mmo/L,血碳酸氢根<15mmo/L和/或PH＜7.3。治疗方案1.补液最重要：量：前24h4000-6000ml，严重者6000-8000ml

速：前1-2h

0.9%氯化钠

1

000～2

000ml,前4h输入所计算失水量

1/3

的液体。

度：先补生理盐水,血糖降至

13.9mmgl/L以下时开始补充

5％葡萄糖盐液或萄糖液(每

2～4g

葡萄糖加短效胰岛素

1U)。2.小剂量胰岛素的使用：量：小剂量胰岛素

0.1U/(kg・h),静脉滴注。速：血糖下降

每小时3.9～6.1mmol/L

为宜。3.注意纠正电解质紊乱，去除诱发因素。动态复查各指标。

并发症的治疗：2.高渗高血糖综合征特点：严重高血糖、血浆渗透压高、脱水、甚至意识障碍，酮症酸中毒不明显。诱因感染、脱水、手术应激、外伤、脑血管以外等临床表现早期多饮多食显著，后期较DKA失水、意识障碍更突出，昏迷辅助检查：1.血糖：33.3-66.8mmo/L。

2.电解质：血钠155mmo/L以上。3.渗透压：有效血浆渗透压≥320mOsm/L。4.血酮可正常或略高,尿酮体阴性或弱阳性，PH>7.3。治疗1.最重要也是补液1）补液量：24h：6000-10000ml2）生理盐水补1000-2000ml后，如血浆渗透压仍高于350mOsm/L，可考虑输注低渗液，渗透压降至320mOsm/L，再使用等渗液。血糖降至

16.7mmgl/L以下时开始补